Un hombre de 47 años fue admitido al hospital debido a fiebre, cefalea, rash cutáneo, y vómitos. El paciente había estado bien hasta 8 días antes, cuando comenzó a tener severo dolor pleurítico, más intenso del lado derecho que del izquierdo, y rash máculopapular, que comenzó en tronco, y que al día siguiente se extendió a cuero cabelludo, brazos y piernas, respetando palmas y plantas. Tenía una temperatura de 39,1ºC, escalofríos, diaforesis, una punzante cefalea frontal que se irradiaba a la columna cervical, odinofagia, adenomegalias cervicales, tos productiva, esputo amarillento, y artralgias y mialgias difusas sin artritis.
Cinco días antes de la admisión, el paciente fue al departamento de emergencias de otro hospital por esos síntomas. Se le solicitaron mediciones de los electrolitos séricos y glucemia, así como tests de función renal cuyos resultados fueron normales; el resto de los análisis se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la tabla para ampliarla) La Rx de tórax y la TAC de tórax y abdomen revelaron múltiples pequeños nódulos (e
l más grande de los cuales tenía 17 mm de diámetro) en ambas adrenales; las imágenes revelaban características de adenoma, y el resto de las imágenes eran normales. Se le prescribió acetaminofen y fue enviado a su casa.
Durante los siguientes 3 días, los síntomas no mejoraron, y comenzó a tener anorexia. Tuvo dos episodios de epistaxis, y vomitó una vez; su temperatura era de 38,9ºC. Tres días antes de la admisión, fue visto en una clínica para pacientes ambulatorios. En el examen se veía en mal estado general. La temperatura era de 37,4ºC, la presión arterial de 112/75 mmHg, y el pulso de 93 latidos por minuto. Presentaba fotofobia, con dolor cuando llevaba la mirada hacia arriba. No había rigidez de nuca. Había innumerables máculas gris amarillentas en tronco y cara. Las conjuntivas estaban ligeramente inyectadas; las amígdalas estaban grandes y eritematosas con un tenue exudado blanquecino. Había un ganglio doloroso, móvil, de aproximadamente 4 cm de diámetro, en la región submandibular izquierda, y otros ganglios de menor tamaño, en la región cervical anterior y posterior, así como otros de tamaño similar en axila derecha e inguinales bilaterales. El tórax era doloroso a la palpación a lo largo de las costillas en región axilar más del lado derecho que del izquierdo a la altura de la tetilla. El resto del examen físico era normal. La orina era positiva para sangre (4+) pero era por otro lado normal; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se tomaron muestras de sangre, orina y esputo para cultivo. Se administró ketorolac intramuscular, y el paciente fue enviado nuevamente a su casa con instrucciones de tomar dosis de ibuprofeno alternando con acetaminofen para la fiebre y consultar en tres días, o antes si los síntomas empeoraban.
Tres días más tarde, el volvió al departamento de emergencias de este hospital debido a persistencia de los síntomas y aumento de náuseas y vómitos. Refirió fotofobia, rigidez y dolor en el cuello, y cierta dificultad en iniciar la micción. El dolor del tórax y abdomen se habían resuelto, y no había diarrea, dificultad respiratoria, hematuria, piuria ni disuria; no había palpitaciones ni alteraciones en la visión ni el oído. Las lesiones en tórax y espalda habían casi desaparecido. Un cultivo de esputo tomado 3 días antes mostró desarrollo de Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, y los cultivos de sangre y orina eran estériles. Tests para ácidos nucleicos en muestras de orina para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis fueron negativos.
El paciente había tenido sífilis a los 18 años, y tenía enfermedad de disco lumbar con hernia de L5, por lo que estaba recibiendo una pensión por incapacidad. Los tests serológicos para sífilis y para HIV habían sido negativos en unos análisis realizados 6 meses antes. Él vivía en pareja con otro hombre en una relación monogámica en los últimos 3 años. Cuatro años antes, su pareja había recibido el diagnóstico de infección por HIV para lo cual no recibía tratamiento antirretroviral debido a baja carga viral y un conteo normal de CD4. El paciente y su pareja no usaban protección con preservativos. El paciente había recibido un arañazo de su gato recientemente, y refería no haber viajado recientemente. Su pareja no estaba enfermo. La enfermedad actual del paciente ocurrió en invierno, y no había estado expuesto a picaduras de mosquitos ni garrapatas. Él fumaba cigarrillos y marihuana, hábitos que había mantenido durante años; tomaba alcohol raramente, aunque había sido alcohólico varios años antes. No usaba drogas intravenosas. Los miembros de su familia habían tenido enfermedad coronaria, hipertensión diabetes mellitus; una hermana había muerto de cirrosis alcohólica asociada a hepatitis por virus C. Su medicación incluía oxycodona según necesidad, diacepan, acetaminofen, e ibuprofen. No había alergia a medicamentos.
En el examen el paciente tosía frecuentemente, la frecuencia respiratoria era de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno era 98% mientras respiraba aire ambiente. La temperatura era de 36,3ºC; aumentó a 38,2ºC en el término de 2 horas, para llegar a 39,2ºC al final del día. El resto de los signos vitales eran normales. Había linfadenopatías cervicales posteriores bilaterales; la orofaringe estaba eritematosa, sin exudado o agrandamiento amigdalino. La flexión del cuello causaba dolor; el rango de movimiento del cuello estaba normal. Había dolor abdominal a la palpación en forma generalizada. Había un rash que cubría la región anterior del tórax y la parte posterior de la espalda sin nódulos ni pápulas. El resto del examen físico era normal.
Los tests para influenza A y B fueron negativos. La medida de electrolitos séricos, proteínas totales, globulinas, tests de función hepática y renal fueron normales; otros resultados se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma fue normal. Una ecografía abdominal reveló una región de hipoatenuación dentro de la cabeza pancreática que se interpretó como adenopatía peripancreática. Una Rx de tórax mostró una opacidad linear perihiliar sugestiva de atelectasia subsegmentaria. La TAC de cráneo y cerebro mostró engrosamiento mucoso del son maxilar. Una punción lumbar fue llevada a cabo, y sus resulta
dos se muestran en la Tabla 2.
El paciente fue admitido al hospital. Se le administró al ingreso: vancomicina, ceftriaxona, aciclovir, narcóticos como analgesia, sumatriptan, y acetaminofen. Se llevaron a cabo estudios diagnósticos.
Cinco días antes de la admisión, el paciente fue al departamento de emergencias de otro hospital por esos síntomas. Se le solicitaron mediciones de los electrolitos séricos y glucemia, así como tests de función renal cuyos resultados fueron normales; el resto de los análisis se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la tabla para ampliarla) La Rx de tórax y la TAC de tórax y abdomen revelaron múltiples pequeños nódulos (e
l más grande de los cuales tenía 17 mm de diámetro) en ambas adrenales; las imágenes revelaban características de adenoma, y el resto de las imágenes eran normales. Se le prescribió acetaminofen y fue enviado a su casa.Durante los siguientes 3 días, los síntomas no mejoraron, y comenzó a tener anorexia. Tuvo dos episodios de epistaxis, y vomitó una vez; su temperatura era de 38,9ºC. Tres días antes de la admisión, fue visto en una clínica para pacientes ambulatorios. En el examen se veía en mal estado general. La temperatura era de 37,4ºC, la presión arterial de 112/75 mmHg, y el pulso de 93 latidos por minuto. Presentaba fotofobia, con dolor cuando llevaba la mirada hacia arriba. No había rigidez de nuca. Había innumerables máculas gris amarillentas en tronco y cara. Las conjuntivas estaban ligeramente inyectadas; las amígdalas estaban grandes y eritematosas con un tenue exudado blanquecino. Había un ganglio doloroso, móvil, de aproximadamente 4 cm de diámetro, en la región submandibular izquierda, y otros ganglios de menor tamaño, en la región cervical anterior y posterior, así como otros de tamaño similar en axila derecha e inguinales bilaterales. El tórax era doloroso a la palpación a lo largo de las costillas en región axilar más del lado derecho que del izquierdo a la altura de la tetilla. El resto del examen físico era normal. La orina era positiva para sangre (4+) pero era por otro lado normal; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se tomaron muestras de sangre, orina y esputo para cultivo. Se administró ketorolac intramuscular, y el paciente fue enviado nuevamente a su casa con instrucciones de tomar dosis de ibuprofeno alternando con acetaminofen para la fiebre y consultar en tres días, o antes si los síntomas empeoraban.
Tres días más tarde, el volvió al departamento de emergencias de este hospital debido a persistencia de los síntomas y aumento de náuseas y vómitos. Refirió fotofobia, rigidez y dolor en el cuello, y cierta dificultad en iniciar la micción. El dolor del tórax y abdomen se habían resuelto, y no había diarrea, dificultad respiratoria, hematuria, piuria ni disuria; no había palpitaciones ni alteraciones en la visión ni el oído. Las lesiones en tórax y espalda habían casi desaparecido. Un cultivo de esputo tomado 3 días antes mostró desarrollo de Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, y los cultivos de sangre y orina eran estériles. Tests para ácidos nucleicos en muestras de orina para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis fueron negativos.
El paciente había tenido sífilis a los 18 años, y tenía enfermedad de disco lumbar con hernia de L5, por lo que estaba recibiendo una pensión por incapacidad. Los tests serológicos para sífilis y para HIV habían sido negativos en unos análisis realizados 6 meses antes. Él vivía en pareja con otro hombre en una relación monogámica en los últimos 3 años. Cuatro años antes, su pareja había recibido el diagnóstico de infección por HIV para lo cual no recibía tratamiento antirretroviral debido a baja carga viral y un conteo normal de CD4. El paciente y su pareja no usaban protección con preservativos. El paciente había recibido un arañazo de su gato recientemente, y refería no haber viajado recientemente. Su pareja no estaba enfermo. La enfermedad actual del paciente ocurrió en invierno, y no había estado expuesto a picaduras de mosquitos ni garrapatas. Él fumaba cigarrillos y marihuana, hábitos que había mantenido durante años; tomaba alcohol raramente, aunque había sido alcohólico varios años antes. No usaba drogas intravenosas. Los miembros de su familia habían tenido enfermedad coronaria, hipertensión diabetes mellitus; una hermana había muerto de cirrosis alcohólica asociada a hepatitis por virus C. Su medicación incluía oxycodona según necesidad, diacepan, acetaminofen, e ibuprofen. No había alergia a medicamentos.
En el examen el paciente tosía frecuentemente, la frecuencia respiratoria era de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno era 98% mientras respiraba aire ambiente. La temperatura era de 36,3ºC; aumentó a 38,2ºC en el término de 2 horas, para llegar a 39,2ºC al final del día. El resto de los signos vitales eran normales. Había linfadenopatías cervicales posteriores bilaterales; la orofaringe estaba eritematosa, sin exudado o agrandamiento amigdalino. La flexión del cuello causaba dolor; el rango de movimiento del cuello estaba normal. Había dolor abdominal a la palpación en forma generalizada. Había un rash que cubría la región anterior del tórax y la parte posterior de la espalda sin nódulos ni pápulas. El resto del examen físico era normal.
Los tests para influenza A y B fueron negativos. La medida de electrolitos séricos, proteínas totales, globulinas, tests de función hepática y renal fueron normales; otros resultados se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma fue normal. Una ecografía abdominal reveló una región de hipoatenuación dentro de la cabeza pancreática que se interpretó como adenopatía peripancreática. Una Rx de tórax mostró una opacidad linear perihiliar sugestiva de atelectasia subsegmentaria. La TAC de cráneo y cerebro mostró engrosamiento mucoso del son maxilar. Una punción lumbar fue llevada a cabo, y sus resulta
dos se muestran en la Tabla 2.El paciente fue admitido al hospital. Se le administró al ingreso: vancomicina, ceftriaxona, aciclovir, narcóticos como analgesia, sumatriptan, y acetaminofen. Se llevaron a cabo estudios diagnósticos.
Cuál es el diagnóstico?
Discusión del caso clínico
Dr. Sigall K. Bell:
Aclaro antes, que conozco el diagnóstico del paciente. En este paciente masculino de 47 años previamente sano 10 signos y síntomas desarrollaron en un período de 24 horas: la tríada clásica del síndrome mononucleosiforme (fiebre, odinofagia, y adenopatías), rash, dolor torácico, tos, mialgia, artralgias, diaforesis, y cefalea. Los síntomas persistieron por 8 días, y finalmente se agregaron vómitos, rigidez de nuca, y evidencias de meningitis en la punción lumbar.
Dr. Sigall K. Bell:
Aclaro antes, que conozco el diagnóstico del paciente. En este paciente masculino de 47 años previamente sano 10 signos y síntomas desarrollaron en un período de 24 horas: la tríada clásica del síndrome mononucleosiforme (fiebre, odinofagia, y adenopatías), rash, dolor torácico, tos, mialgia, artralgias, diaforesis, y cefalea. Los síntomas persistieron por 8 días, y finalmente se agregaron vómitos, rigidez de nuca, y evidencias de meningitis en la punción lumbar.
El diagnóstico diferencial incluye infección bacteriana que afecta secundariamente meninges; infecciones con organismos tales como bacterias atípicas, hongos o parásitos que podrían no haber sido rescatados de los cultivos de rutina; una enfermedad viral sistémica que secundariamente producen meningitis aséptica; un proceso reumatológico no infeccioso que mimetiza una enfermedad infecciosa. La prioridad clínica es distinguir entre meningitis bacteriana y meningitis aséptica; establecer si se trata de meningitis, encefalitis, o ambas, y por último, descartar rápidamente enfermedades que ponen en riesgo la vida.
Infección bacteriana:
La recuperación de S. pneumoniae y N. meningitidis del esputo, junto con el hallazgo en la TAC de engrosamiento mucoso en senos maxilares, obliga a descartar infección de senos paranasales evolucionando a meningitis. La meningococcemia puede ser rápidamente fatal, requiriendo reconocimiento e iniciación inmediata del tratamiento. S. pneumoniae es un patógeno relativamente común de senos paranasales, y la meningitis pudo haberse producido por diseminación hematógena, o por extensión directa desde el seno paranasal a las meninges. La administración empírica de antibióticos para tratar estos dos organismos fue apropiada. Hay varios elementos en este caso, sin embargo que están en contra de una infección bacteriana por bacterias típicas. A pesar de la tos, el examen físico y el examen radiológico no muestran neumonía. Aunque el engrosamiento de los senos paranasales fue observado en la TAC, hay poca evidencia de sinusitis activa. El perfil del líquido cefalorraquídeo revela los hallazgos típicos de la meningitis aséptica: leve pleocitosis a predominio linfocitario, elevado nivel de proteínas, y niveles normales de glucosa. Un Gram del líquido cefalorraquídeo no mostró microorganismos, y los cultivos del líquido y de la sangre obtenidos antes de comenzar el tratamiento con antibióticos, fueron negativos. En la práctica de rutina, los médicos nos encontramos a menudo con situaciones en las que no sabemos si se trata de una meningitis aséptica, o si los hallazgos del líquido obedecen a una meningitis bacteriana parcialmente tratada (“decapitada”), como resultado de la administración de antibióticos por los síntomas previos. En el caso de este paciente, sabemos que no se administraron antibióticos previamente, y por lo tanto podemos descartar meningitis bacteriana con cierta seguridad. Los aislamientos del esputo pueden estar indicando traqueobronquitis, aunque lo más probable es que se trate de colonizantes en un fumador crónico.
Infección por bacterias atípicas, hongos o parásitos.
Existen en este pacientes microorganismos que no crecen en medios de cultivo de rutina (los llamados "organismos cultivo-negativos"), que pueden explicar sus manifestaciones sistémicas y la meningitis aséptica. Como la meningococcemia, las enfermedades ricketsiales son consideradas como “situaciones de emergencias con fiebre y rash”, y es por lo tanto importante descartarlas rápidamente. El inicio abrupto de fiebre, cefalea, malestar, inyección conjuntival, rash, mialgias, artralgias es consistente con el diagnóstico de enfermedad ricketsial. Sin embargo, el paciente se enfermó en invierno, y no reportó viajes recientes, así que enfermedades por transmisión de picaduras de garrapata, y fiebre manchada son improbables. El paciente tiene un gato, y en el examen hay adenopatías cervicales, por lo que se deben considerar enfermedades por bartonella (enfermedad por arañazo de gato) y toxoplasmosis. La infección por bartonella puede manifestarse como compromiso del sistema nervioso central en forma de encefalitis, lo cual es poco común en un huésped inmunocompetente. El ritmo y la agudeza de expresión de la enfermedad de este paciente hacen que infección por bartonella sea poco probable, y los tests para toxoplasmosis fueron negativos.
Las infecciones por espiroquetas incluyen sífilis secundaria, enfermedad de Lyme, y leptospirosis, y las tres son importantes consideraciones diagnósticas. Este paciente tuvo sífilis a los 18 años de edad, y su enfermedad actual puede ser el resultado de una nueva exposición o una recidiva de su antigua enfermedad. (1) El compromiso meníngeo es común en la sífilis secundaria temprana, donde pueden verse además muchos signos y síntomas que presenta este paciente, como fiebre, faringitis, cefalea, anorexia, linfadenopatía rash máculo-papular en tronco y extremidades (aunque el rash del secundarismo sifilítico, así como el de la fiebre manchada de las montañas rocosas afecta palmas y plantas). Después de haber alcanzado su incidencia más baja en el año 2000, la incidencia de sífilis secundaria ha aumentado dramáticamente en hombres homosexuales en los EE UU. (2,3) La sífilis debe estar siempre presente en la mente del clínico, pero en este caso la VDRL fue negativa.
Infecciones virales:
Los síntomas sistémicos del paciente, y hallazgos tales como inyección conjuntival, mialgias, artralgias, rash, y síntomas gastrointestinales sin leucocitosis periférica sugieren infección viral. Muchos virus están asociados con miopericarditis, que puede explicar su dolor torácico. Los enterovirus son la causa más común de meningitis aséptica, especialmente durante el verano, aunque 10% de los casos de meningitis aséptica pueden ser atribuidos a enterovirus aún durante otras estaciones del año. (4) Los cultivos o la reacción en cadena de polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo a menudo son positivos en esos casos. (5) El virus del Oeste del Nilo puede presentar rash; este y otros arbovirus necesitarían ser considerados si el paciente tuvo los síntomas durante el verano. La influenza, un virus común en invierno, fue considerado, pero los tests fueron negativos. La infección con virus de la coriomeningitis linfocitaria que es un arena virus transmitido por roedores es también más común en meses más fríos, pero no se describe exposición a roedores.
Las causas de fiebre y rash también incluyen el clásico exantema de los niños del parvovirus B19, sarampión, paperas, y rubéola, aunque estos son raros en adultos. El parvovirus, agente causal de la quinta enfermedad de la niñez, causa fiebre, rash, y artritis en adultos; sin embargo, la infección con parvovirus fue descartada por serología. Después de permanecer estable por muchos años, la incidencia de paperas ha aumentado recientemente, con varios brotes en 2006. (6) Antes de que la vacunación se hiciera rutinariamente, la parotiditis urleana causaba del 10% al 20% de los casos de meningitis aséptica, que es una de las más comunes complicaciones extrasalivales de la papera. En forma similar, hubo un súbito aumento de la incidencia de sarampión en 2008. (7) No hay reporte en este paciente de haber padecido en su niñez sarampión o paperas, y no conocemos el esquema de vacunaciones, aunque eso podemos averiguarlo con serología. Un diagnóstico de sarampión o papera es improbable, dado la edad del paciente, el carácter del rash y la ausencia de parotiditis.
La infección con virus del herpes simplex (HSV) o virus varicela-zoster pueden causar meningitis aséptica o encefalitis, fiebre, rash, pero raramente causa enfermedad diseminada en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, es crítico reconocer estos virus, ya que existe tratamiento efectivo para ellos. La descripción inicial del dolor torácico y del rash del tronco, especialmente si es unilateral, aumentaría las sospechas de virus varicela-zoster, pero la subsecuente diseminación y el carácter del rash, que no era vesicular, no es típico del virus. El test de ácidos nucleicos en líquido cefalorraquídeo para HSV DNA fue negativo, y además no se observaron cambios en su estado mental o funciones cerebrales. Dado esos resultados, el aciclovir puede ser interrumpido con seguridad.
