Ingresa: 30/03/09. Egresa 20/04/09
Motivo de internación: astenia, cansancio, dolor cervical y adelgazamiento.
Enfermedad actual: Desde hace 2 meses nota en forma progresiva debilidad en miembro inferior izquierdo, que actualmente impide la deambulación
Ha perdido peso, aproximadamente 5 kg.
Antecedentes:
Cumplió tratamiento por TBC pulmonar hasta hace 4 meses.
Es fumador y alcohólico. Padece gota tofácea crónica, Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico, diverticulosis colónica y múltiples quistes renales bilaterales.
Antecedentes Quirúrgicos: Laparotomía exploradora por herida de arma blanca abdominal.
Condiciones socioambientales deficientes
Examen físico
Talla: 1,64 m. Peso: 52 Kg. Lúcido, adelgazado, pulso reg., igual, 80/m. TA: 120/70 mmHg.
Discreta rigidez cervical, buena entrada bilateral de aire, auscultación cardíaca normal. Abdomen con cicatriz mediana supraumbilical, indoloro.
SNC: Fuerza muscular disminuida e hipoestesia en ambos miembros inferiores a predominio izq. Maniobra de Barré negativa. Reflejos osteotendinosos aumentados. Inestabilidad a la marcha con caída a la izq., Babinsky negativo. Prueba índice nariz: dismetría bilateral.
Exámenes complementarios
Leucocitos 12.200. N:84% L:11% M: 4%. Hematíes: 4.160.000. Hto:37.9%. Hb: 12.5g/dl. Plaquetas: 191.000.
Urea: 28 mg. Creat: 0.83 mg. Glucemia: 83.
Eritrosedimentación: 30 mm
Ionograma plasmatico: Na: 145. K: 4.32. Cl. 108 mmol/l.
TGO:34 TGP: 24 FAL: 226 T y C. de protrobina 14” 80%.
Rx Tx: infiltrado apical derecho secuelar (ver figura)
ECG: ritmo sinusal. Sin valor patológico
Diagnóstico diferencial
* Polineuropatía alcohólica
* Tumor cerebral
* Encefalopatía alcohólica
* Síndrome cerebeloso
* Síndrome de impregnación neoplásico
* TBC
* Neurotoxicidad de tuberculostáticos
Evolución
Reinterrogado el paciente refiere, ademas del trastorno
de marcha; parestesias fulgurantes en ambos miembros superiores que se exacerban con los movimientos cervicales y la maniobra de Valsalva.Rx CC: artrosis cervical.
Rx perfil de columna cervical
Cuál es el diagnóstico?
RMI cerebral:
Signos de involución encefálica cortical.
RMI Columna cervical: Los cuerpos vertebrales se muestran ligeramente rectificados. No se evidencian alteraciones de la señal medular en los mismos.
Los espacios intersomáticos están reducidos de altura y señal en forma generalizada, en los diferentes niveles cervicales, atribuíbles a modificaciones degenerativas mas evidentes en C3-C4, C4-C5, C5-C6,C6-C7. En estos niveles la presencia de uncoartrosis, hipertrofia de las apófisis articulares, y del ligamento amarillo y los desbordes discales, reducen parcialmente los diámetros neuroforaminales y configuran un canal medular estrecho en C3-C4 y C4-C5.
ž A nivel medular se visualizan áreas de malacia medular que impresiona secundaria a los severos cambios degenerativos.
Evaluado por Neurocirugía, Dr. Marcos Bezaron solicita nuevas Rx en máxima extensión y flexión. Se indica collar cervical para inmovilizar y hasta realizar laminectomía descompresiva de canal cervical estrecho.
El 17/4/09 es intervenido quirúrgicamente. Postoperatorio sin alteraciones.
Rehabilitación con buena evolución posterior.
Diagnóstico definitivo
1) Compresión medular cervical
2) Mielomalacia cervical compresiva
3) Artrosis cervical severa
4) Alcoholismo
5) Gota
6) Tuberculosis pulmonar
7) Tabaquismo
Conclusiones finales:
Un paciente de 61 años, trabajador rural, con importantes antecedentes tóxicos, entre los que destacan el alcoholismo, que se presentó a la consulta con sintomatología neurológica en miembros inferiores, a predominio en el lado izquierdo. Esta sintomatología, asociada a la hipoestesia en miembros inferiores hicieron pensar en polineuropatía alcohólica. Sin embargo, existía en el examen físico, un dato discordante, que era la hiperreflexia osteotendinosa generalizada, lo cual descartaba el diagnóstico sospechado inicialmente y hacían pensar en compromiso de sistema nervioso central.
La cervicalgia del paciente, los dolores fulgurantes referidos por el paciente con la flexión del cuello (signo de Lhermitte), orientaron a estudiar la columna cervical, que finalmente fue la causa de toda la sintomatología.
La dismetría que presentaba el paciente, que en un momento obligaron a descartar patología cerebelosa con imágenes (RMI), se debían a pérdida de fuerzas en miembros superiores, la cual desapareció en el posoperatorio.
Presentó:
Dr Rodolfo H Álvarez Prat
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Pintos de Azul