Un hombre de 45 años asintomático, entrenador de un equipo de fútbol, es referido para evaluación cardíaca, debido a un soplo cardíaco detectado en un examen médico para un seguro de vida. El examen físico muestra agrandamiento ventricular izquierdo, un soplo pansistólico 3/6 en el ápex ventricular izquierdo que irradia hacia dentro de la axila izquierda, un tercer ruido cardíaco, y una elevación paraesternal izquierda sistólica tardía. La Rx de tórax muestra agrandamiento auricular y ventricular izquierdo, y el electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento auricular izquierdo. El ecocardiograma-Doppler en 2-D demuestra agrandamiento auricular y ventricular izquierdo, insuficiencia mitral grave y función ventricular sistólica deprimida. Un ventrículograma revela una fracción de eyección de 42%
Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?
A) Tratamiento crónico con vasodilatadores.
B) Tratamiento crónico con digital.
C) Ecocardiograma anual.
D) Prueba de esfuerzo.
E) Cateterismo cardíaco y arteriografía coronaria
Respuesta correcta:
Cateterismo cardíaco y arteriografía coronaria (E)
Objetivo educacional:
Conocer las indicaciones de la reparación o el reemplazo de la válvula mitral en pacientes con regurgitación mitral severa asintomática.
En pacientes con regurgitación mitral severa asintomática, la presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda reducida se usa como un indicador de reparación de la válvula o reemplazo. La presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda deprimida a pesar de un reingreso de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole indica que la sobrecarga de volumen ventricular izquierda ha causado considerable depresión de la contractilidad miocárdica. La función sistólica ventricular izquierda deprimida fue documentada por dos técnicas no invasivas. De este modo, la cateterización cardíaca y la arteriografía coronaria están indicadas en este hombre de 45 años para definir la anatomía de las arterias coronarias, confirmar la severidad de la regurgitación mitral y determinar sus secuelas hemodinámicas. Probablemente al paciente se le realice luego una reparación de la válvula o un reemplazo, dependiendo de la anatomía patológica.
El tratamiento vasodilatador agudo podrá distinguir la severidad de la regurgitación mitral y mejorar la fracción de eyección. Los efectos beneficiosos del tratamiento a largo plazo con digital en esta situación no han sido demostrados. Un seguimiento anual con ECG debe ser indicado si el paciente asintomático con regurgitación mitral severa tiene una función sistólica ventricular izquierda normal. Aunque las pruebas de ejercicio pueden indicar que este paciente realmente no es asintomático, la decisión para proceder con una cateterización cardíaca y arteriografía no deberían cambiar.
Fuente:
MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians