Sexo femenino, 58 años
Motivo de consulta: dificultad en la palabra, disfagia alta, sensación de boca seca.
Enfermedad actual: Los síntomas referidos en el motivo de consulta estaban presentes hacía aproximadamente 1 año y habían empeorado progresivamente.
Se interpretó el cuadro inicialmente como Síndrome de Sjögren que luego se descartó. Se trató en ese momento con tibolona, hidroxicloroquina, y pilocarpina sin mejoría. Se realizaron estudios tendientes a descartar hipotiroidismo y artritis reumatoidea.
Se realizó un estudio otorrinolaringológico que mostró normalidad endoscópica de la anatomía que incluyó cuerdas vocales.
Vista por servicio de neurología quien aconseja fisioterapia cervical.
Antecedentes personales
Hernia hiatal. Esofagitis por reflujo. Discopatía lumbar con hernia L5-S1. Escoliosis, osteopenia. Herpes intercostal dorsal hace 10 años. Alergia a polvo ambiental.
Coqueluche y sarampión en la infancia.
No hay antecedentes tóxicos.
Casada, 2 hijos
Abuelo: Parkinson; abuela: demencia.
Examen físico
Adecuada atención, vigil, orientada temporoespacialmente.
Afebril. TA: 120/80. Pulso regular. Peso: 67,4 Kg
No soplos carotídeos.
Campimetría digital s/p, pupilas y sus reflejos s/p. No estrabismo. FO: papilas de bordes bien definidos
Disartria, palabra escandida.
Fasciculaciones aisladas en manos y dudosas en lengua.
Reflejos osteotendinosos vivos
Fuerza conservada, sensibilidad conservada, taxia conservada.
RNM cerebral con contraste EV s/p
Lab: GR: 6.100.000. Hto: 53%. Hb: 17,5. GB: 7500, N: 62%, E: 2%, B: 0%, L: 33%, M:3%. Plaq: 275000. ERS: 4 mm.
Látex AR: + débil
Anti SSB Rho y La (-).
Eco abdominal: s/p
En ese momento se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
* Proceso neurodegenerativo (enfermedad de neurona motora)
* Síndrome paraneoplásico (degeneración cerebelosa subaguda/Ca de ovario)
Marcadores tumorales (Ca 125, CEA) normales
TAC toraco-abdomino-pélvica normal.
RNM de col cervical normal.
Evolución
3 meses después (03/08): empeora la disfagia. En FLENI le detectan debilidad proximal de miembros superiores (leve) y fasciculaciones en la lengua. EMG detectó denervación aislada de 3 músculos. No de lengua.
PAP: clase II. Mx: Bi RADS 2.
Policitemia secundaria, sin manifestaciones de síndromeme mieloproliferativo
Video deglución y tránsito esofágico (03/08 )
Complejo vitamínicos y riluzol + antidepresivos
Inicia tto con litio
TAC de Tórax (05/08)
Pequeño infiltrado parenquimatoso pulmonar con ligero compromiso pleural y adherencias (origen secuelar) en región basal y anterior del lóbulo de la língula y otro similar en lóbulo inferior derecho.
Resto s/p
Enfermedad neuromuscular de 1 año de evolución con compromiso bulbar. Presenta disnea de intensidad variable en el día. Se solicitan volúmenes pulmonares y pletismografía.
Examen respiratorio sin datos importantes. SO2: 93% en reposo.
Espirometría: CVF: 58% con flujos conservados: defecto ventilatorio restrictivo. Ventilación voluntaria máxima con caída severa.
Oximetría nocturna sin desaturación.
Comienza tto con litio 300 mg c/12 hs
Interconsulta con fonoaudiología
Empeora la voz, a veces presenta ahogos durante la deglución.
Psicoterapia de apoyo.
Se plantea CPAP.
Espirometría 30/07/08 (FLENI): moderada a severa incapacidad ventilatoria restrictiva. Volumen residual y relación Rv/TLL ligeramente aumentada sugiriendo mínimo atrapamiento aéreo. Presiones Mx inspiratorios y espiratorios (PIMAX y PEMAX) moderada a severamente disminuídas.
Lab: GR: 4500000. Hto: 41%. Hb: 13,6.
Sigue con litio
Prueba de la caminata 14/10/08
A los 6 minutos disminución de la distancia caminada respecto a la predicha en 44%. No desatura, no disnea.
Se solicitan enzimas musculares y ACRA (CPK, aldolasa y ACRA normales)
Continúa con depresión, se cambia medicación antidepresiva
Pletismografía (FLENI 01/09)
Moderada a severa incapacidad ventilatoria restrictiva. Atrapamiento de la vía aérea. Incapacidad para realizar la prueba del CO.
Se planea asistencia respiratoria nocturna. No es necesaria por el momento
Eventual Escozul (toxina de Escorpión Azul. Rhopalurus junceus)
Muy depresiva, cuesta mucho entenderle. A veces se ahoga con la saliva.
Videodeglución: fase oral enlentecida por disquinesias y escasa propulsión lingual. Con sólidos se observa déficit de la formación del bolo alimenticio. Correcto cierre velopalatino. Caída prematura del bolo alimenticio con disparo deglutorio valecular. Retención del material de contraste en base de la lengua, valécula y senos piriformes que aclara tras sucesivas degluciones. No se observó broncoaspiración
Se hizo diagnóstico de enfermedad de neurona motora inferior de comienzo a forma bulbar (esclerosis lateral amiotrófica) (ELA).
Conclusiones y resumen:
Se presentó una paciente de 58 años que consultó por dificultad en la palabra y disfagia de origen neuromuscular alto. En el examen físico fueron evidentes en la evolución, signos de compromiso de neurona motora inferior de nivel bulbar (fasciculaciones en lengua), cervical (fasciculaciones en manos), y a nivel torácico (disminución de fuerzas en músculos respiratorios). También existía evidencia de compromiso de neurona motora superior, puesta de manifiesto por la exaltación generalizada de reflejos osteotendinosos.
El cuadro clínico de la paciente es consistente con un cuadro de ELA clásica de comienzo a forma bulbar pero con generalización posterior (al menos 3 niveles de compromiso) (ver más abajo).
Durante su evolución, y sobre todo al comienzo del proceso, se plantearon otros diagnósticos diferenciales como la compresión cervical, descartada por RMN y por la evolución posterior, así como miastenia gravis.
Este tipo de enfermedades neurodegenerativas suelen plantear dificultades diagnósticas inicialmente en el curso de la enfermedad, planteándose los más diversos diagnósticos diferenciales, pero la evolución en el tiempo, y el curso inexorable de las mismas, con aparición de fasciculaciones francas a distintos niveles, pérdida de fuerza, y atrofia muscular, asociados a exaltación de reflejos osteotendinosos y espasticidad, pone rápidamente sobre la pista, de esta grave e ingrata enfermedad.
Esclerosis lateral amiotrófica
Generalidades:
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad neurodegenerativa que más frecuentemente afecta el sistema de la motoneurona. En su forma clásica, afecta neuronas en 2 o más niveles que afectan distintas regiones del cuerpo. Afecta las neuronas del asta anterior de la médula espinal y el tronco cerebral; afecta las neuronas corticoespinales (neurona motora superior o célula de Betz) que reside en el giro precentral (área prerolándica); y frecuentemente afecta las neuronas motoras prefrontales, afectadas a la planificación y orquestación de los trabajos de las neurona motora superior e inferior. (1)
La pérdida de estas motoneuronas conduce a una debilidad muscular progresiva con ATROFIA. La pérdida de la neurona motora superior puede producir RIGIDEZ o ESPASTICIDAD, REFLEJOS ANORMALMENTE ACTIVOS, y REFLEJOS PATOLÓGICOS. La pérdida de neuronas prefrontales puede ocasionar deterioro cognitivo que puede incluir una ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CON IMPLICANCIAS SOCIALES Y CONDUCTAS DE DESADAPTACIÓN. (2) En su máxima expresión, la disfunción prefrontal reune los criterios de DEMENCIA FRONTOTEMPORAL. (3,4)
La forma clásica de ELA, comienza usualmente como disfunción o debilidad en una parte del cuerpo y se disemina gradualmente en esa zona y después al resto del cuerpo. El fallo ventilatorio lleva a la muerte, que generalmente acontece 3 años después del comienzo de la enfermedad.
La ELA también se conoce como enfermedad de neurona motora, enfermedad de Charcot, y enfermedad de Lou Gehrig.
El término ELA clásica se reserva para la forma que afecta la neurona motora superior e inferior. Si solo se afecta la neurona motora inferior, la enfermeda es llamada atrofia muscular progresiva (AMP).
Aunque muchos pacientes con AMP tienen un curso indistinguible de la ELA clásica, otros pueden tener un curso más prolongado. Cuando se afecta solo la neurona motora superior, la enfermedad es llamada esclerosis lateral primaria (ELP). El curso de la ELP es diferente de la ELA clásica y su curso dura décadas.
Raramente la enfermedad está restringida a los músculos bulbares, y en esos casos se llama parálisis bulbar progresiva (PBP). La mayoría de estos pacientes con PBP evolucionan a la forma clásica de ELA.
Esta enfermedad ocurre esporádicamente en 90 a 95% de los casos y en 5% a 10% de los casos ocurre en forma familiar (ELA familiar, o FELA) con un patrón de herencia autosómico dominante. (1) Aproximadamente un 20% de los casos familiares de FELA son debidas a una mutación en el gen de la superóxido dismutasa1 (SOD1) Cu,Zn. Este último tipo tiene una sobrevida de 12 meses desde el diagnóstico.
Patofisiología:
En 2006 se encontraron inclusiones ubiquitinizadas de formas patológicas de proteína de unión-43 de TAR DNA (TDP-43) en el citoplasma de neuronas motoras de pacientes con ELA esporádica y en un subset de pacientes con demencia frontotemporal. (7,8) TDP-43 es una proteína de procesamiento de RNA, que normalmente se encuentra en el núcleo. Rápidamente después de la identificación de TDP-43, se encontraron inclusiones de TDP-43 en el citoplasma de neuronas motoras de pacientes con FELA no-SOD1 (9,10) y mutaciones en el gen del cromosoma 1 que codifica para TDP-43 en pacientes con ELA esporádica y en pacientes con FELA. (11,12,13,14,15,16)
Las mutaciones del gen TDP-43 dan cuenta del 5% de los pacientes con FELA. Las inclusiones de TDP-43 se han encontrado en más de 90% de los pacientes con ELA esporádica, en pacientes con complejo demencia-parkinsonismo de Guam (17), y en pacientes con una entidad conocida como demencia Británica(18). Una revisión de las proteinopatías por TDP-43 concluyó que la expresión fenotípica se asocia a las células específicas afectadas por la proteinopatías. (19)
En febrero de 2009 se reportó la mutación del gen de otra proteína de procesamiento de RNA, fused in sarcoma/translated in liposarcoma (FUS/TLS), localizado en el cromosoma 16, que causa una forma autosómica dominante de FELA. Los pacientes con la mutación FUS/TLS tienen inclusiones citoplasmáticas que contienen FUS/TLS pero no TDP-43.
Usualmente FUS/TLS está concentrado en el núcleo. Esta mutación da cuenta del 5% de los pacientes con FELA.
Estas observaciones colocan al metabolismo del RNA en el centro del pensamiento actual de la patogenia de la mayor parte de los tipos de ELA.
Sin embargo, a pesar de estos avances, no se sabe porqué se produce el inicio de la enfermedad.
Asumir que un gen anormal, o el producto de la mutación de ese gen juegan un rol en el evento incial o en el gatillo de la enfermedad es razonable, sin embargo, tener un gen anormal no es una condición necesaria ni suficiente para desarrollar ELA, ya que no todos los portadores del gen desarrollan la enfermedad, y la normalidad de estos genes no previene el desarrollo de ELA esporádica. Debe haber entonces, factores adicionales que intervienen entre el nacimiento y el inicio de la enfermedad, aún en pacientes con FELA, ya que estos no parecen comenzar su enfermedad desde el nacimiento.
La ELA no debe ser considerada una entidad única, sino mas bien, un diagnóstico clínico con diferentes cascadas patofisiológicas que comparten la consecuencia común, como es la pérdida progresiva de neuronas motoras.
A nivel muscular, la pérdida de algunas y no de otras neuronas motoras inferiores, hace que algunas unidades motoras pierdan la inervación. Al comienzo de la enfermedad, las fibras nerviosas que sobrevivieron establecen conexión y reinervan unidades motoras que han perdido conexión con los axones muertos; como resultado de esto, se forma una unidad motora más grande. Esa gran unidad motora se manifiesta en las tinciones histológicas como “type grouping” (agrupación de tipo?).
También esto trae aparejado cambios característicos en la electromiografía. Más tarde, cuando las neuronas motoras que inervan esa gran unidad motora muere, sobreviene la atrofia.
Mientras la reinervación pueda contrarestar la denervación, la debilidad clínica no es ostensible. Sin embargo, a medida que las unidades motoras se hacen más grandes, y a medida que su número comienza a caer, la consecuencia más temprana es que el músculo afectado puede fatigarse más rápido que el que tiene unidades motoras normales. Consecuentemente uno de los primeros síntomas de la ELA puede ser la fatigabilidad de la función de la región de inicio (por ejemplo “su conversación se vuelve más apagada al final del sermón”). A medida que el número de unidades motoras disminuye, la reinervación no es capaz de compensar la denervación, desarrolla debilidad permanente y progresiva, y los músculos afectados se atrofian. En general, la pérdida de neuronas corticales puede ocasionar también debilidad, esta es más común en la afectación de la neurona motora inferior. Uno de los signos clínicos más sutiles es la pérdida de destreza.
Frecuencia:
La incidencia es de 2/100.000 habitantes/año.
Morbi/mortalidad:
· El promedio de duración desde el comienzo de la enfermedad hasta la muerte es de 3 años.
· El comienzo en la juventud y el comienzo por un solo miembro son factores de buen pronóstico.
· Algunas variantes de ELA tienen un curso más prolongado.
Sexo:
Los hombres se afectan más frecuentemente que las mujeres en una relación de 1,5/1
Clínica:
La ELA debe sospecharse cada vez que un individuo desarrolla pérdida de función, o debilidad lentamente progresiva, debilidad indolora en 1 o más regiones del cuerpo, sin cambios en la sensibilidad, y no haya una causa evidente que justifique el cuadro.
Examen físico:
No todos los pacientes experimentan la totalidad de síntomas y signos detallados más abajo. Mientras que los síntomas de disfunción motora son mejor reconocidos, y afectan a todos los pacientes con ELA, una pequeña proporción de pacientes experimentan alteraciones cognitivas y emocionales que son parte de la enfermedad. Estos trastornos pueden afectar adversamente la capacidad de relacionarse con los demás. (2)
Disfunción de motoneurona superior o inferior:
· Debilidad muscular.
· Calambres musculares.
· Dificultades en la palabra y la deglución.
· Inseguridad.
Disfunción de neurona motora superior:
· Rigidez (espasticidad).
· Reflejos tendinosos exagerados o generalizaciones.
· Presencia de reflejos anormales.
· Pérdida de la destreza en presencia de fuerza normal.
Disfunción de neurona motora inferior:
· Fasciculaciones.
· Atrofia.
· Caída del pie.
· Dificultad respiratoria.
Síntomas emocionales:
· Llanto y risa involuntaria.
· Depresión.
Cambios cognitivos especiales.
Diagnóstico de ELA.
La World Federation of Neurology (WFN) ha desarrollado un algoritmo que combina los hallazgos clínicos, y, en algunos casos, hallazgos electrofisiológicos, para expresar en cada paciente el grado de compromiso en el momento del examen (Los criterios de El Escorial). (32)
La WFN usa adjetivos que en el lenguaje usual implican un grado de certeza. Sin embargo, cuando esos criterios son aplicados a pacientes con ELA, el adjetivo necesita ser comprendido como reflejo del grado de compromiso clínico, particularmente si no se ha encontrado un diagnóstico alternativo, y la enfermedad ha progresado más allá de un miembro.
Para el diagnóstico de ELA, los criterios de la WFN requieren lo siguiente:
· Evidencia de hallazgos de neurona motora superior.
· Evidencia de hallazgos de neurona motora inferior.
· Evidencias de progresión (dentro del sitio de inicio, y más allá del si
tio de inicio)
Necesitan además de estos 3 criterios, descartarse causas alternativas de estos trastornos.
Para la aplicación de los criterios de la WFN, 4 regiones o niveles del cuerpo son reconocidos (ver figura)
· Bulbar-Músculos de la cara, boca y garganta.
· Cervical-Músculos de la región retrocefálica, cuello, hombros, dorsal alta, y miembros superiores.
· Torácica-Músculos del tórax y abdomen y la porción media de los músculos espinales.
· Lumbosacra-Músculos de región lumbar baja, inguinal, y extremidades inferiores.
El término “ELA posible” se aplica al diagnóstico de ELA cuando tanto el compromiso de neurona motora superior como inferior es visto en un nivel.
El término "ELA probable sostenida por laboratorio” es usado cuando la neurona motora superior está afectada en un nivel, y hay evidencia electrofisiológica de compromiso de neurona motora inferior en más de un miembro.
El término “ELA probable” es aplicado cuando se ve compromiso de neurona motora superior e inferior son vistas en 2 niveles.
El término “ELA definida” se usa cuando el compromiso es visto en 3 o más niveles del cuerpo.
Si hay algún trastorno que pueda explicar los signos y síntomas del paciente, estos términos no se aplican.
Los pacientes con antecedentes de historia familiar de ELA se consideran “ELA definida” apenas tengan evidencia de enfermedad de neurona motora y no tengan explicación alternativa de la misma.
Desde un punto de vista práctico los pacientes con esclerosis lateral primaria, tienen un curso que es medido en décadas (aproximadamente 20 años).
Algunos pacientes con ELA clásica pero con compromiso predominante de neurona motora superior tienen un curso más largo que la ELA clásica. (34)
La mayoría de los pacientes con atrofia muscular progresiva (AMP) tienen un curso indistinguible de los pacientes con ELA cláica (excepto por la ausencia de elementos de neurona motora superior) Algunos pacientes pueden tener un curso largo.
Los pacientes con parálisis bulbar progresiva (PBP) pueden ser clasificados mientras la enfermedad esté restringida a la región bulbar, como “ELA sospechada” si solo hay anormalidades de neurona motora superior o inferior, y como “posible ELA” si hay compromiso de neurona motora superior e inferior. Cuando la enfermedad se disemina más allá del nivel bulbar sea clínica como neurofisiológico, la condición debe ser reclasificada como “ELA probable”, “ELA probable sostenida por laboratorio”, o “ELA definida”.
En la práctica médica de todos los días, los clínicos inevitablemente usan el término ELA cada vez que sospechan ELA , independientemente de la extensión del compromiso clínico en ese momento, y pueden o no, usar los criterior de la WFN cuando están convencidos que el paciente tiene la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
· Gliomas de SNC.
· Espondilosis cervical.
· Poliradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica.
· Demencia en enfermeda de neurona motora inferior.
· Dermato/polimiositis.
· Neuropatía diabética.
· Mononeuropatía múltiple asociada a HIV-1.
· Miopatías aociadas a HIV-1.
· Polirradiculopatía progresiva asociada a HIV-1.
· Carcinomatosis leptomeningea.
· Enfemedad de Lyme.Encefalomielitis paraneoplásica.
· Esclerosis lateral primaria.
· Neuropatía en sarcoidosis.
· Miositis por cuerpos de inclusióm.
· Síndrome de Lambert-Eaton.
Metodología diagnóstica.
Estudios de laboratorio:
Estudios de conducción nerviosa y electromiografía (EMG).
Los estudios de conducción nerviosa y EMG son útiles para confirmar el diagnóstico de ELA y para descartar otras causas.
Los hallazgos característicos de compromiso de neurona motora inferior en ELA son la disminución de la amplitud de los potenciales de acción muscular, con velocidades de conducción normales, ausencia o muy escaso compromiso de nervios sensoriales, y un patrón mixto de denervación aguda y crónica de los músculos en la distribución de múltiples raíces en múltiples niveles. Todos estos hallazgos son característicos de la enfermedad avanzada pero pueden no observarse al comienzo de la misma.
La estimación del número de unidades motoras es un estudio de conducción nerviosa que puede cuantificar el número de unidades motoras que inervan un músculo individual.
Otros estudios de laboratorio
Otros estudios deben disponerse según el cuadro clínico y el criterio médico.
· Electroforesis proteica; HIV, RPR, TAH, T4, PTH, vit B12 y ocasionalmente B1.
· En pacientes con enfermedad de neurona motora inferior pura deben incluirse los anticuerpos anti-GM1 .
· Si se plantea el diagnóstico diferencial con miastenia gravis, los anticuerpos contra el receptor de actetilcolina (ACRA) y anticuerpos contra kinasas musculares específicas (MuSK) deben ser solicitados.
· Si hay razones para sospechar reciente exposición a metales pesados se debe pedir orina de 24 hs con dosaje de los mismos, ya que estos elementos pueden producir un cuadro “ELA like” reversile si se tratan oportunamente.
· En pacientes con formas familiares de ELA (FELA) se deben realizar testeo genético y se debe aconsejar adecuadamente, al paciente y a sus familiares.
· Tests para el gen de la superóxido-dismutasa (SOD1) y para el gen causal de la enfermedad de Kennedy, están disponibles comercialmente.
· Si se sospecha enfermedad d eTay-Sachs se debe chequear hexosaminidasa A en orina.
· Si se sospecha enfermedad de Lyme, debe solicitarse serología adecuada.
Imágenes
La RMN de cerebro y de columna se deben soliicitar para descartar otras entidades.
Si los pacientes tienen contraindicación de RMN por presentar marcapasos o cardiodesfibriladores implantables, fragmentos metálicos etc, se puede hacer una mielografía por TAC.
Procedimientos
La biopsia muscular es necesaria solo raramente en presentaciones atípicas. La presencia de pequeñas fibras angulares son consistentes con atrofia neurogénica (denervación) y agrupamiento de fibras son consistentes con reinervación.
Estadios y progresión de la ELA
La ELA progresa dentro del área afectada primeramente, y posteriormente a regiones adyacentes contiguas. A medida que progresa, las funciones y la independencia del paciente disminuyen. Cuando se afectan los músculos ventilatorios los pacientes pueden ser ayudados con medidas no invasivas e invasivas. La mayoría de los pacientes muere de fallo ventilatorio.
La medida standarizada del compromiso de los pacientes con ELA es facilitado por el desarrollo de una Escala Funcional que consta de un cuestionario standarizado de 10 items (36) recientemente modificado para pacientes con compromiso ventilatorio, transformándose en un cuestionario de 12 items. (37,38) Cada item mide de 0 a 4 siendo 4 el no compromiso y el 0 el máximo compromiso. El score de items refleja el estado funcional del paciente, siendo por ejemplo un score por encima de 40 evidencia de compromiso mínimo, un score de 39 a 30 refleja un impacto moderado, y un score por debajo de 30 refleja un impacto severo. Scres por debajo de 20 corresponden a enfermedad avanzada.
La mayoría de los clínicos tienen en cuenta solamente el compromiso ventilatorio en la evolución de la enfermedad.
De los tests de función pulmonar, la capacidad vital es la más frecuentemente usada. Otras medidas, como la presión espiratoria máxima (PEMAX) y la presión inspiratoria máxima (PIMAX) pueden proveer evidencias tempranas de disfunción. La comparación de la capacidad vital en posición decúbito horizontal y de pie pueden proveer elementos de compromiso ventilatorio y alertar sobre la necesidad de soporte ventilatorio.
Tratamiento
El tratamiento de la ELA puede ser dividido en: educacional, mecanismos específicos de tratamiento, y tratamiento adaptativo o de sostén. (2,89) La educación debe ser atendida en forma multidisciplinaria, con clínicos, y diferentes especialistas. (90,91) especialistas.
El soporte ventilatorio no invasivo ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes, y prolongar la vida. La polisomnografía de toda la noche puede detectar pacientes con disrupción del sueño, que es una consecuencia temprana de fallo ventilatorio, y que puede evidenciar apneas o hipopneas francas o desaturación nocturna no sospechada clínicamente.
Hay pacientes que requerirán tratamiento ventilatorio invasivo, sobre todo pacientes que no pueden ser manejados de otra manera.
La gastrostomía para alimentación puede ser considerada en pacientes con trastornos deglutorios severos.
Consultas.
Terapistas físicos y ocupacionales, fonoaudiólogos, terapistas respiratorios, dietistas, nutricionistas, gastroenterólogos, psicólogos, psiquiatras, consejeros espirituales, especialistas en terapias alternativas, fisioterapeutas etc.
Medicación
El riluzole, un antagonista de la vía del glutamato es la única medicación que ha mostrado eficacia en extender la vida en ELA. El fallo en tolerar riluzole es un indicador de pobre pronóstico de sobrevida. Sin embargo, la diferencia con placebo, si bien es significativa no es demasiado alentadora. Se ha visto que el riluzole puede prolongar la sobrevida libre de traqueotomía en 2 a 3 meses en pacientes de menos de 75 años.
Medicamentos para evitar la espasticidad pueden ser usados como el baclofen (Lioresal), tizanadina (Zanaflex).
Tratamientos antisialorrea incluyen anticolinérgicos, toxina botulínica tipo B, e irradiación de las glándulas salivales.
Anticolinérgicos como la amitriptilina 25 a 50 mg/día o trihexifenidilo (Artane) (0,5 a 2 mg)
Pseudoefedrina, mucolíticos, antidepresivos como citalopram.
Hay que usar con cuidado las benzodiacepinas cuando sean necesarias por la depresión respiratoria que pueden ocasionar. (lorazepan 0,5 a 1 mg)
Si se requieren analgésicos, tramadol, ketorolac, o parches de fentanilo (con cuidado por depresión respiratoria).
Una combinación de dextrometorfano y quinidina ha mostrado eficacia en tratamiento de la risa y llanto inmotivados (síndrome seudobulbar)(99) aunque todavía no ha recibido aprobación por la FDA.
Pronóstico
Los pacientes con ELA sobreviven 3 años desde el diagnóstico. Hay pacientes con variantes de la enfermedad que pueden tener cursos más prolongados como se dijo antes.
Presentó:
Dra Cora Labaca.
Especialista en Medicina Interna.
Médica de Planta del Servicio de Clínica Médica, Hospital Pintos de Azul
Bibliografía
2) Armon C. ALS 1996 and Beyond: New Hopes and Challenges. A manual for patients, families and friends. Fourth Edition. California: Published by the LLU Department of Neurology, Loma Linda; 2007:[Full Text].
3) Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. Dec 1998;51(6):1546-54. [Medline].
4) Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund and Manchester Groups. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Apr 1994;57(4):416-8. [Medline].
5) Andersen PM. Amyotrophic lateral sclerosis genetics with Mendelian inheritance. In: Brown RH Jr, Swash M and Pasinelli P, eds. Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2nd edition. Informa healthcare; 2006:187-207.
6) Saeed M, Yang Y, Deng HX, et al. Age and founder effect of SOD1 A4V mutation causing ALS. Neurology. May 12 2009;72(19):1634-9. [Medline].
7) Neumann M, Sampathu DM, Kwong LK, et al. Ubiquitinated TDP-43 in frontotemporal lobar degeneration and amyotrophic lateral sclerosis. Science. Oct 6 2006;314(5796):130-3. [Medline].
8) Arai T, Hasegawa M, Akiyama H, et al. TDP-43 is a component of ubiquitin-positive tau-negative inclusions in frontotemporal lobar degeneration and amyotrophic lateral sclerosis. Biochem Biophys Res Commun. Dec 22 2006;351(3):602-11. [Medline].
9) Tan CF, Eguchi H, Tagawa A, et al. TDP-43 immunoreactivity in neuronal inclusions in familial amyotrophic lateral sclerosis with or without SOD1 gene mutation. Acta Neuropathol. May 2007;113(5):535-42. [Medline].
10) Mackenzie IR, Bigio EH, Ince PG, et al. Pathological TDP-43 distinguishes sporadic amyotrophic lateral sclerosis from amyotrophic lateral sclerosis with SOD1 mutations. Ann Neurol. May 2007;61(5):427-34. [Medline].
11) Sreedharan J, Blair IP, Tripathi VB, et al. TDP-43 mutations in familial and sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Science. Mar 21 2008;319(5870):1668-72. [Medline].
12) Kabashi E, Valdmanis PN, Dion P, et al. TARDBP mutations in individuals with sporadic and familial amyotrophic lateral sclerosis. Nat Genet. May 2008;40(5):572-4. [Medline].
13) Van Deerlin VM, Leverenz JB, Bekris LM, et al. TARDBP mutations in amyotrophic lateral sclerosis with TDP-43 neuropathology: a genetic and histopathological analysis. Lancet Neurol. May 2008;7(5):409-16. [Medline].
14) Yokoseki A, Shiga A, Tan CF, et al. TDP-43 mutation in familial amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol. Apr 2008;63(4):538-42. [Medline].
15) Rutherford NJ, Zhang YJ, Baker M, et al. Novel mutations in TARDBP (TDP-43) in patients with familial amyotrophic lateral sclerosis. PLoS Genet. Sep 19 2008;4(9):e1000193. [Medline].
16) Del Bo R, Ghezzi S, Corti S, et al. TARDBP (TDP-43) sequence analysis in patients with familial and sporadic ALS: identification of two novel mutations. Eur J Neurol. Jun 2009;16(6):727-32. [Medline].
17) Hasegawa M, Arai T, Akiyama H, et al. TDP-43 is deposited in the Guam parkinsonism-dementia complex brains. Brain. May 2007;130:1386-94. [Medline].
18) Schwab C, Arai T, Hasegawa M, Akiyama H, Yu S, McGeer PL. TDP-43 pathology in familial British dementia. Acta Neuropathol. Mar 13 2009;[Medline].
19) Geser F, Martinez-Lage M, Robinson J, et al. Clinical and pathological continuum of multisystem TDP-43 proteinopathies. Arch Neurol. Feb 2009;66(2):180-9. [Medline].
20) Kwiatkowski TJ Jr, Bosco DA, Leclerc AL, et al. Mutations in the FUS/TLS gene on chromosome 16 cause familial amyotrophic lateral sclerosis. Science. Feb 27 2009;323(5918):1205-8. [Medline].
21) Vance C, Rogelj B, Hortobagyi T, et al. Mutations in FUS, an RNA processing protein, cause familial amyotrophic lateral sclerosis type 6. Science. Feb 27 2009;323(5918):1208-11. [Medline].
22) Rothstein JD. Current hypotheses for the underlying biology of amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol. Jan 2009;65 Suppl 1:S3-9. [Medline].
23) Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med. Mar 3 1994;330(9):585-91. [Medline].
24) Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V. Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet. May 25 1996;347(9013):1425-31. [Medline].
25) Armon C. An evidence-based medicine approach to the evaluation of the role of exogenous risk factors in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology. Jul-Aug 2003;22(4):217-28. [Medline].
26) Armon C. Acquired nucleic acid changes may trigger sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. Sep 2005;32(3):373-7. [Medline].
27) Armon C. Sports and trauma in amyotrophic lateral sclerosis revisited. J Neurol Sci. Nov 15 2007;262(1-2):45-53. [Medline].
28) Chiò A, Mora G, Calvo A, Mazzini L, Bottacchi E, Mutani R. Epidemiology of ALS in Italy: a 10-year prospective population-based study. Neurology. Feb 24 2009;72(8):725-31. [Medline].
29) Alonso A, Logroscino G, Jick SS, Hernán MA. Incidence and lifetime risk of motor neuron disease in the United Kingdom: a population-based study. Eur J Neurol. Jun 2009;16(6):745-51. [Medline].
30) Cronin S, Hardiman O, Traynor BJ. Ethnic variation in the incidence of ALS: a systematic review. Neurology. Mar 27 2007;68(13):1002-7. [Medline].
31) Zaldivar T, Gutierrez J, Lara G, Carbonara M, Logroscino G, Hardiman O. Reduced frequency of ALS in an ethnically mixed population: a population-based mortality study. Neurology. May 12 2009;72(19):1640-5. [Medline].
32) Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. Dec 2000;1(5):293-9. [Medline].
33) de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, et al. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin Neurophysiol. Mar 2008;119(3):497-503. [Medline].
34) Sabatelli M, Madia F, Conte A, et al. Natural history of young-adult amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. Sep 16 2008;71(12):876-81. [Medline].
35) Wijesekera LC, Mathers S, Talman P, Galtrey C, Parkinson MH, Ganesalingam J, et al. Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants. Neurology. Mar 24 2009;72(12):1087-94. [Medline].
36) Majoor-Krakauer D, Ottman R, Johnson WG, Rowland LP. Familial aggregation of amyotrophic lateral sclerosis, dementia, and Parkinson's disease: evidence of shared genetic susceptibility. Neurology. Oct 1994;44(10):1872-7. [Medline].
37) Fallis BA, Hardiman O. Aggregation of neurodegenerative disease in ALS kindreds. Amyotroph Lateral Scler. Apr 2009;10(2):95-8. [Medline].
38) Cruz DC, Nelson LM, McGuire V, Longstreth WT Jr. Physical trauma and family history of neurodegenerative diseases in amyotrophic lateral sclerosis: a population-based case-control study. Neuroepidemiology. 1999;18(2):101-10. [Medline].
39) Migliore L, Coppede F. Genetics, environmental factors and the emerging role of epigenetics in neurodegenerative diseases. Mutat Res. Oct 31 2008;[Medline].
40) Valdmanis PN, Rouleau GA. Genetics of familial amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. Jan 8 2008;70(2):144-52. [Medline].
41) Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA. Practice Parameter update: Management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an evidence-based review): Teratogenesis and perinatal outcomes. Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. Apr 27 2009;[Medline].
42) Gronseth GS, French J. Practice parameters and technology assessments: What they are, what they are not (authors' response to letter to editor). Neurology online. Feb 10 2009.
43) Hill AB. The Environment and Disease: Association or Causation?. Proc R Soc Med. May 1965;58:295-300. [Medline].
44) Rothman KJ, Greenland S, Poole, C, Lash TL. Causation and causal inference. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, eds. Modern Epidemiology. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2008:5-31.
45) Armon C. Smoking is a Probable Risk Factor for ALS: An Evidence-Based Update (2003-2008). 61st Meeting of the. American Academy of Neurology, Seattle, WA. April 2009.
46) Nelson LM, McGuire V, Longstreth WT Jr, Matkin C. Population-based case-control study of amyotrophic lateral sclerosis in western Washington State. I. Cigarette smoking and alcohol consumption. Am J Epidemiol. Jan 15 2000;151(2):156-63. [Medline].
47) Kamel F, Umbach DM, Munsat TL, Shefner JM, Sandler DP. Association of cigarette smoking with amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology. 1999;18(4):194-202. [Medline].
48) Sutedja NA, Veldink JH, Fischer K, Kromhout H, Wokke JH, Huisman MH. Lifetime occupation, education, smoking, and risk of ALS. Neurology. Oct 9 2007;69(15):1508-14. [Medline].
49) Gallo V, Bueno-De-Mesquita HB, Vermeulen R, Andersen PM, Kyrozis A, Linseisen J. Smoking and risk for amyotrophic lateral sclerosis: analysis of the EPIC cohort. Ann Neurol. Apr 2009;65(4):378-85. [Medline].
50) VA Secretary Establishes ALS as a Presumptive Compensable Illness. September 23, 2008. [Full Text].
51) Amyotrophic Lateral Sclerosis in Veterans. Review of the Scientific Literature. Committee on the Review of the Scientific Literature on Amyotrophic Lateral Sclerosis in Veterans. National Academies Press. 2006;[Full Text].
52) Weisskopf MG, O'Reilly EJ, McCullough ML, et al. Prospective study of military service and mortality from ALS. Neurology. Jan 11 2005;64(1):32-7. [Medline].
53) Horner RD, Kamins KG, Feussner JR, et al. Occurrence of amyotrophic lateral sclerosis among Gulf War veterans. Neurology. Sep 23 2003;61(6):742-9. [Medline].
54) Horner RD, Feussner JR, Kasarskis EJ. Prospective study of military service and mortality from ALS. Neurology. Jul 12 2005;65(1):180-1; author reply 180-1. [Medline].
55) Haley RW. Excess incidence of ALS in young Gulf War veterans. Neurology. Sep 23 2003;61(6):750-6. [Medline].
56) Armon C. Occurrence of amyotrophic lateral sclerosis among Gulf War veterans. Neurology. Mar 23 2004;62(6):1027; author reply 1027-9. [Medline].
57) Armon C. Excess incidence of ALS in young Gulf War veterans. Neurology. Nov 23 2004;63(10):1986-7; author reply 1986-7. [Medline].
58) Coffman CJ, Horner RD, Grambow SC, Lindquist J. Estimating the occurrence of amyotrophic lateral sclerosis among Gulf War (1990-1991) veterans using capture-recapture methods. Neuroepidemiology. 2005;24(3):141-50. [Medline].
59) Hyams KC, Brown M, White DS. Resolving disputes about toxicological risks during military conflict : the US Gulf War experience. Toxicol Rev. 2005;24(3):167-80. [Medline].
60) Horner RD, Grambow SC, Coffman CJ, et al. Amyotrophic lateral sclerosis among 1991 Gulf War veterans: evidence for a time-limited outbreak. Neuroepidemiology. 2008;31(1):28-32. [Medline].
61) Chiò A, Benzi G, Dossena M, Mutani R, Mora G. Severely increased risk of amyotrophic lateral sclerosis among Italian professional football players. Brain. Mar 2005;128:472-6. [Medline].
62) Belli S, Vanacore N. Proportionate mortality of Italian soccer players: is amyotrophic lateral sclerosis an occupational disease?. Eur J Epidemiol. 2005;20(3):237-42. [Medline].
63) Chio A, Traynor BJ, Swingler R, eet al. Amyotrophic lateral sclerosis and soccer: a different epidemiological approach strengthen the previous findings. J Neurol Sci. Jun 15 2008;269(1-2):187-8; author reply 188-9. [Medline].
64) Belli S, Vanacore N. Sports and amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci. Jun 15 2008;269(1-2):191; author reply 191-2. [Medline].
65) Armon C. Amyotrophic lateral sclerosis and soccer: a different epidemiological approach strengthen the previous findings. J Neurol Sci. 2008;269:188-189 (author reply).
66) Armon C. Response to Belli and Vanacore. J Neurol Sci. 2008;269:191192 (author reply).
67) Vanacore N, Binazzi A, Bottazzi M, Belli S. Amyotrophic lateral sclerosis in an Italian professional soccer player. Parkinsonism Relat Disord. Jun 2006;12(5):327-9. [Medline].
68) Sabatelli M, Madia F, Conte A, et al. Natural history of young-adult amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. Sep 16 2008;71(12):876-81. [Medline].
69) Popat RA, Van Den Eeden SK, Tanner CM, et al. Effect of reproductive factors and postmenopausal hormone use on the risk of amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology. 2006;27(3):117-21. [Medline].
70) Pasinelli P, Brown RH. Molecular biology of amyotrophic lateral sclerosis: insights from genetics. Nat Rev Neurosci. Sep 2006;7(9):710-23. [Medline].
71) Saito Y, Yokota T, Mitani T, et al. Transgenic small interfering RNA halts amyotrophic lateral sclerosis in a mouse model. J Biol Chem. Dec 30 2005;280(52):42826-30. [Medline].
72) Arai T, Mackenzie IR, Hasegawa M, et al. Phosphorylated TDP-43 in Alzheimer's disease and dementia with Lewy bodies. Acta Neuropathol. Feb 2009;117(2):125-36. [Medline].
73) Whiting MG. Toxicity of Cycads: A Literature Review. Economic Botany. 1963;68:270-302.
74) Borenstein AR, Mortimer JA, Schofield E, et al. Cycad exposure and risk of dementia, MCI, and PDC in the Chamorro population of Guam. Neurology. May 22 2007;68(21):1764-71. [Medline].
75) Steele JC, McGeer PL. The ALS/PDC syndrome of Guam and the cycad hypothesis. Neurology. May 20 2008;70(21):1984-90. [Medline].
76) Borenstein AR, Mortimer JA, Schellenberg GD, Galasko D. The ALS/PDC syndrome of Guam and the cycad hypothesis. Neurology. Feb 3 2009;72(5):473, 476; author reply 475-6. [Medline].
77) Cox PA, Banack SA, Murch SJ. Biomagnification of cyanobacterial neurotoxins and neurodegenerative disease among the Chamorro people of Guam. Proc Natl Acad Sci U S A. Nov 11 2003;100(23):13380-3. [Medline].
78) Khabazian I. Isolation of various forms of sterol B-D-glucoside from the seed of Cycas circinalis: neurotoxicity and implications for the ALS-parkinsonian dementia complex. J Neurochem. 2002;82:516–528.
79) Esclaire F, Kisby G, Spencer P, Milne J, Lesort M, Hugon J. The Guam cycad toxin methylazoxymethanol damages neuronal DNA and modulates tau mRNA expression and excitotoxicity. Exp Neurol. Jan 1999;155(1):11-21. [Medline].
80) Kisby GE, Standley M, Park T, et al. Proteomic analysis of the genotoxicant methylazoxymethanol (MAM)-induced changes in the developing cerebellum. J Proteome Res. Oct 2006;5(10):2656-65. [Medline].
81) Ravits J, Paul P, Jorg C. Focality of upper and lower motor neuron degeneration at the clinical onset of ALS. Neurology. May 8 2007;68(19):1571-5. [Medline].
82) Armon C. From clues to mechanisms: understanding ALS initiation and spread. Neurology. Sep 16 2008;71(12):872-3. [Medline].
83) Bromberg MB, Swoboda KJ, Lawson VH. Counting motor units in chronic motor neuropathies. Exp Neurol. Nov 2003;184 Suppl 1:S53-7. [Medline].
84) Armon C, Brandstater ME. Motor unit number estimate-based rates of progression of ALS predict patient survival. Muscle Nerve. Nov 1999;22(11):1571-5. [Medline].
85) Armon C, Schultz JD. Preferences of patients with ALS for accurate prognostic information. Presented at the annual meeting of the International Alliance of Motor Neuron Disease Associations. Philadelphia. December 2004;[Full Text].
86) Cedarbaum JM, Stambler N. Performance of the Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS) in multicenter clinical trials. J Neurol Sci. Oct 1997;152 Suppl 1:S1-9. [Medline].
87) Cedarbaum JM, Stambler N, Malta E, et al. The ALSFRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BDNF ALS Study Group (Phase III). J Neurol Sci. Oct 31 1999;169(1-2):13-21. [Medline].
88) Instructions for completing the ALSFRS-R. (ALS Functional Rating Scale). ALS Connection. [Full Text].
89) Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, et al. Practice parameter: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: ALS Practice Parameters Task Force. Neurology. Apr 22 1999;52(7):1311-23. [Medline].
90) Amyotrophic Lateral Sclerosis Association. Available at Available at www.alsa.org.
91) Muscular Dystrophy Association. Available at Available at http://als.mdausa.org/.
92) Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Cochrane Database Syst Rev. Jan 24 2007;CD001447. [Medline].
93) Bensimon G, Lacomblez L, Delumeau JC, Bejuit R, Truffinet P, Meininger V. A study of riluzole in the treatment of advanced stage or elderly patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol. May 2002;249(5):609-15. [Medline].
94) Yanagisawa N, Tashiro K, Tohgi H, et al. Efficacy and safety of riluzole in patients with amyotrophic lateral sclerosis: double-blind placebo-controlled study in Japan. Igakuno Ayumi. 1997;182:851–866. [Article in Japanese].
95) Yanagisawa N, Shindo M. [Neuroprotective therapy for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)]. Rinsho Shinkeigaku. Dec 1996;36(12):1329-30. [Medline].
96) Armon C, Guiloff RJ, Bedlack R. Limitations of inferences from observational databases in amyotrophic lateral sclerosis: all that glitters is not gold. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. Sep 2002;3(3):109-12. [Medline].
97) Jackson CE, Gronseth G, Rosenfeld J, et al. Randomized double-blind study of botulinum toxin type B for sialorrhea in ALS patients. Muscle Nerve. Feb 2009;39(2):137-43. [Medline].
98) Neppelberg E, Haugen DF, Thorsen L, Tysnes OB. Radiotherapy reduces sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol. Dec 2007;14(12):1373-7. [Medline].
99) Brooks BR, Thisted RA, Appel SH, et al. Treatment of pseudobulbar affect in ALS with dextromethorphan/quinidine: a randomized trial. Neurology. Oct 26 2004;63(8):1364-70. [Medline].
Autor del artículo
Carmel Armon, MD, MSc, MHS, Professor of Neurology, Tufts University School of Medicine; Chief, Division of Neurology, Baystate Medical CenterCarmel Armon, MD, MSc, MHS is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Sleep Medicine, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Clinical Neurophysiology Society, American College of Physicians, American Epilepsy Society, American Medical Association, American Neurological Association, American Stroke Association, Massachusetts Medical Society, Movement Disorders Society, and Sigma Xi Disclosure: Nothing to disclose.
Medical Editor
Donald B Sanders, MD, EMG Laboratory Director, Professor of Medicine (Neurology), Division of Neurology, Duke University Medical CenterDonald B Sanders, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Neurological Association, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose.
Pharmacy Editor
Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicineDisclosure: eMedicine Salary Employment
Managing Editor
Neil A Busis, MD, Chief, Division of Neurology, Department of Medicine, Head, Clinical Neurophysiology Laboratory, University of Pittsburgh Medical Center-ShadysideNeil A Busis, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology and American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine Disclosure: Nothing to disclose.
CME Editor
Selim R Benbadis, MD, Professor, Director of Comprehensive Epilepsy Program, Departments of Neurology and Neurosurgery, University of South Florida School of Medicine, Tampa General HospitalSelim R Benbadis, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Sleep Medicine, American Clinical Neurophysiology Society, American Epilepsy Society, and American Medical Association Disclosure: Nothing to disclose.
Chief EditorNicholas Y Lorenzo, MD, Chief Editor, eMedicine Neurology; Consulting Staff, Neurology Specialists and ConsultantsNicholas Y Lorenzo, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha and American Academy of Neurology
