Hombre de 39 años con dolor torácico, artralgias y masa mediastinal.

Un hombre de 39 años fue admitido a este hospital por dolor torácico, artralgias, y una masa mediastínica.
Dos meses antes de la admisión, comenzó con dolor en hemitórax derecho que se irradiaba intermitentemente al brazo derecho, aumentaba en intensidad con la inspiración profunda o con los cambios de posición, y se acompañaba de fatiga y leve dificultad respiratoria; no había sibilancias, tos ni expectoración.

El paciente decidió consultar al departamento de emergencias de este hospital.
Había sido internado en este hospital aproximadamente 1 años antes debido a síntomas similar asociado a artralgias difusas; un electrocardiograma en ese momento mostró ritmo sinusal, hipertrofia ventricular izquierda, leve depresión del segmento-PR, y elevación del segmento-ST. Los resultados de laboratorio de esa internación se muestran en la Tabla 1.






Tabla 1.
Resultados de los tests de laboratorio.

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Se hizo diagnóstico de pericarditis en esa oportunidad; se le prescribió ibuprofeno y fue dado de alta el día siguiente. Una TAC de tórax realizada 1 semana más tarde mostró pequeño derrame pericárdico, engrosamiento pericárdico, varios nódulos linfáticos pericárdicos que medían 0,4 cm de diámetro, y un pequeño derrame pleural izquierdo. Los tests cutáneos para tuberculosis eran negativos; en la Tabla 1 se muestran resultados adicionales. Sus síntomas mejoraron, y se fue discontinuando el ibuprofen.
En la evaluación en el departamento de emergencias, el paciente dijo que creía que el dolor torácico nunca se había resuelto, desde hacía 1 año, pero que se había intensificado hacía un mes. El examen físico era normal, con ruidos cardíacos normales y sin soplos ni frote pericárdico; los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El electrocardiograma reveló un intervalo PR de 256 milisegundos, y un bloqueo AV de primer grado. El paciente se negó a la propuesta médica de internación; se le indicó ibuprofeno y se lo citó por consultorio externo. Al día siguiente, una TAC de tórax, abdomen y pelvis que fue llevada a cabo para detectar embolia pulmonar mostró engrosamiento pericárdico, que había aumentado comparado con el del estudio del año previo; el tronco de la arteria pulmonar estaba distorsionada y estrechada a 2,6 cm de diámetro (de 3,2 cm un año antes) a nivel de la bifurcación; las adenopatías en el mediastino, región hiliar derecha, y región gastrohepática no se habían modificado. No había derrame pleural ni pericárdico, y no había embolia pulmonar. Al día siguiente, un nuevo electrocardiograma reveló ritmo sinusal, con un bloqueo aurículo ventricular de primer grado (intervalo-PR, 268 mseg) y el tests adicionales de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
En una evaluación por un cardiólogo 2 semanas más tarde, el paciente dijo que el dolor torácico estaba localizado en la parte alta del esternón, empeoraba con la inspiración profunda, y había mejorado con ibuprofeno. Había comenzado a presentar artralgias, y se sentía fatigado. El refirió que tenía dificultad respiratoria ocasionalmente y que su respiración era “corta”. En el examen no había ingurgitación yugular ni edemas; los ruidos cardíacos eran normales y no había soplos ni frote. Una prueba de esfuerzo fue negativa. Cinco días más tarde, volvió a su clínico refiriendo artralgias, que afectaban el cuello, hombros, caderas, rodillas, codos, y muñecas, sin inflamación, en las últimas semanas, y en la última semana, sudoración profusa nocturna.
El examen físico era normal; no había inflamación ni dolor a la palpación articular. Los electrolitos séricos, lípidos, parathormona, 25 hidroxivitamina D, y TSH eran normales, como también los tests de función hepática y renal. Los tests para anti DNA de doble cadena, anti Sm, anti-RNP, IgG anti-péptido cíclico citrulinado, anti-La, anti-Ro eran todos negativos, como también eran negativos los tests para hepatitis-C, HIV, monospot para mononucleosis, VDRL, tests para enfermedad de Lyme, y antígeno de superficie de hepatitis B. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una prueba de tuberculina fue negativa.
Dos días más tarde, vió a un reumatólogo. Las artralgias se asociaban a rigidez matinal, y él dijo que la intensidad del dolor era de 8 en una escala de 0 a 10 donde 10 es el dolor más severo. El examen físico demostró eritema orofaríngeo y leve dolor en la rotación de ambas caderas, y a la movilización de hombros; había leve derrame articular en rodilla izquierda, sin aumento de la temperatura; el resto del examen era normal.
El ecocardiograma reveló una fracción de eyección normal y leve a moderada regurgitación mitral y tricuspídea, leve agrandamiento auricular derecho, y ventrículo derecho levemente dilatado. Había densidades ecográficas homogéneas, dentro del tronco de la arteria pulmonar, que estrechaban su luz hasta aproximadamente 1 cm; la luz de la arteria pulmonar derecha era de aproximadamente 0,8 cm en su origen. Las velocidades de flujo en el tronco de la arteria pulmonar estaban aumentados , con un gradiente pico de 33 mmHg y un gradiente medio de 16 mm Hg. Las velocidades a nivel de la válvula pulmonar eran normales. La presión sistólica ventricular derecha era de 46 mm Hg. Había un pequeño derrame pleural sin evidencias de derrame ni constricción pericárdicos. Se enviaron muestras de sangre y orina para cultivo. Ambas fueron negativas para desarrollo de microorganismos. Los resultados de tests adicionales de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2. Se le administó prednisona (7,5 mg/día) y doxiciclina (100 mg 2 veces por día).







Tabla 2.
Análisis de Orina.



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Dos semanas más tarde, el severo dolor articular persistió, y se requirió oxicodona para alivio. La sudoración nocturna había disminuido en intensidad, pero el dolor torácico recurría ocasionalmente. En el seguimiento 2 semanas después (1 semana antes de la actual admisión), la auscultación cardíaca reveló un prominente desdoblamiento del 2º ruido cardíaco con un componente pulmonar muy intenso que no había estado presente 2 semanas antes. Había un soplo sistólico nuevo (grado 1 a 2 en 6) en el borde esternal izquierdo.
Una RMN cardíaca fue solicitada, y se comenzó tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Cuatro días antes de la internación, en una visita de seguimiento con el reumatólogo, el examen físico no había cambiado; los resultados de los análisis de orina se muestran en la Tabla 2. Se comenzó con prednisona 15 mg/día. El paciente rechazó nuevamente la internación.
El día previo a la internación, una RMN de tórax mostró que el mediastino contenía tejidos blandos en una zona amplia, que rodeaba la aorta ascendente y porciones de la arteria pulmonar derecha, con reducción de 80% del diámetro de la luz de la porción proximal de la arteria pulmonar derecha, y moderada compresión de la arteria pulmonar izquierda. El tejido mediastínico era isointenso cuando se lo comparaba con el músculo esquelético en T1, hiperintenso comparado con el músculo esquelético en T2, y realzaba tras la inyección de gadolinio. Al día siguiente el paciente fue internado.
El paciente refería que el dolor en el tórax y en sus articulaciones era de una intensidad de 6 a 8 en una escala de 10, donde 10 era el dolor más severo. No tenía tos, hemoptisis, disnea paroxística nocturna, rinitis, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, hematoquecia, sinusitis, disuria, urgencia miccional, hematuria visible, dificultades en la micción, o rash cutáneo.
El paciente tenía antecedentes de neuritis óptica 5 años antes, con pérdida de visión en ojo derecho, realce de meninges a nivel frontal, y en ambos nervios ópticos en la RMN, y un ganglio hiliar derecho (de 1 cm de diámetro) en una TAC de tórax. Los resultados de laboratorio en ese momento son mostrados en la Tabla 1. El examen histopatológico de una biopsia pulmonar no mostró células malignas ni granulomas. Él fue tratado con corticoides, pero comenzó a padecer cefalea periorbitaria derecha, persistió el realce del nervio óptico en la RMN, y desarrolló seudotumor cerebri. Se le administraron 100 mg de prednisona/día, acetazolamida, y oxcarbazepina. Aproximadamente 15 meses antes de la internación actual, los corticoides fueron gradualmente suspendidos. Sus cefaleas intermitentes fueron tratadas con ibuprofeno.
Tenía antecedentes de cálculo renal 4 años antes, y múltiples fracturas después de una caída 20 años antes.
Era alérgico a la penicilina. Era un ex fumador, no tomaba alcohol ni drogas ilícitas. Estaba divorciado, era sexualmente activo, y trabajaba como maquinista.
Su padre había muerto en un accidente automovilístico, su abuelo materno tenía fallo cardíaco congestivo, su abuela materna había tenido un tumor cerebral, su madre tenía fibromialgia, una tía paterna había quedado ciega en su juventud, y sus hijos estaban sanos. La medicación incluía prednisona 15 mg/día, ibuprofeno 800 mg 3 veces por día, y oxicodona-acetaminofen para el dolor, así como heparina de bajo peso molecular.
En el examen, el paciente lucía agotado. La presión arterial era de 116/71 mmHg, el pulso de 74 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, la temperatura 36,3 ºC, y la saturación de oxígeno de 99% mientras respiraba aire ambiente.
Las conjuntivas y la orofaringe estaban inyectadas. La agudeza visual estaba disminuída en ojo derecho. No había ingurgitación yugular cuando estaba sentado. No se auscultaban soplos en el cuello. El primer ruido estaba ausente, el segundo ruido estaba desdoblado ampliamente, y había un soplo sistólico eyectivo (grado 1 a 2 en 6) que se auscultaba con mayor intensidad en borde esternal superior izquierdo. Había ganglios linfáticos blandos de 1 a 2 cm de diámetro en ambas axilas, escaso edema en miembros inferiores, y dolor a la palpación de los músculos de las piernas y muslos, con la fuerza de 4+/5 en forma difusa. El rango de movimientos estaba conservado en todas las articulaciones, y no había inflamación derrame ni eritema en ninguna articulación. El resto del examen era normal. Los niveles de electrolitos séricos, bilirrubina, calcio, glucemia, magnesio, y fósforo, así como los resultados de los tests de función hepática y renal eran normales. Los tests para CPK, y troponina I eran negativos. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Durante los primeros 3 días de hospitalización, presentó sudoración nocturna, y la temperatura máxima registrada fue de 38,1ºC. En el tercer día, una TAC de tórax llevada a cabo con el uso de material de contraste, mostró la formación de partes blandas aumentada de tamaño englobando los grandes vasos y la aorta ascendente, con leve estrechamiento de la luz aórtica y estrechamiento del tronco de la pulmonar en su origen y hasta la bifurcación.
Desarrolló inflamación de metacarpofalánficas e interfalángicas de ambas manos, con dolor a la palpación y disminución del rango de movimiento; la inflamación y la limitación del rango de movimiento en ambos tobillos con adormecimiento en el dorso de los pies se hicieron presentes. El examen citológico de la orina se muestra en la Tabla 2. En el 4º día de internación, una RMN de columna cervical, torácica y lumbar no mostró alteraciones.
Fue llevado a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Dr. Peter A. Merkel: Puedo ver los estudios radiológicos y ecocardiográficos?

Dr. Amita Sharma: La TAC llevada a cabo con el uso de contraste aproximadamente 1 año antes de la internación actual muestra adenopatías mediastinales no significativas. La aorta y la arteria pulmonar parecen normales. Hay un pequeño derrame pericárdico y derrame pleural izquierdo con atelectasia del lóbulo inferior izquierdo asociada. La TAC realizada 2 meses antes de la admisión actual (Figura 1 A) muestra el desarrollo de una masa de partes blandas en el mediastino, a nivel de la arteria pulmonar y la aorta ascendente, extendiéndose en un patrón infiltrativo entre los vasos, con estrechamiento de la luz del tronco de la arteria pulmonar y su tama derecha. El derrame pericárdico previamente notado se resolvió, y los pulmones están claros.



Figura 1. Hallazgos radiológicos.
Una TAC con contraste a nivel de la arteria pulmonar derecha, obtenida 2 meses antes de la admisión (Panel A), muestra tejidos blandos en el mediastino que recubre y estrecha la arteria pulmonar (flechas). Una RMN axial a nivel de la arteria pulmonar derecha, obtenida 1 día antes de la internación, muestra una masa difusa de partes blandas que es isointensa con el músculo en T1 (Panel B, flechas) que realza después de la administración de gadolinio (Panel C flecha). Una TAC a nivel del origen de la arteria pulmonar derecha, obtenida con el uso de contrsate EV el tercer día de internación en el hospital (Panel D), muestra tejidos blandos en el mediastino, que se extienden alrededor de la arteria pulmonar y sus ramas (flecha), y una imagen en el origen de la arteria coronaria izquierda muestra el recubrimiento de la arteria y desplazamiento de la aurícula (Panel E, flecha). Una TAC coronal sobre el tronco de la arteria pulmonar (Panel F) muestra infiltración difusa causando estrechamiento y recubrimiento de la arteria. (flecha)


Una RMN (Figura 1 B) llevada a cabo el día antes de la admisión muestra un aumento en el tejido blando mediastinal que está recubriendo y estrechando el tronco de la arteria pulmonar y sus rameas derecha e izquierda. El tejido blando es isointenso cuando se lo compara con el músculo en T1 e hiperintensa cuando se la compara con el músculo en T2 y muestra realce después de la inyección de gadolinio (Figura 1C), sugiriendo un proceso inflamatorio o neoplásico.
La TAC llevada a cabo con el uso de material de contraste en el tercer día (Figura 1 D, 1E y 1F) muestra tejidos blandos recubriendo los grandes vasos y la aorta ascendente, con leve estrechamiento de la luz aórtica, y marcado estrechamiento de la pulmonar en su origen y en su bifurcación. A nivel de la coronaria izquierda, el tejido blando recubre la aorta ascendente y causa desviación posterior de la aurícula izquierda. La vena cava superior está desplazada pero no recubierta, y la vía aérea es de calibre normal.

Dr. David McCarty: El ecocardiograma transtorácico muestra una función ventricular izquierda normal sin anormalidades del movimiento parietal que sugieran isquemia o miocarditis, un corazón derecho levemente dilatado con pequeña regurgitación tricuspídea, y sin evidencias de recurrencia del derrame pericárdico ni constricción. La presión estimada en la arteria pulmonar está aumentada. Hay compresión de la luz del tronco de la arteria pulmonar y su rama derecha (Figura 2 A y 2 B). En el ecocardiograma transesofágico, llevado a cabo en el momento del procedimiento diagnóstico (Figura 2 C), la lesión obstructiva consiste en un engrosamiento mural y perimural. El engrosamiento difuso del tejido que rodea la raiz aórtica está también presente.

Figura 2.
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico.
Un ecocardiograma transtorácico (eje corto paraesternal, a nivel de la arteria pulmonar) (Panel A) muestra obstrucción luminal (flecha) a nivel de la unión del tronco de la arteria pulmonar (MPA) y la rama derecha de la arteria pulmonar (RPA). Las siglas AO significan aorta, y RVOT tracto de salida de ventrículo derecho. El eco Doppler color (Panel B) muestra aceleración del flujo y turbulencia a través de la lesión obstructiva. En el ecocardiograma transesofágico (Panel C), tanto el engrosamiento mural (flecha corta) como el perimural (flecha larga) son evidentes.





Dr. Merkel: Los elementos clave de este caso son la presencia de una masa mediastinal de aparición subaguda y progresiva que afecta las arterias pulmonares y el sistema de conducción cardíaco, el reciente inicio de artritis, el compromiso de otros órganos extratorácicos (como la inyección conjuntival, anormalidades de nervios sensitivos, y neuritis óptica), previo y actual uso de corticoides, y un test positivo para autoanticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilo (ANCA). Yo revisaré cada aspecto mencionado como forma de arribar al diagnóstico.


Masa Mediastinal.

Una masa que crece en el compartimiento medio del mediastino está afectando las arterias pulmonares y el sistema de conducción cardíaco, causando estenosis de la arteria pulmonar, disfunción ventricular derecha, y bloqueo cardíaco. Los trastornos que afectan este compartimiento incluyen los linfomas, u otras causas de linfadenopatías, carcinoma broncogénico y otros tumores metastásicos, quistes broncogénicos y pericárdicos, y procesos inflamatorios infecciosos o no infecciosos. Esta masa es extrínseca a los grandes vasos, descartando procesos tales como aortitis o enfermedades infiltrativas del miocardio. Es posible que además de un problema crónico, un proceso agudo separado esté presente explicando los nuevos síntomas del paciente.


Tumores.

Un cáncer, ya sea originándose en, o expandiéndose hacia el mediastino a partir de un tumor de pulmón, esófago, vasos, timo, o glándula tiroides debe ser considerado. Las manifestaciones extratorácicas y la tasa relativamente lenta de progresión, así como la ausencia de cualquier hallazgo pulmonar hacen que un cáncer de pulmón sea muy improbable. Los linfomas pueden mimetizar muchas enfermedades sistémicas y pueden ser mejorados parcialmente con el uso de corticoides. Los quistes broncogénicos y peribronquiales no explican los hallazgos radiológicos.


Infección.

Tanto la tuberculosis como las micobacterias no-tuberculosas pueden infectar el mediastino y casuar problemas sistémicos tanto en inmunocomprometidos como en inmunocompetentes; la ausencia de enfermedad pulmonar evidente no descarta estas infecciones. Una infección bacteriana aguda puede superponerse sobre otro proceso, pero, dado el tiempo prolongado de evolución, las infecciones bacterianas son improbables. Las infecciones bacterianas crónicas que deben ser consideradas incluyen actinomicosis y nocardiosis. La histoplasmosis puede afectar el mediastino pero usualmente afecta simultaneamente al pulmón. Este paciente pudo haber tenido una infección asociado a un problema primario sistémico.


Enfermedades Inflamatorias Sistémicas.

La sarcoidosis puede producir una enfermedad infiltrativa mediastinal, y es una consideración en este caso. Sin embargo, la ausencia de enfermedad pulmonar y linfadenopatías hiliares hace al diagnóstico de sarcoidosis improbable.
Las vasculitis pueden resultar en inflamación vascular focal, así como síntomas sistémicos y enfermedad extravascular, especialmente inflamación granulomatosa. A pesar de su relativa rareza, esas enfermedades deben ser consideradas en este caso.


Artritis.

La inflamación articular, dolor, y rigidez matinal sugiere una enfermedad inflamatoria sistémica. Aunque hay muchos tipos de artritis inflamatoria, la combinación de artritis con otros hallazgos clínicos limita las posibilidades diagnósticas. La artritis reumatoidea es común, y puede estar asociada con enfermedad inflamatoria ocular; sin embargo, una enfermedad mediastinal sería altamente inusual, como también lo sería un test del látex para AR negativo en presencia de enfermedad extraarticular.
Aunque el lupus eritematoso sistémico frecuentemente causa artritis y una amplia variedad de otras manifestaciones sistémicas, un test de FAN negativos y la presencia de enfermedad medistinal hacen a este diagnóstico improbable.
La sarcoidosis puede causar artritis tanto aguda como crónica.
Varios tipos de vasculitis están también asociados tanto con ambos tipos de artritis, y muchas de las manifestaciones multiorgánicas presentes en este caso.
Cánceres sólidos, leucemias, y linfomas, pueden estar asociados a artritis paraneoplásicas.
Las infecciones, incluyendo varias bajo consideración en este caso, pueden causar artritis a través de infección directa de la articulación, o a través de un mecanismo inmunológico mediado por inmunocomplejos o a un proceso de artritis reactiva.
El hecho de que la artritis esté todavía sintomática a pesar de 15 mg de prednisona por día no descarta ninguna de estas causas.


Neuritis óptica

Qué enfermedad puede causar neuritis óptica, una masa mediastinal infiltrativa, y artritis?
Con excepción de los tumores sólidos, la mayoría de las entidades todavía bajo consideración pueden asociarse a neuritis óptica. La tuberculosis o una enfermedad similar, sarcoidosis, vasculitis, y linfoma, pueden todas causar tanto neuritis óptica, como un proceso infiltrativo torácico.
El lupus eritematoso sistémico, especialmente en la variante referida como “esclerosis lúpica”, puede tener elementos de superposición entre lupus y esclerosis múltiple, incluyendo neuritis óptica como artritis.
La sífilis, los linfomas, la sarcoidosis, y las vasculitis también, raramente pueden causar tanto artritis como neuritis óptica.


Otras Enfermedades Sistémicas Extratorácicas.

Otro elemento clave en este caso es la presencia de enfermedad orgánica extratorácica, incluyendo inyección conjuntival, y anormalidades en nervios sensoriales periféricos. Ni las infecciones, ni el cáncer causan estas manifestaciones, pero las vasculitis comúnmente causan neuropatía. Aunque estos hallazgos son sutiles, pueden ser importantes, y señalan la importancia de la historia clínica minuciosa y un examen físico exhaustivo.


Uso de Corticosteroides.

El uso previo de corticosteroides en este paciente, puede tenido como consecuencia haber disimulado, o tratado parcialmente una sarcoidosis, vasculitis, otras enfermedades inflamatorias, o linfoma, haciendo que la enfermedad no se manifieste completamente y oscureciendo el diagnóstico, pero puede haber exacerbado una infección crónica. Sin embargo, sus síntomas empeoraron a pesar del reciente aumento de la dosis de corticosteroides; esto puede reflejar la aceleración de una infección nueva o crónica previa.


Tests de ANCA Positivos.
En un contexto clínico apropiado, y con el uso de técnicas de laboratorio apropiadas (combinando la inmunofluorescencia con técnica de ELISA), el test de ANCA es de extremo valor para la evaluación de vasculitis y puede ser muy específico para el diagnóstico de granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica, o síndrome de Churg-Strauss (las llamadas vasculitis asociadas a ANCA). (1,2,3)
Sin embargo, los tests de ANCA positivos pueden ocurrir en ausencia de vasculitis en pacientes con infección crónica o tumores malignos, y aún en gente sana. (3,4,5)
El test ANCA positivo, hace que las vasculitis asociadas a ANCA sean el principal diagnóstico a considerar.


Resúmen.

El diagnóstico que mejor explica los hallazgos clínicos pasados y presentes en este caso es la granulomatosis de Wegener (vasculitis granulomatosa asociada a ANCA) (Tabla 3). (6,7,8,9,10) El paciente también tenía hematuria sin cilindros celulares y con nivel normal de creatinina. Aún así, una glomerulopatía activa puede estar presente.

Tabla 3. Hallazgos en la Granulomatosis de Wegener

El compromiso mediastinal es una rara manifestación de granulomatosis de Wegener pero puede ocurrir aún sin compromiso pulmonar. (11,12) Si este paciente tiene granulomatosis de Wegener, el tratamiento con corticosteroides probablemente haya tratado parcialmente la enfermedad y dilatado la presentación de la sintomatología en toda su expresión. Un diferimiento de varios años en el diagnóstico no es infrecuente en pacientes que no se presentan con formas clínicas que ponen en peligro la vida como hemorragia alveolar, o fallo renal rápidamente progresivo. La naturaleza progresiva y aditiva de las manifestaciones, como en este caso son comunes. (Tabla 3) (6,7,8,9,10) La ausencia de compromiso de vías aéreas superiores, pulmonar, o enfermedad renal documentada sugiere una forma atípica de presentación u otra enfermedad con ANCA.
Este paciente probablemente tenga granulomatosis de Wegener, pero ninguno de estos hallazgos son categóricos ni definitivamente diagnósticos. Por lo tanto, una biopsia es necesaria, tanto para confirmar el diagnóstico, como para descartar otras enfermedades alternativas o coexistentes, especialmente una infección. El procedimiento diagnóstico es una biopsia mediastinal. Además del examen histológico, el tejido debe ser testeado para bacterias, micobacterias y hongos.

Dr. Eric S. Rosenberg (Patología): Dra. Seton, podría decirnos qué pensó usted cuando vió a este paciente?

Dr. Margaret Seton (Reumatología): Este fue un caso complejo, ya que el paciente estaba empeorando su condición en forma rápida, y rehusaba la internación, debido al deseo de estar con sus hijos. Nuestra sospecha diagnóstica fue granulomatosis de Wegener, pero ya que el tratamiento a instituir iba a producir una intensa inmunodepresión, nosotros necesitábamos descartar primero infección. Nosotros compartimos con el Dr Merkel la preocupación por cáncer. El procedimiento diagnóstico fue una biopsia a cielo abierto de la masa mediastinal.

Diagnóstico Clínico:
Grnulomatosis de Wegener

Diagnóstico del Dr Merkel:
Vasculitis Granulomatosa Asociada a ANCA.

Discusión Patológica:

Dr. James R. Stone: El mediastino fue explorado por medio de una esternotomía mediana. El tejido anormal fue visto sobre el timo y recubriendo la arteria pulmonar. Al abrir el pericardio, había una lesión discoide comprometiendo el epicardio anterior ventricular derecho. Se obtuvieron muestras de biopsia de la superficie de la masa mediastinal, de ventrículo derecho, y de la arteria pulmonar. Se hicieron cortes para congelación y se enviaron muestras para cultivos de micobacterias y hongos.
El examen microscópico reveló inflamación granulomatosa cerca de la superficie, y necrosis en las zonas más profundas de la masa (Figura 3A). La inflamación granulomatosa contenía agregados de histiocitos y células gigantes esporádicas (Figura 3 B). No se observaron granulomas compactos sarcoidosis-like, ni células malignas. Había microabscesos conteniendo neutrófilos, con necrosis tisular (Figura 3 C)y una vasculitis neutrofílica de pequeños vasos (Figura 3 D). El infiltrado estaba compuesto predominantemente por histiocitos CD68-positivos y células T CD3 positivos, con pocas células B CD20 positivas y ocasionales células plasmáticas y eosinófilos. Estudios de hibridización in vitro para virus de Epstein-Barr fue negativo, y no había células grandes CD-15 o CD-30 positivos. Tinciones especiales y cultivos para microorganismos fueron negativos.


Figura 3. Biopsia de Masa Mediastinal (Hematoxilina-Eosina)
Una biopsia con aguja del centro de la masa mediastinal vista a bajo aumento (Panel A) muestra inflamación granulomatosa de la superficie de la masa y extensa masa necrótica en la profundidad de la masa. Los cortes de biopsia de superficie de la masa muestran inflamación granulomatosa con formación de células gigantes (Panel B), microabscesos (Panel B), y vasculitis neutrofílica de pequeños vasos. Adyacentes a la inflamación granulomatosa (Panel D)
Los hallazgos son característicos de la granulomatosis de Wegener (13,14), y, junto con los tests positivos para autoanticuerpos antiproteinasa 3 (ANCA-c) (15) confirman el diagnóstico de granulomatosis de Wegener. Las otras vasculitis asociadas a ANCA (el síndrome de Churg-Strauss y la poliangeitis microscópica, pueden ser descartadas, ya que el primero típicamente contienen más eosinófilos en el infiltrado inflamatorio, y la inflamación granulomatosa no es un componente de la poliangeitis microscópica.

Dr. Rosenberg: Dr. Seton, podría decirnos cómo trató a este paciente?

Dr. Seton: El paciente fue tratado con metilprednisolona intravenosa 500 mg/día, y ciclofosfamida oral 300 mg/día durante 5 días. La artritis, fiebre, y sudoración nocturna se resolvieron gradualmente , y fue dado de alta el día 15º del hospital con instrucciones de tomar ciclofosfamida 150 mg/día, y descenso progresivo de la dosis de prednisona. Un ecocardiograma de control 1 mes después del alta mostró resolución de las alteraciones alrededor de la arteria pulmonar. El título de ANCA cayó gradualmente y un año después era negativo. Su función renal permaneció normal. El seguimiento con imágenes mostró ligero engrosamiento de las paredes de la aorta y del tronco de la pulmonar; la masa mediastinal desapareció. Dieciocho meses después del alta, la ciclofosfamida fue discontinuada y comenzó con azatioprina 150 mg/día y prednisona 10 mg/día. Él presentaba dificultad en la visión, residual de su neuropatía óptica, y tenía neuropatía periférica, pero estaba por lo demás, bien.

Un Clínico: Dado la presentación inusual para granulomatosis de Wegener, porqué se solicitaron los ANCA?

Dr. Seton: La presencia de poliartritis, sudoración nocturna, y antecedentes de neuritis óptica, con bajos títulos de ANCA en el pasado, me llevó a sospechar vasculitis en este paciente, y granulomatosis de Wegener fue parte del diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Anatómico:
Granulomatosis de Wegener afectando el mediastino, corazón, y arteria pulmonar.

Traducción de:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

Case 31-2008 — A 39-Year-Old Man with Chest Pain, Arthralgias, and a Mediastinal Mass
Peter A. Merkel, M.D., M.P.H., David McCarty, M.B., B.Ch., Amita Sharma, M.D., and James R. Stone, M.D., Ph.D.
Volume 359:1603-1614 October 9, 2008 Number 15
The New England of Medicine

Fuente
From the Arthritis Center, Boston Medical Center, and the Department of Medicine, Boston University School of Medicine (P.A.M.); the Cardiology Division (D.M.) and the Departments of Radiology (A.S.) and Pathology (J.R.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (D.M.), Radiology (A.S.), and Pathology (J.R.S.), Harvard Medical School — all in Boston.

Síntesis y conclusiones.

El mediastino es el compartimiento central de la cavidad torácica. En él se encuentran el corazón, los grandes vasos, el esófago, la tráquea, los nervios frénico y neumogástrico, el conducto torácico, el timo, y los ganglios linfáticos centrales del tórax, todos ellos rodeados por tejido conectivo. Su límite anterior es el esternón, y el posterior la columna vertebral. Sus límites laterales están dados por las lisas superficies de las serosas pleurales mediastínicas derecha e izquierda, y sus límites superior e inferior, por la abertura torácica y el diafragma respectivamente.

Cavidad mediastinal con su contenido.

A los fines prácticos, y para el estudio de su patología suele dividirse al mediastino en un mediastino superior, por encima del nivel del pericardio, con su límite superior en la abertura torácica, y su límite inferior en una línea trazada desde el ángulo esternal (unión del manubrio con el cuerpo del esternón) hasta el disco intervertebral T4 y T5 (el llamado ángulo de Louis o Plano de Ludwig), y un mediastino inferior, que a su vez se divide en anterior, medio y posterior. El mediastino anterior delante del pericardio, el mediastino medio que incluye al pericardio y su contenido, y el mediastino posterior por detrás del pericardio.
Este paciente de 39 años tenía una masa en el mediastino medio en su unión con el posterior, que incluía a los grandes vasos torácicos. El diagnóstico diferencial de esta masa es amplio, y dicho análisis ya fue realizado extensamente en el Ateneo, por lo que nos permitimos saltear este paso.
De lo que se trata es de tratar de limitar el universo de probabilidades en base a los datos de la historia. Qué procesos que cursan con una masa mediastínica pueden dar neuropatías craneales ( antecedentes neuritis óptica bilateral), poliartritis, y neuropatía periférica? Los linfomas, algunas colagenopatías como la enfermedad de Sjögren, algunas vasculitis, y aún algunas enfermedades infecciosas sobre todo las granulomatosas (micosis profundas, tuberculosis). Cuál de todas estas cursa con ANCA positivos en títulos altos y anticuerpos anti PR3 positivos? (es de hacer notar que en este caso no se realizó inmunofluorescencia para determinar patrones ANCAc o ANCAp, sino directamente ELISA anti PR3).

La enfermedad de Wegener llena todos los casilleros. Hay un dato importante en contra de la granulomatosis de Wegener (GW), y que es la ausencia de compromiso de vías aéreas superiores y pulmón. Sin embargo, si bien es cierto que la afectación del aparato respiratorio es altamente prevalente en esta enfermedad, no se da en todos los casos. La sinusitis crónica por ejemplo, se da en el 67% de los pacientes, y los infiltrados pulmonares con evolución a nódulos en un 71% de los casos.
Los ANCA (para una descripción más detallada sobre ANCA recomendamos: http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2009/07/espectro-clinico-de-los-anca.html ) son anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrófilos. Descubiertos no hace tanto (1982) han tenido gran importancia en la clasificación actual de las vasculitis. Hay dos maneras de estudiarlos, con inmunofluorescencia y con el estudio de antígenos específicos por el método de ELISA. El método de inmunofluorescencia es más sensible pero menos específico y el ELISA es mucho más específico, por lo que se recomienda para el approach inicial solicitar inmunofluorescencia (ANCAc y ANCAp) como método de “screening”, y de ser positivos algunos de los dos solicitar ELISA para anti PR3 (proteinasa-3, generalmente causal de la positividad ANCAc) o anti MPO (antimieloperoxidasa, generalmente causal de la positividad ANCA p).
Los ANCA no son patrimonio de las vasculitis, pudiendo observarse su positividad en situaciones como enfermedades inflamatorias intestinales, colagenopatías y hepatitis autoinmunes entre otras, aunque esto se ve generalmente con ANCA p. El ANCA c es más específico de vasculitis, sobre todo cuando se confirma con ELISA PR3 positivo que tiene un valor predictivo positivo alto para GW.

Por último, digamos que en general el laboratorio es una herramienta diagnóstica de gran valor en la práctica médica. Existe hoy día una proliferación de estudios diagnósticos cada vez más complejos, que obligan a que el médico esté informado y actualizado en forma continua para hacer un uso adecuado de los mismos. Variables como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los métodos diagnósticos, están ya incorporados a nuestra actividad cotidiana.
La positividad de los ANCA y anti PR3 en títulos altos, son muy sugestivos de granulomatosis de Wegener en un contexto signo-sintomatológico adecuado.

Este paciente tuvo un cuadro de poliartritis, neuritis óptica y polineuropatía periférica, asociados a una masa mediastinal que englobaba a los grandes vasos y títulos altos de ANCA con anti PR3 positivos en títulos altos. Es difícil pensar en otro diagnóstico que no sea la granulomatosis de Wegener.



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