Fiebre y lesiones ctutáneas en un niño de 10 años. Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica)

Un niño de 10 años se presentó con un cuadro de náuseas, vómitos, malestar general y fatiga, así como dolor progresivo, enrojecimiento e inflamación de su pie y pierna derecha, codo derecho y de la quinta articulación metacarpofalángica de su mano derecha. Tres días antes, el niño cayó de un trampolín y se fracturó sus huesos cuboides y calcáneo de su tobillo derecho, que fueron tratados con inmovilización. Su mano derecha y codo no habían sufrido traumatismo, y él había recibido acetaminofen como analgesia. Él tenía antecedentes de dermatomiositis para lo que estaba tomando ácido fólico y metotrexate. El niño impresionaba como enfermo, y tenía 38,4ºC de temperatura.
Al retirar el yeso del tobillo, encontramos un severo enrojecimiento de la piel, calor e inflamación que se extendía desde la punta de los dedos hasta la tuberosidad anterior de la tibia. (Figura 1) Había una gran bulla. Había una notable sensibilidad dolorosa a la palpación suave, e intenso dolor a la movilización pasiva, y el pulso pedio estaba disminuido. Su codo derecho (Figura 2) y la articulación metacarpofalángica del 5º dedo de mano derecha (Figura 3) estaban eritematosos, calientes e inflamados; sin embargo los pulsos eran normales. Los resultados de los exámenes de laboratorio mostraban leucocitosis 31.000/mm3 con 30.000 neutrófilos y 40% en cayado, con una eritrosedimentación de 103 mm/h.

Cuál es el diagnóstico?

A) Infección por parvovirus B 19.
B) Fiebre reumática aguda.
C) Infección gonocóccica diseminada.
D) Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica).
E) Artritis reactiva

Cual es el siguiente paso?

A) Obtener hemocultivos y comenzar antibióticos de amplio espectro.
B) Llevar a cabo tests serológicos virales.
C) Consulta urgente por posible manejo quirúrgico.
D) A y C.
E) Iniciar medicación antiinflamatoria en ámbito hospitalario

Discusión

La primer respuesta es (D) artritis séptica poliarticular (nogonocóccica) , y el siguiente paso es (D), obtener hemocultivos, comenzar tratamiento con amplio espectro de antibióticos, y realizar una consulta quirúrgica de inmediato.
Nuestra preocupación acerca de fascitis necrotizante que requiera cirugía nos hizo llevar el paciente a cirugía inmediata simultaneamente al comienzo con antibioticoterapia de amplio espectro. La exploración en la sala de operaciones reveló necrosis no fascial en pierna derecha. El resultado de la tinción de Gram del aspirado articular mostró cocos Gram (+) (10 cocos por campo de alto poder), y los cultivos tomados de su tobillo, codo, y metacarpofalángica desarrolló Streptococcus pyogenes. Los hemocultivos fueron negativos.
Después de varios días de ATB intravenosos, su fiebre desapareció y fue dado de alta. Él recibió 6 semanas adicionales de ATB intravenosos y orales debido a que no se pudo descartar osteomielitis en base a las imágenes, y no se le realizó centelleograma óseo.

Artritis séptica monoarticular:

La artritis séptica monoarticular es la forma más común de artritis infecciosa. Los microorganismos causales dependen de la edad, siendo en niños de más de 1 mes de edad Staphylococcus aureus, S. pyogenes y Streptococcus pneumonaie los más comunes. Dependiendo del huésped y los factores epidemiológicos, una variedad de bacterias, mycobacterias y hongos, pueden ser los agentes causales.

Artritis séptica poliarticular:

Generalmente menos del 10% de las artritis sépticas son poliarticulares. (1) Los agentes causales son típicamente Neisseria gonorrhoeae, Salmonella o S. aureus. El Streptococcus pyogenes está raramente asociado con infección poliarticular, y es usualmente visto en pacientes con enfermedades articulares crónicas o algún grado de inmunosupresión. (2,3) Ocasionalmente, la artritis poliarticular puede ser confundida con artritis reactiva. (4) Una revisión de 13 años reveló 25 casos de artritis séptica poliarticular, afectando más comúnmente rodillas, o codos, con 80% de los casos causados por S. aureus. (5) De ellos, un 50% tenían una historia de artritis reumatoidea de base, y 36% tenían inmunosupresión debido a enfermedades crónicas. Una mortalidad elevada en casos de poliartritis séptica sobre la monoartritis séptica fue observada (32% vs 4%). (5)
En nuestro caso, el paciente estaba inmunosuprimido debido a terapia con metotrexato.
Los posibles orígenes de su bacteriemia incluyen extensión directa desde una celulitis o artritis de tobillo, o, menos probablemente desde la faringe.

Diagnóstico diferencial:

En niños, parvovirus B19 causa eritema infeccioso. La artritis secundaria a parvovirus B19 es rara, y en tal caso es simétrica y pauciarticular ( 4 o menos articulaciones afectadas), a menudo las rodillas (Tabla 1) (clickear sobre la Tabla para ampliarla) En adultos, el parvovirus B19 puede presentarse como poliartitis aguda (5 o más articulaciones afectadas), con las articulaciones interfalángicas proximales o metacarpofalángicas más a menudo afectadas, y con rash asociado en 75% de los casos.

La fiebre reumática es una secuela no supurativa de la faringitis por S. pyogenes, y usualmente ocurre 2 a 4 semanas después de la infección. La artritis es a menudo el síntoma inicial. La artritis migratoria de grandes articulaciones es uno de los 5 criterios mayores de Jones usados para el diagnóstico. Hay típicamente superposición en el inicio entre diferentes articulaciones, y los hallazgos objetivos de inflamación son menos comunes que el dolor articular.

La infección gonocóccica diseminada ocurre en más del 3% de los pacientes con Neisseria gonorrhoeae. Se presenta con un espectro de síntomas, que van desde la tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliatritis, hasta la franca artritis purulenta sin lesiones de piel. Un antecedente de actividad sexual puede ser orientadora al momento de sospechar el diagnóstico. Si la infección gonocóccica diseminada está presente en un niño no activo sexualmente debe sospecharse abuso sexual.

La artritis reactivas se presentan como mono u oligoartritis simétricas, que afectan principalmente los miembros inferiores. Los síntomas articulares aparecen días a semanas después de infecciones genitourinarias o gastrointestinales, sin patógenos detectados dentro de las articulaciones afectadas. El compromiso mucoso (uretritis, estomatitis) y la inflamación ocular son comunes.

Traducido de :

"Fever and skin redness in a 10-year-old boy"
Sergio T. Fenella, MD* and Fred Y. Aoki, MD
*Department of Medical Microbiology; Department of Clinical Pharmacology, University of Manitoba, Winnipeg, Man.
CMAJ. 2008 May 20; 178(11): 1427–1428.
doi: 10.1503/cmaj.071555

Bibliografía

1) Frank G, Mahoney HM, Eppes SC. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:1083-106.[CrossRef][Medline]
2) Diaz-Borjon A, Lian S. Multifocal septic arthritis: an unusual complication of invasive Streptococcus pyogenes infection. Am J Med 2005;118:924-5.[CrossRef][Medline]
3) Elwood RL, Pelszynski MM, Corman LI. Multifocal septic arthritis and osteomyelitis caused by group A Streptococcus in a patient receiving immunomodulating therapy with etanercept. Pediatr Infect Dis J 2003;22:286-8.[CrossRef][Medline]
4) Christodoulou C, Gordon P, Coakley G. Polyarticular septic arthritis. BMJ 2006;333:1107-8.[Free Full Text]
5) Dubost JJ, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arthritis. Medicine (Baltimore) 1993;72:296-310.

Mejor respuesta

Un hombre de 41 años de edad, asintomático, presenta un nódulo tiroideo descubierto durante un examen físico de rutina. El examen físico muestra un peso corporal de 93 kg, frecuencia de pulso 72 por minuto y presión arterial 123/76 mmHg. En el examen de la tiroides se destaca un nódulo de 2 cm de diámetro en el polo superior del lóbulo izquierdo. La aspiración con aguja fina del nódulo muestra un extendido uniforme de células foliculares pequeñas.

Estudios de laboratorio:

Tiroxina plasmática total 10,1 ug/dl
Triiodotironina plasmática 151 ng/dl
TSH 1.03 Uu/ml
Captación de yodo radiactivo a las 24 hs 19%.

El centelleograma de tiroides muestra una captación relativamente normal en toda la glándula con un foco caliente que coincide con la localización del nódulo, lo que sugiere un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

En este momento, el paso más apropiado consiste en:

A) Ablación con yodo radiactivo .
B) Tiroidectomía subtotal.
C) Terapia supresita con levotiroxina.
D) Ecografía de tiroides.
E) Ninguno de los que figuran arriba.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: identificar el manejo más apropiado para un paciente con un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

Este hombre de 41 años de edad debe ser considerado eutiroideo por las siguientes razones: tiene niveles plasmáticos normales de tiroxina, triiodotironina, y TSH, y aunque el nódulo tiroideo es hiperfuncionante, su actividad no es suficiente para causar hipertiroidismo. Por lo tanto, el manejo preferible consiste en abstenerse de una intervención terapéutica, pero seguir al paciente cada seis meses para detectar posible hipertiroidismo si el nódulo se agranda.
No hay indicación para la ablación con yodo radiactivo dado que el paciente no está tirotóxico. No hay indicación para la tiroidectomía por hipertiroidismo o por preocupación acerca de la malignidad del nódulo.
Los hallazgos citológicos son totalmente compatibles con el diagnóstico del escaneo que muestra un nódulo hiperfuncionante, y sugieren la presencia de un adenoma folicular. En forma similar, dado que un nódulo hiperfuncionante suele ser sólido en la ecografía, este procedimiento no brindaría información útil.
Los nódulos hiperfuncionantes suelen ser autónomos, es decir, no se encuentran bajo el control de retroalimentación de la TSH pituitaria, y por lo tanto no responden al intento de supresión administrando hormona tiroidea exógena. En consecuencia, es probable que la administración de levotiroxina se sume a la producción autónoma de hormona tiroidea en el nódulo hiperfuncionante. Por lo tanto el tratamiento con levotiroxina está contraindicado, dado que esta terapia podría llevar al paciente desde el eutiroidismo a la tirotoxicosis.

Bibliografía:

1) Mazzaferri E. Manegement of a solitary thyroid nodule. N Eng J Med328 553-2) Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 118 282-9

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians