Imágenes de la Sala. Morfea.

Morfea

La morfea, también conocida como esclerodermia localizada se caracteriza por excesivo depósito de colágeno que conduce al engrosamiento de la dermis, tejido celular subcutáneo, o ambos. De acuerdo al compromiso tisular, y a la profundidad, la morfea se clasifica en: placas, generalizada, lineal, y profunda.

Placa de Morfea en Estadio Crónico, con eje Horizontal de la Lesión. Hiperpigmentación, y Pequeña zona de Esclerosis en el Centro.

Hay Pérdida de Fóliculos Pilosos y de Glándulas Sudoríparas.

La Localización Asimétrica es Típica

A diferencia de la esclerodermia, la morfea no tiene elementos como esclerodactilia ni fenómeno de Raynaud, alteraciones ungueales, telangiectasias, o compromiso de órganos internos, sin embargo, la morfea puede presentar algunas manifestaciones extracutáneas como fiebre, linfadenopatías, artralgias, artritis, neuropatías periféricas, túnel carpiano, y compromiso del sistema nervioso central (convulsiones, típicamente crisis parciales complejas, cefales, parálisis de nervios craneales, neuralgia del trigémino, hemiparesias, debilidad muscular, dolor ocular), además de alteraciones del laboratorio que incluyen eosinofilia, hipergamaglobulinemia policlonal y factores antinucleares positivos.
Según algunos estudios, del 0,9% al 5,7% pueden evolucionar a esclerodermia.
Se da en 25 por millon de población y es 3 veces más común en la mujer, comenzando en la niñez y adolescencia, tanto que 2/3 de los casos se ven antes de los 18 años.
Clínicamente generalmente son asintomáticas, y el desarrollo de las lesiones es típicamente insidiosa, a excepción de la fascitis eosinofílica, que es de inicio doloroso.

Placa de Morfea

Las manifestaciones extracutáneas están presentes en el 20% de los casos, y son más frecuentes en los subtipos lineares y generalizadas.
La morfea puede adoptar varias configuraciones (oval, linear, mal definida).

La forma de placa es la más común (imagen). La placa es una lesión indurada, circunscripta, que tiene entre 1 cm a más de 20 cm de diámetro, relativamente superficial afectando preferentemente la dermis. Inicialmente, y en las fases de actividad, un anillo violáceo puede rodear la lesión. Con la progresión de la enfermedad desarrolla esclerosis central, a medida que la periferia se expande. En un período de meses, la superficie se hace lisa, brillante, y se va oscureciendo progresivamente, con pérdida de los folículos pilosos y glándulas sudoríparas. A la hiperpigmentación a veces sigue la involución de la lesión.
Los pacientes pueden presentarse con una única placa o con múltiples placas. Las placas de forma oval generalmente tienen su eje orientado en forma horizontal, y típicamente tienen una distribución asimétrica. La placa de morfea es más común en el tronco (especialmente en la región dorsal) que en las extremidades, y la cara generalmente es respetada.

Hay variantes de la placa de morfea como la morfea guttata, la atrofoderma de Pasini y Pierini, y la morfea bullosa.

La morfea generalizada ocurre cuando las placas se hacen confluentes o múltiples y afectan porciones significativas de 3 o más regiones anatómicas, a menudo comprometiendo el tórax, abdomen, región lumbar, glúteos, y muslos. Existe una forma casi universal de morfea que va desde la cabeza a los pies. A diferencia de la esclerodermia, estos pacientes no tienen esclerodactilia, Raynaud, cambios ungueales, o compromiso de órganos internos.

La morfea lineal incluye el “coup de sabre” (sablazo) y el síndrome de Parry-Romberg. La morfea lineal, a menudo se la conoce como morfea profunda, afecta la dermis profunda, la grasa subcutánea, músculo, hueso, y aún las meninges y el cerebro. Son unilaterales en 95% de los casos. La morfea lineal frontoparietal es llamada en coup de sabre, se caracteriza por una depresión lineal, atrófica en la región frontoparietal de la cara y el cuero cabelludo, que recuerdan un sablazo. El compromiso del cuero cabelludo deja cicatriz alopécica. Puede ocurrir pérdida de cejas y pestañas en esta variante.
El síndrome de Parry-Romberg (atrofia hemifacial progresiva) es considerada una forma severa forma de morfea segmentaria craneofacial linear. A diferencia de la coup de sabre, la anormalidad primaria está en la grasa subcutánea, músculo, y hueso.
La morfea profunda compromete también la grasa subcutánea y estructuras tales como las fascias.
Variantes de morfea profunda comprenden la fascitis eosinofílica, y la morfea panesclerótica de los niños.

Causas

Las causas de la morfea son desconocidas aunque mecanismos autoinmunes han sido invocados dada la frecuente aparición de autoanticuerpos en estos pacientes.
La radioterapia de supervoltaje para el cáncer de mama puede desencadenar una morfea 1 mes a 20 años después de la irradiación.
Infección o vacunación con virus de Epstein-Barr, varicela, sarampión, hepatitis B, y borreliosis han sido inculpados como eventos desencadenantes.
Lesiones morfea-like se han reportado después de vacunación con BCG, tétanos, sarampión, rubeola, y paperas.
Hay drogas que pueden inducir morfea como bleomicina, D-penicilamina, y balicatib.
También el trauma se ha implicado en los disparadores de morfea. El ejercicio excesivo está presente en el 50% de las fascitis eosinofílicas (enfermedad del martillo neumático).


Laboratorio.

Puede haber eosinofilia sobre todo en la fascitis eosinofílica y otras formas de morfea profunda. También en estos pacientes puede haber anemia y trombocitopenia. La eritrosedimentación es normal excepto en la fascitis eosinofílica, y otras formas de morfea profunda o activa.
Puede haber aumento de IgG e IgM policlonal
El factor reumatoideo es positivo en 15 a 60% de los casos. Los FAN en 46 a 80%, típicamente con un patrón moteado o nucleolar. La prevalencia es mayor en los pacientes con formas generalizadas, lineales, o profundas.
Los anti-DNA monocatenarios están presentes en 25% de los pacientes con morfea en placas, en 75% de aquellos con morfea generalizada, y 50% de aquellos con morfea lineal. Los anticuerpos anti-histonas están presentes en 47 a87% de los pacientes. Los anticuerpos anti-centrómero, anti Scl70, y anti-DNA nativo se ven en menos del 5% de los pacientes. Anticuerpos contra metaloproteinasas (MMP)-1 se ven en 46%. Anticuerpos antifosfolipídicos se ven en 60% de las morfeas generalizadas, y en 25% de las formas localizadas. Los anticuerpos anti-topoisomerasa 2 alfa se detectan en 76% de los pacientes. Los anticuerpos anti-Cu/Zn-superóxido dismutasa se ven en el 90% de los pacientes.

Imágenes.
Las Rx pueden ser útiles en casos de formas lineales (coup de sabre) o morfea profunda.
La RMN de cráneo y cerebro es útil en las formas de coup de sabre y en el síndrome de Parry-Romberg, pudiendo revelar atrofia cortical, subcortical, calcificaciones, lesiones en la sustancia blanca, dilatación ventricular, realce leptomeníngeo, alteracionnes de la vasculatura craneal, atrofia del cráneo aún en pacientes asintomáticos. Sirve también para diagnóstico de fascitis eosinofílica mostrando edema subcutáneo, y aumento de señal en T2 en los planos fasciales.
La ultrasonografía puede medir el grosor de la piel y localización de lesiones y la profundidad de las mismas.

Diagnóstico.
Aunque se sospecha por la inspección, la biopsia debe ser realizada para la confirmación del diagnóstico. Para la morfea en placas y para las formas generalizadas, una biopsia de tipo punch profundo que incluya la grasa subcutánea es usualmente suficiente. Para la morfea profunda y lineal, una biopsia incisional que se extienda hacia la profundidad del músculo debe ser realizada.
Los hallazgos histológicos y de la morfea, y los de la esclerosis sistémica son similares, con un proceso de engrosamiento y homogeinización de la bandas colágenas. La profundidad del compromiso es importante para la categorización de la morfea en subtipos. El proceso esclerótico de la morfea en placas está centrado en la dermis reticular inferior, mientras otras variantes se caracterizan por reemplazo de la grasa subcutánea por colágeno. En estadios inflamatorios tempranos, puede haber un infiltrado perivascular e intersticial de linfocitos, mezclados con células plasmáticas y algunos eosinófilos en la dermis reticular y/o las trabéculas fibrosas del tejido subcutáneo. La pared de los vasos sanguíneos muestran edema e inflamación endotelial, y engrosamiento de las bandas colágenas, así como deposición de finas fibras de colágeno recientemente formado.
En los estadios tardíos, el infiltrado inflamatorio desaparece. Las fibras colágenas en la dermis reticular y en el subcutáneo son gruesas, apretadas e hialinzadas. Las glándulas écrinas
Atróficas parecen atrapadas en el medio de una dermis engrosada, y la grasa subcutánea es reemplazada por colágeno. Una pobreza de vasos sanguíneos es observada, y las estructuras anexiales se pierden progresivamente. Dependiendo del subtipo, el proceso de esclerosis puede extenderse hasta las fascias, y aún al músculo; en contraste, las bandas de colágeno engrosado están restringidas a la dermis superior en la variente en plascas conocida como morfea superficial.


Tratamiento
En general, la terapia ayuda a reducir la actividad inflamatoria en las formas tempranas, y es más efectivo en estos estadios que cuando se intenta tratar lesiones escleróticas bien establecidas.
La morfea en placas a veces sufre resolución espontánea en un período de 3 a 5 años. Los corticoides potentes intralesionales ayudan a prevenir la progresión. Calcipotrieno tópico puede ayudar, así como ungüento de tacrolimus al 0,1% y la crema de imiquimod al 5%.
Los pacientes con formas discapacitantes, lineares, o profundas requieren terapia más agresiva con corticoides sistémicos en pulsos, bajas dosis de metotrexato, calcitriol oral, ciclosporina, micofenolato mofetil y retinoides orales. También se ha usado hidroxicloroquina, penicilamina, bosentan, interferon, y talidomida.
El aporte de la cirugía es fundamentalmente en las ramas de la cirugía plástica y reparadora.

Fuente
Jennifer V Nguyen, MD, Resident Physician, Department of Dermatology, Hospital of the University of Pennsylvania. Victoria P Werth, MD, Professor of Dermatology and Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine; Chief, Division of Dermatology, Philadelphia Veterans Affairs Medical Center; Nicole Fett, MD, Clinical Educator, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine