En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 57 años se presentó al departamento de emergencias con un historia de 2 semanas de disnea progresiva de esfuerzo, edema de miembros superiores e inferiores, tos no productiva, y escasa hemoptisis. Él también refirió hematoquecia esporádica, náuseas y vómitos intermitentes en los últimos 4 días. Dijo no haber tenido infección reciente de vías aéreas superiores ni del tracto urinario, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, hematuria, dolor torácico o hematemesis.
Da la impresión de que los síntomas que presenta este paciente no pueden ser fácilmente explicados por un diagnóstico único, pero el desarrollo simultáneo de los mismos es tentador para los clínicos en el sentido de buscar una causa unificante. La combinación de disnea con hemoptisis, y edema periférico ocurriendo en un relativamente corto período de tiempo hacen sospechar enfermedad venosa tromboembólica. En esa circunstancia, el edema periférico puede predisponer al paciente a tromboembolismo venoso, o puede ser el resultado de hipertensión pulmonar e insuficienca cardíaca derecha. En ausencia de evidencias de un fuerte sangrado gastrointestinal, el pasaje de sangre roja por el recto sugiere origen intestinal, posiblemente hemorroides o angiodisplasia.
Los antecedentes médicos del paciente incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y reflujo gastroesofágico con esófago de Barret; el más reciente examen endoscópico, llevado a cabo 2 años antes, no mostró evidencias de neoplasia. Él había comenzado con terapia insulínica 2 años antes, después de haber estado tratado varios años con glipizida. El resto de los medicamentos que tomaba incluían metoprolol, losartan, aspirina, omeprazol, y simvastatina. Era un gran fumador, y admitió uso ocasional de marihuana, y refirió que en el pasado había ingerido grandes cantidades de alcohol, pero que actualmente no consumía bebidas alcohólicas ni usaba drogas intravenosas. Había estado trabajando con pinturas y solventes 2 semanas antes, pero no tenía antecedentes de exposición previa a hidrocarburos.
Al ingreso, la temperatura era de 37,9ºC, la frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto, la presión arterial de 158/84 mmHg, y la saturación de oxígeno de 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había palidez conjuntival y sangre seca en orofaringe. Se auscultaban rales en ambas bases pulmonares. El examen cardíaco reveló un soplo sistólico al comienzo de la sístole grado 1/6 en el borde esternal izquierdo. La presión venosa yugular era normal. El abdomen del paciente no dolía ni había organomegalias ni ascitis. El examen rectal reveló hemorroides externas, y un test de guayaco para sangre oculta fue negativo. Había edema con Godet 3+ en la región sacra. La piel del paciente estaba caliente y seca, sin evidencias de nódulos, rash o petequias. No había dolor, inflamación articular ni adenopatías. El examen neurológico era normal.
El paciente tiene taquipnea, y su saturación de oxígeno está levemente baja; estos hallazgos, junto a la presencia de rales bibasales en el examen del tórax, sugieren proceso parenquimatoso pulmonar a nivel del intersticio, o del espacio alveolar. Los rales bibasales no son característicos de la embolia pulmonar, y por lo tanto sugiere otro trastorno pulmonar. Su palidez conjuntival aumenta la posibilidad de anemia, pero debido a que no hay evidencias objetivas de hemorragia gastrointestinal en curso por el examen de sangre oculta en materia fecal negativa, otras causas de anemia diferentes a las por pérdidas digestivas deben ser consideradas. Por ejemplo, la combinación de hemoptisis, sangre seca en la orofaringe, y rales bibasales en el examen de tórax, puede reflejar hemorragia pulmonar, como ocurre en el síndrome de Goodpasture, y otros síndromes pulmón-riñón. Es importante en este paciente su fuerte hábito tabáquico, y también su exposición a pinturas solventes, que han estado asociadas a hemorragia pulmonar en pacientes con anticuerpos anti membrana-basal.
El edema periférico del paciente se extiende al sacro. Aunque una causa posible es el fallo ventricular derecho, sólo o en combinación con fallo ventricular izquierdo, la presión venosa yugular normal sugiere que el edema no puede ser explicado por fallo cardíaco. Alternativamente, el edema puede ser debido a hipoalbuminemia, que puede ser el resultado de pérdidas renales o disminución de la síntesis de albúmina. Aunque el síndrome de Goodpasture podría explicar la asociación de enfermedad pulmonar y renal, éste se asocia más a síndrome nefrítico que a síndrome nefrótico por lo menos en su presentación, y éste último tendría un patrón de edema generalizado como tiene este paciente. El lupus eritematoso sistémico, por otro lado, es una causa potencial de hemorragia pulmonar, así como enfermedad renal con presentación nefrótica. Yo quisiera saber si hay otros hallazgos sugestivos de lupus.
El recuento de glóbulos blancos era de 15.000 por mm3, con 84% de polimorfonucleares y 8% de linfocitos; el hematocrito 17% con un volumen corpuscular medio de 79,4 fl; el recuento de plaquetas de 515000/ mm3. El nivel de sodio sérico era de 139 meq/l; potasio 4,2 meq/l; cloro 108 meq/l; bicarbonato 23 meq/l; urea 73 mg/dl, y creatinina 0,8 mg/dl. El hematocrito basal del paciente era de 45%. Los niveles de enzimas hepáticas estaban normales. El nivel de albúmina era de 2,2 g/dl, y el RIN era de 1,2. Un análisis de orina reveló una proteinuria de 3+ y 3+ de sangre con abundantes hematie
s, algunos de los cuales eran dismórficos, 11 a 20 cilindros granulares por campo, cuerpos ovales grasos, y cilindros pigmentarios sucios. No se observaron cilindros hemáticos. Un análisis de orina llevado a cabo 18 meses y 6 meses antes de la internación mostró microalbuminauria y proteinuria 1+, respectivamente. Una Rx de tórax mostró opacidades pulmonares bilaterales.
(Figura 1)
Cuál es el diagnóstico?
Los más notables resultados de laboratorio en el workup inicial incluyen severa anemia (con microcitosis), insuficiencia renal, una proteinuria reciente, clínicamente significativa, lipiduria, y marcada hipoalbuminemia. Los últimos tres hallazgos compatibles con síndrome nefrótico. La Rx de tórax es difusamente anormal, con un patrón de llenado alveolar; en un paciente con anemia microcítica, y un antecedente de hemoptisis y sangre oculta en materia fecal negativa, la opacidad pulmonar, muy probablemente represente hemorragia alveolar. La combinación de hemorragia pulmonar y enfermedad renal sugieren que este paciente tiene el llamado síndrome pulmón-riñon, que incluye el síndrome de Goodpasture, el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis de Wegener, y la poliangeitis microscópica. Aunque el paciente tiene leucocitosis y febrícula, la Rx de tórax no sugiere neumonía bacteriana, y yo no le daría antibióticos en este punto de la evolución.
El paciente fue admitido al servicio médico y se le comenzó con un régimen empírico de ceftriaxona intravenosa y azitromicina por posible neumonía adquirida en la comunidad. Después de recibir transfusión de células rojas, el hematocrito aumentó a 28%; sin embargo, su urea y creatinina aumentaron a 94 y 5,7 mg/dl respectivamente, en las primeras 36 horas de internación. Una ultrasonografía renal reveló agrandamiento de ambos riñones, con ecogenicidad normal y sin hidronefrosis, cálculos ni cicatrices. Un ecocardiograma transtorácico reveló ventrículos derecho e izquierdo de tamaño normal y con buena función, esclerosis aórtica leve sin estenosis, y regu
rgitación mitral leve. La TAC de tórax mostró consolidación difusa en vidrio esmerilado, linfadenopatías mediastinales, consolidación de todos los lóbulos con respeto relativo de la periferia y los extremos superior e inferior de ambos hemitórax (Figura 2). Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Un test de proteínas/creatinina en orina dió 9,1 (valor normal 0,2).
Un hombre de 57 años se presentó al departamento de emergencias con un historia de 2 semanas de disnea progresiva de esfuerzo, edema de miembros superiores e inferiores, tos no productiva, y escasa hemoptisis. Él también refirió hematoquecia esporádica, náuseas y vómitos intermitentes en los últimos 4 días. Dijo no haber tenido infección reciente de vías aéreas superiores ni del tracto urinario, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, hematuria, dolor torácico o hematemesis.
Da la impresión de que los síntomas que presenta este paciente no pueden ser fácilmente explicados por un diagnóstico único, pero el desarrollo simultáneo de los mismos es tentador para los clínicos en el sentido de buscar una causa unificante. La combinación de disnea con hemoptisis, y edema periférico ocurriendo en un relativamente corto período de tiempo hacen sospechar enfermedad venosa tromboembólica. En esa circunstancia, el edema periférico puede predisponer al paciente a tromboembolismo venoso, o puede ser el resultado de hipertensión pulmonar e insuficienca cardíaca derecha. En ausencia de evidencias de un fuerte sangrado gastrointestinal, el pasaje de sangre roja por el recto sugiere origen intestinal, posiblemente hemorroides o angiodisplasia.
Los antecedentes médicos del paciente incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y reflujo gastroesofágico con esófago de Barret; el más reciente examen endoscópico, llevado a cabo 2 años antes, no mostró evidencias de neoplasia. Él había comenzado con terapia insulínica 2 años antes, después de haber estado tratado varios años con glipizida. El resto de los medicamentos que tomaba incluían metoprolol, losartan, aspirina, omeprazol, y simvastatina. Era un gran fumador, y admitió uso ocasional de marihuana, y refirió que en el pasado había ingerido grandes cantidades de alcohol, pero que actualmente no consumía bebidas alcohólicas ni usaba drogas intravenosas. Había estado trabajando con pinturas y solventes 2 semanas antes, pero no tenía antecedentes de exposición previa a hidrocarburos.
Al ingreso, la temperatura era de 37,9ºC, la frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto, la presión arterial de 158/84 mmHg, y la saturación de oxígeno de 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había palidez conjuntival y sangre seca en orofaringe. Se auscultaban rales en ambas bases pulmonares. El examen cardíaco reveló un soplo sistólico al comienzo de la sístole grado 1/6 en el borde esternal izquierdo. La presión venosa yugular era normal. El abdomen del paciente no dolía ni había organomegalias ni ascitis. El examen rectal reveló hemorroides externas, y un test de guayaco para sangre oculta fue negativo. Había edema con Godet 3+ en la región sacra. La piel del paciente estaba caliente y seca, sin evidencias de nódulos, rash o petequias. No había dolor, inflamación articular ni adenopatías. El examen neurológico era normal.
El paciente tiene taquipnea, y su saturación de oxígeno está levemente baja; estos hallazgos, junto a la presencia de rales bibasales en el examen del tórax, sugieren proceso parenquimatoso pulmonar a nivel del intersticio, o del espacio alveolar. Los rales bibasales no son característicos de la embolia pulmonar, y por lo tanto sugiere otro trastorno pulmonar. Su palidez conjuntival aumenta la posibilidad de anemia, pero debido a que no hay evidencias objetivas de hemorragia gastrointestinal en curso por el examen de sangre oculta en materia fecal negativa, otras causas de anemia diferentes a las por pérdidas digestivas deben ser consideradas. Por ejemplo, la combinación de hemoptisis, sangre seca en la orofaringe, y rales bibasales en el examen de tórax, puede reflejar hemorragia pulmonar, como ocurre en el síndrome de Goodpasture, y otros síndromes pulmón-riñón. Es importante en este paciente su fuerte hábito tabáquico, y también su exposición a pinturas solventes, que han estado asociadas a hemorragia pulmonar en pacientes con anticuerpos anti membrana-basal.
El edema periférico del paciente se extiende al sacro. Aunque una causa posible es el fallo ventricular derecho, sólo o en combinación con fallo ventricular izquierdo, la presión venosa yugular normal sugiere que el edema no puede ser explicado por fallo cardíaco. Alternativamente, el edema puede ser debido a hipoalbuminemia, que puede ser el resultado de pérdidas renales o disminución de la síntesis de albúmina. Aunque el síndrome de Goodpasture podría explicar la asociación de enfermedad pulmonar y renal, éste se asocia más a síndrome nefrítico que a síndrome nefrótico por lo menos en su presentación, y éste último tendría un patrón de edema generalizado como tiene este paciente. El lupus eritematoso sistémico, por otro lado, es una causa potencial de hemorragia pulmonar, así como enfermedad renal con presentación nefrótica. Yo quisiera saber si hay otros hallazgos sugestivos de lupus.
El recuento de glóbulos blancos era de 15.000 por mm3, con 84% de polimorfonucleares y 8% de linfocitos; el hematocrito 17% con un volumen corpuscular medio de 79,4 fl; el recuento de plaquetas de 515000/ mm3. El nivel de sodio sérico era de 139 meq/l; potasio 4,2 meq/l; cloro 108 meq/l; bicarbonato 23 meq/l; urea 73 mg/dl, y creatinina 0,8 mg/dl. El hematocrito basal del paciente era de 45%. Los niveles de enzimas hepáticas estaban normales. El nivel de albúmina era de 2,2 g/dl, y el RIN era de 1,2. Un análisis de orina reveló una proteinuria de 3+ y 3+ de sangre con abundantes hematie
s, algunos de los cuales eran dismórficos, 11 a 20 cilindros granulares por campo, cuerpos ovales grasos, y cilindros pigmentarios sucios. No se observaron cilindros hemáticos. Un análisis de orina llevado a cabo 18 meses y 6 meses antes de la internación mostró microalbuminauria y proteinuria 1+, respectivamente. Una Rx de tórax mostró opacidades pulmonares bilaterales. (Figura 1)
Cuál es el diagnóstico?
Los más notables resultados de laboratorio en el workup inicial incluyen severa anemia (con microcitosis), insuficiencia renal, una proteinuria reciente, clínicamente significativa, lipiduria, y marcada hipoalbuminemia. Los últimos tres hallazgos compatibles con síndrome nefrótico. La Rx de tórax es difusamente anormal, con un patrón de llenado alveolar; en un paciente con anemia microcítica, y un antecedente de hemoptisis y sangre oculta en materia fecal negativa, la opacidad pulmonar, muy probablemente represente hemorragia alveolar. La combinación de hemorragia pulmonar y enfermedad renal sugieren que este paciente tiene el llamado síndrome pulmón-riñon, que incluye el síndrome de Goodpasture, el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis de Wegener, y la poliangeitis microscópica. Aunque el paciente tiene leucocitosis y febrícula, la Rx de tórax no sugiere neumonía bacteriana, y yo no le daría antibióticos en este punto de la evolución.
El paciente fue admitido al servicio médico y se le comenzó con un régimen empírico de ceftriaxona intravenosa y azitromicina por posible neumonía adquirida en la comunidad. Después de recibir transfusión de células rojas, el hematocrito aumentó a 28%; sin embargo, su urea y creatinina aumentaron a 94 y 5,7 mg/dl respectivamente, en las primeras 36 horas de internación. Una ultrasonografía renal reveló agrandamiento de ambos riñones, con ecogenicidad normal y sin hidronefrosis, cálculos ni cicatrices. Un ecocardiograma transtorácico reveló ventrículos derecho e izquierdo de tamaño normal y con buena función, esclerosis aórtica leve sin estenosis, y regu
rgitación mitral leve. La TAC de tórax mostró consolidación difusa en vidrio esmerilado, linfadenopatías mediastinales, consolidación de todos los lóbulos con respeto relativo de la periferia y los extremos superior e inferior de ambos hemitórax (Figura 2). Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Un test de proteínas/creatinina en orina dió 9,1 (valor normal 0,2).La TAC de tórax, muestra áreas de llenado alveolar bilateral, hallazgo consistente con hemorragia alveolar, más que con neumonía bacteriana. En base a esta constelación de hemorragia pulmonar, síndrome nefrótico, y fallo renal, yo continúo sospechando síndrome pulmón-riñón. Aunque el lupus puede explicar tanto la hemorragia pulmonar, como el síndrome nefrótico, la ausencia de otro hallazgo sugestivo de lupus, tal como rash cutáneo, o síntomas articulares, hacen que me incline más por síndrome de Goodpasture o una vasculitis. Las lesiones nodulares típicas de la granulomatosis de Wegener están ausentes en las imágenes, así que me oriento más hacia un síndrome de Goodpasture o una poliangeitis microscópica en este momento. La presencia de síndrome nefrótico con fallo renal, sin embargo, es inesperada ya que estos dos trastornos suelen presentarse más con un cuadro nefrítico que nefrótico. Yo en este momento indicaría una serie de estudios srológicos, incluyendo la investigación de anticuerpos anti membrana-basal glomerular, ANCA y FAN.
El paciente requirió 4 litros de oxígeno por cánula nasal para mantener una saturación de encima de 93%. Continuó con hemoptisis y frecuentes e
pisodios de náuseas y vómitos. Los niveles de complemento C3 y C4 estaban en valores normales, y los títulos de ANCAc, ANCAp, anticuerpos anti-mieloperoxidasa y anti-proteinasa 3 estaban en títulos bajos menos de 1:20 (normal menos de 1:40). Un test para crioglobulinas fue negativo, así como tests para hepatitis B y C, y anti-DNA de doble cadena. Los niveles de anticuerpos anti membrana-basal medidos por metodología de ELISA era de 45 U/ml (normal menos de 21, indeterminado de 21 a 50, y positivo mayor de 50 U/ml). La broncoscopía reveló sangrado persistente durante el lavado broncoalveolar, hallazgo consistente con hemorragia alveolar difusa. Abundantes histiocitos cargados de hemosiderina estaban presentes en el examen histopatológico del lavado broncoalveolar (Figura 3A). Se inició plasmaféresis en emergencias y se comenzó con altas dosis de corticoides intravenosos.
pisodios de náuseas y vómitos. Los niveles de complemento C3 y C4 estaban en valores normales, y los títulos de ANCAc, ANCAp, anticuerpos anti-mieloperoxidasa y anti-proteinasa 3 estaban en títulos bajos menos de 1:20 (normal menos de 1:40). Un test para crioglobulinas fue negativo, así como tests para hepatitis B y C, y anti-DNA de doble cadena. Los niveles de anticuerpos anti membrana-basal medidos por metodología de ELISA era de 45 U/ml (normal menos de 21, indeterminado de 21 a 50, y positivo mayor de 50 U/ml). La broncoscopía reveló sangrado persistente durante el lavado broncoalveolar, hallazgo consistente con hemorragia alveolar difusa. Abundantes histiocitos cargados de hemosiderina estaban presentes en el examen histopatológico del lavado broncoalveolar (Figura 3A). Se inició plasmaféresis en emergencias y se comenzó con altas dosis de corticoides intravenosos. A pesar de los resultados indeterminados de los tests de anticuerpos anti membrana-basal glomerular, yo creo que el paciente tiene un síndrome de Goodpasture, ya que creo que es el diagnóstico que más explica la constelación de síntomas y signos del paciente. Sin embargo, dado que el síndrome nefrótico es un hallazgo inusual en el síndrome de Goodpasture, quisiera saber si sus antecedentes de diabetes pueden haber complicado la presentación renal como causa primaria, o contribuyendo a la proteinuria. Dado la confusa forma de presentación de su enfermedad renal, yo estoy a favor de realizar una biopsia renal. Sin embargo, la institución empírica de terapia para síndrome de Goodpasture es apropiada, sobre todo si la biopsia no puede ser realizada inmediatamente.
Una biopsia renal fue llevada a cabo, y el examen de la biopsia reveló floridas semilunas epiteliales, con signos de organización temprana en aproximadamente 85% a 90% de los glomérulos (hallazgo consistente con glomerulonefritis rapidamente evolutiva). También estaban presentes los nódulos de Kimmelstiel–Wilson, característicos de la nefropatía diabética (Figura 3B). La inmunofluorescencia reveló depósitos lineales de IgG en las paredes de os capilares glomerulares, indicativos de enfermedad por anticuerpos antimembrana-basal glomerular (Figura 3C). Se repitió el ELISA para anticuerpos anti membrana-basal glomerular que fue de 53 U/ml.
El tratamiento con ciclofosfamida oral fue iniciado, y terapia con corticosteroides así como plasmaféresis diaria. Sin embargo, el pacientepersistió con náuseas y vómitos. Se le realizó hemodiálisis, con ultrafiltración tres veces por semana, no advirtiéndose signos de recuperación de la función renal; el gasto urinario cayó a menos de 240 ml/día. Los niveles de anticuerpos antimembrana-basal glomerular cayeron a 7 U/ml después de 10 días de plsmaféresis, pero la hemoptisis persistió, debiendo continuar con plasmaféresis 4 veces por semana.
El tratamiento con ciclofosfamida oral fue iniciado, y terapia con corticosteroides así como plasmaféresis diaria. Sin embargo, el pacientepersistió con náuseas y vómitos. Se le realizó hemodiálisis, con ultrafiltración tres veces por semana, no advirtiéndose signos de recuperación de la función renal; el gasto urinario cayó a menos de 240 ml/día. Los niveles de anticuerpos antimembrana-basal glomerular cayeron a 7 U/ml después de 10 días de plsmaféresis, pero la hemoptisis persistió, debiendo continuar con plasmaféresis 4 veces por semana.
La biopsia renal indica que, tanto la nefropatía diabética como la enfermedad por anticuerpos anti membrana-basal glomerular participan en la enfermedad renal de este paciente. Su tratamiento inicial con plasmaféresis, ciclofosfamida oral, y corticosteroides fue apropiado. Desafortunadamente, sin embargo, el alto porcentaje de glomérulos con semilunas, el elevado nivel de creatinina con oliguria, y la necesidad de diálisis sugieren un pronóstico pobre para la recuperación de la función renal.
Después de 4 semanas, la hemoptisis se resolvió, y la plasmaféresis fue discontinuada. La saturación de oxígeno del paciente era de 95% mientras respiraba aire ambiente. Para estudiar la hematoquecia, se sometió a fibrocolonoscopía que reveló hemorroides internas no sangrantes, y un pólipo hiperplásico, y una endoscopía digestiva alta que mostró esófago de Barret. El paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación después de su prolongada internación. Siete meses después del alta, continuó en hemodiálisis 3 veces por semana, ciclofosfamida oral y prednisona.
Comentario
Durante la pandemia de influenza de 1918-1919, el patólogo Ernest Goodpasture (1866-1960) reportó 2 pacientes con un síndrome rápidamente progresivo que finalmente llevó a la muerte de los pacientes, caracterizado por hemoptisis, anemia, y fallo renal. (1) Casos similares fueron posteriormente descriptos y atribuidos a la entidad clínica que ahora lleva su nombre. (2) Hoy, el término “síndrome de Goodpasture”, “enfermedad de Goodpasture”, y “enfermedad asociada a anticuerpos anti membrana-basal glomerular” son términos intercambiables qu representan el mismo proceso. Sin embargo, algunos usan el término de “síndrome de Goodpasture” más ampliamente para describir la combinación de glomerulonefritis y hemorragia pulmonar en ausencia de otra causa específica (por ej granulomatosis de Wegener), tanto si hay anticuerpos anti membrana-basal glomerular como si estos no están presentes. (3,4) Las manifestaciones de la enfermedad son causadas por autoanticuerpos dirigidos contra dominios 1 no-colágenos de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular y tejido alveolar; los anticuerpos comienzan a producirse cuando antígenos crípticos son expuestos a través de una injuria o infección. (5)
El paciente reportó dos “disparadores” ambientales que han sido descriptos con el desarrollo del síndrome de Goodpasture: hábito de fumar cigarrillos, y exposición a solventes. La exposición a humo de cigarrillo está fuertemente correlacionado con el desarrollo de hemorragia pulmonar en pacientes con síndrome de Goodpasture. (6) Hay datos en humanos y en animales que sugieren una asociación causal entre la exposición a hidrocarburos y el desarrollo de enfermedad por anticuerpos antimembrana-basal glomerular. (7,8)
Tal como destacó el médico que discutió el caso, el diagnóstico diferencial de enfermedad renal que se presenta tanto con un sedimento nefrítico y una proteinuria en rango nefrótico es entre pocas entidades clínico-patológicas (glomerulonefritis membranoproliferativa, granulomatosis de Wegener, y lupus eritematoso sitémico).
El paciente reportó dos “disparadores” ambientales que han sido descriptos con el desarrollo del síndrome de Goodpasture: hábito de fumar cigarrillos, y exposición a solventes. La exposición a humo de cigarrillo está fuertemente correlacionado con el desarrollo de hemorragia pulmonar en pacientes con síndrome de Goodpasture. (6) Hay datos en humanos y en animales que sugieren una asociación causal entre la exposición a hidrocarburos y el desarrollo de enfermedad por anticuerpos antimembrana-basal glomerular. (7,8)
Tal como destacó el médico que discutió el caso, el diagnóstico diferencial de enfermedad renal que se presenta tanto con un sedimento nefrítico y una proteinuria en rango nefrótico es entre pocas entidades clínico-patológicas (glomerulonefritis membranoproliferativa, granulomatosis de Wegener, y lupus eritematoso sitémico).
También destacó que el síndrome de Goodpasture es el diagnóstico más probable en base a los hallazgos clínicos, a pesar de la presencia de síndrome nefrótico, y finalmente, la evaluación reveló nefropatía diabética de base, que, probablemente contribuyó a la presentación inicial. Reportes previos han descripto la ocurrencia de síndrome de Goodpasture concomitantemente con otras enfermedades asociadas con síndrome nefrótico (nefropatía membranosa, nefropatía diabética, granulomatosis de Wegener, lupus y nefropatía por IgA). (9)
El edema en miembros inferiores, a menudo visto en la proteinuria en rango nefrótico ha sido reportado en pacientes con síndrome de Goodpasture (10); en este caso, estuvo probablemente relacionado tanto a hipoalbuminemia como a fallo renal. La hematoquezia fue probablemente debida a hemorroides, y no estuvo asociada a hemorragia disgestiva. Casos de compromiso gstrointestinal han sido descriptos en pacientes con vasculitis. (11) Casualmente, uno de los casos índices descriptos por Goodpasture tenía compromiso esplénico, y pequeños infartos intestinales, probablemente secundarios a vasculitis más que a enfermedad por anticuerpos anti membrana-basal glomerular. (1,2)
El médico que discutió este caso, enfatizó que la biopsia renal era necesaria, especialmente dado el nivel indeterminado de anticuerpos anti membrana-basal glomerular y los hallazgos atípicos en este caso. En una pequeña serie de casos, de pacientes con anticuerpos anti membrana-basal glomerular probada por biopsia, con hemorragia alveolar, solo el 64% de los pacientes tenían anticuerpos circulantes anti membrana-basal glomerular. (10)
El edema en miembros inferiores, a menudo visto en la proteinuria en rango nefrótico ha sido reportado en pacientes con síndrome de Goodpasture (10); en este caso, estuvo probablemente relacionado tanto a hipoalbuminemia como a fallo renal. La hematoquezia fue probablemente debida a hemorroides, y no estuvo asociada a hemorragia disgestiva. Casos de compromiso gstrointestinal han sido descriptos en pacientes con vasculitis. (11) Casualmente, uno de los casos índices descriptos por Goodpasture tenía compromiso esplénico, y pequeños infartos intestinales, probablemente secundarios a vasculitis más que a enfermedad por anticuerpos anti membrana-basal glomerular. (1,2)
El médico que discutió este caso, enfatizó que la biopsia renal era necesaria, especialmente dado el nivel indeterminado de anticuerpos anti membrana-basal glomerular y los hallazgos atípicos en este caso. En una pequeña serie de casos, de pacientes con anticuerpos anti membrana-basal glomerular probada por biopsia, con hemorragia alveolar, solo el 64% de los pacientes tenían anticuerpos circulantes anti membrana-basal glomerular. (10)
El test de anticuerpos negativo en pacientes con enfermedad documentada puede ser atribuible a variación en la detección de los laboratorios y a una reducida sensibilidad de la detección de estos anticuerpos en estadios iniciales de la enfermedad o a formas leves de la misma. Más aún, la terapia inmunosupresora puede reducir los niveles circulantes de anticuerpos antimembrana-basal glomerular. Además, los títulos de anticuerpos no se correlacionan directamente con la progresión de la enfermedad. (13)
En el caso descripto, el tratamiento con prednisona y plasmaféresis fue iniciada para un nivel indeterminado de anticuerpos antimembrana-basal glomerular, antes de llevar a cabo la biopsia, dado la alta sospecha clínica de síndrome de Goodpasture. Finalmente, la biopsia (así como el siguiente título de anticuerpos) confirmó el diagnóstico.
El diagnóstico temprano y el tratamiento combinado con corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis mejoran la evolución de los pacientes con esta universalmente fatal enfermedad. (14) El diagnóstico rápido es importante, ya que los resultados se correlacionan bien con el nivel de creatinina al momento del diagnóstico. En un estudio observacional, la sobrevida al año y la no necesidad de diálisis al año fueron de 100% y 95% respectivamente para pacientes con nivel de creatinina de 5,7 mg/dl o menos al momento del diagnóstico. En contraste, esas tasas cayeron a 83% y 82% respectivamente en los pacientes que al momento del diagnóstico tenían niveles de creatinina mayores. (15) Pacientes con semilunas en todos los glomérulos de la biopsia inicial, y que requirieron diálisis inicialmente, tuvieron más probabilidad de seguir con diálisis al año. Desafortunadamente, a pesar de la iniciación de plasmaféresis y terapia inmunosupresora, nuestro paciente requirió hemodiálisis tempranamente en el curso de la enfermedad, y no se recuperó.
En resumen, este caso, de enfermedad multiorgánica tiene un tema clásico con interesantes variaciones (un síndrome pulmón-riñón, combinado con variaciones de proteinuria en rango nefrótico, y sangrado digestivo).
El diagnóstico temprano y el tratamiento combinado con corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis mejoran la evolución de los pacientes con esta universalmente fatal enfermedad. (14) El diagnóstico rápido es importante, ya que los resultados se correlacionan bien con el nivel de creatinina al momento del diagnóstico. En un estudio observacional, la sobrevida al año y la no necesidad de diálisis al año fueron de 100% y 95% respectivamente para pacientes con nivel de creatinina de 5,7 mg/dl o menos al momento del diagnóstico. En contraste, esas tasas cayeron a 83% y 82% respectivamente en los pacientes que al momento del diagnóstico tenían niveles de creatinina mayores. (15) Pacientes con semilunas en todos los glomérulos de la biopsia inicial, y que requirieron diálisis inicialmente, tuvieron más probabilidad de seguir con diálisis al año. Desafortunadamente, a pesar de la iniciación de plasmaféresis y terapia inmunosupresora, nuestro paciente requirió hemodiálisis tempranamente en el curso de la enfermedad, y no se recuperó.
En resumen, este caso, de enfermedad multiorgánica tiene un tema clásico con interesantes variaciones (un síndrome pulmón-riñón, combinado con variaciones de proteinuria en rango nefrótico, y sangrado digestivo).
Una buena historia clínica con un análisis riguroso del cuadro, le permitió al clínico que discutió el caso, deducir la combinación de diagnósticos.
Un diagnóstico definitivo debe ser buscado rápidamente siempre en pacientes con la combinación de enfermedad renal y hemorragia pulmonar para identificar una causa tratable.
Fuente
From the Department of Medicine (Z.D.G., B.A.Y.), Pathology and Laboratory Services and Department of Pathology (R.F.N.), and the Division of Nephrology (B.A.Y.), Veterans Affairs Puget Sound Health Care System and the University of Washington School of Medicine, Seattle; the American College of Physicians, Philadelphia (S.E.W.); and the Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the Department of Internal Medicine and Patient Safety Enhancement Program, University of Michigan Health System — both in Ann Arbor (S.S.).
Address reprint requests to Dr. Goldberger at the University of Michigan Health System, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, CVC Cardiovascular Medicine, 1500 E. Medical Center Dr. SPC 5853, Ann Arbor, MI 48109, or at zgoldber@med.umich.edu
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Bibliografía
1) Goodpasture EW. The significance of certain pulmonary lesions in relation to the etiology of influenza. Am J Med Sci 1919;158:863-870. [CrossRef][ISI]
2) Stanton MC, Tange JD. Goodpasture's syndrome (pulmonary haemorrhage associated with glomerulonephritis). Australas Ann Med 1958;7:132-144. [Medline]
3) Pusey CD. Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney Int 2003;64:1535-1550. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Boyce NW, Holdsworth SR. Idiopathic Goodpasture's syndrome: fatal pulmonary haemorrhage and crescentic glomerulonephritis in the absence of immune-reactant deposition. Nephron 1986;44:22-25. [CrossRef][ISI][Medline]
5) Hellmark T, Segelmark M, Wieslander J. Anti-GBM antibodies in Goodpasture syndrome: anatomy of an epitope. Nephrol Dial Transplant 1997;12:646-648. [Free Full Text]
6) Donaghy M, Rees AJ. Cigarette smoking and lung haemorrhage in glomerulonephritis caused by autoantibodies to glomerular basement membrane. Lancet 1983;2:1390-1393. [Medline]
7) Bombassei GJ, Kaplan AA. The association between hydrocarbon exposure and anti-glomerular basement membrane antibody-mediated disease (Goodpasture's syndrome). Am J Ind Med 1992;21:141-153. [ISI][Medline]
8) Stevenson A, Yaqoob M, Mason H, Pai P, Bell GM. Biochemical markers of basement membrane disturbances and occupational exposure to hydrocarbons and mixed solvents. QJM 1995;88:23-28. [Free Full Text]
9) Fischer EG, Lager DJ. Anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis: a morphologic study of 80 cases. Am J Clin Pathol 2006;125:445-450. [ISI][Medline]
10) Lazor R, Bigay-Gamé L, Cottin V, et al. Alveolar hemorrhage in anti-basement membrane antibody disease: a series of 28 cases. Medicine (Baltimore) 2007;86:181-193. [CrossRef][Medline]
11) Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis. Medicine (Baltimore) 2005;84:115-128. [CrossRef][Medline]
12) Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpasture's disease. Lancet 2001;358:917-920. [CrossRef][ISI][Medline]
13) Serisier DJ, Wong RC, Armstrong JG. Alveolar haemorrhage in anti-glomerular basement membrane disease without detectable antibodies by conventional assays. Thorax 2006;61:636-639. [Free Full Text]
14) Johnson JP, Moore J Jr, Austin HA III, Balow JE, Antonovych TT, Wilson CB. Therapy of anti-glomerular basement membrane antibody disease: analysis of prognostic significance of clinical, pathologic and treatment factors. Medicine (Baltimore) 1985;64:219-227. [Medline]
15) Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001;134:1033-1042. [Free Full Text]