Enfermedad mononucleosis-like.
La presencia de linfadenopatía cervical posterior, fiebre, faringitis, rash, es característico de las enfermedades mononucleosis-like. Las causas de enfermedad mononucleosis-like incluyen infección con virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), y HIV. El uso de ampicilina tiene una fuerte asociación con el desarrollo de rash máculopapular en pacientes con infección por EBV, pero el rash ocurre en 10% de los casos aún sin uso de antibióticos. La mononucleosis por EBV está asociada típicamente con linfocitosis o linfocitosis atípica; ninguno de ellos estaba presente en este caso. Sin embargo, esas manifestaciones hematológicas pueden ser menos pronunciadas en adultos que en adolescentes. El test de anticuerpos heterófilos fue negativo (monotest), pero el “timing” de aparición de estos anticuerpos es variable, y un test negativo no descarta el diagnóstico de infección aguda por EBV. Como el paciente siguió sintomático durante 8 días, el test debió haber sido repetido, o también se podría haber realizado serología específica para EBV (VCA IgM). Sin embargo, una infección aguda por EBV es improbable en un hombre de 47 años ya que más de 90% de los adultos en EE UU tienen evidencias de infección por EBV antigua. (8)
La infección primaria por CMV es también improbable, ya que 50% a 60% de los adultos en EE UU tienen evidencias de infección pasada por CMV(9); este porcentaje está aumentado en hombres que tienen sexo con hombres. La infección primaria por CMV (aguda) generalmente no causa faringitis, o solo faringitis leve, y adenopatías no significativas, aunque se asocia universalmente a hepatitis, lo que no estuvo presente en este caso. Es improbable que este paciente haya adquirido una primoinfección aguda por CMV, aunque los tests para CMV deben ser llevados a cabo para descartar el diagnóstico de primoinfección por CMV. La meningitis aséptica es una rara complicación de mononucleosis por EBV o CMV.
Infección aguda por HIV
El paciente tiene una pareja masculina que es HIV-positivo. El paciente es sexualmente activo, no usa preservativos, y tiene un test negativo para HIV, 6 meses antes de la enfermedad actual. ¿El hecho interesante de que el paciente se mantuvo libre de HIV a pesar de años de exposición sugiere algún mecanismo protectivo contra la infección? La homocigocidad para la mutación de CCR5*32 confiere protección contra la infección HIV, y este polimorfismo está presente en 1% de las personas blancas. (10,11,12) Las cohortes de personas altamente expuestas, persistentemente seronegativas se han descripto en trabajadores sexuales (13,14,15) y en parejas serodiscordantes (uno (+) y otro (-). (16) Aunque los mecanismos de protección no son conocidos, hay hipótesis de que la exposición repetida al virus puede mejorar las defensas del huésped, de manera similar a como lo hacen las vacunas. Si el paciente no es resistente, su riesgo acumulativo de infección por HIV ha aumentado sustancialmente en este momento.
La presentación de este paciente incluye la mayoría de los síntomas y signos descriptos como síndrome retroviral agudo, e incluyen fiebre, cefalea, faringitis, náuseas y vómitos, anorexia, mialgia y artralgias, diaforesis y linfadenopatía (17,18) (Tabla 3). La meningitis aséptica ha sido reportada en 24% de los casos de infección aguda por HIV (18),
y la miopericarditis ha sido también descripta. (19) La presencia de rash máculopapular, úlceras orales o genitales y cefalea intensa, pueden ayudar a distinguir este diagnóstico de otras enfermedades virales mononucleosis-like, aunque estos hallazgos no son específicos. La infección aguda por HIV da cuenta de 1% de los pacientes con enfermedad mononucleosis-like con anticuerpos heterófilos negativos (monotest negativo) (20) y alrededor de 1% de los pacientes con síntomas de enfermedad viral aguda que concurren a centros urbanos de medicina ambulatoria. (21) El diagnóstico de síndrome retroviral agudo requiere un alto índice de sospecha, y es raramente considerado en la presentación inicial, aún en poblaciones de alto riesgo. (18,22) Como en este caso, tomó varias consultas con el sistema de atención médica antes de que el diagnóstico se considerara.Causas no infecciosas.
Las enfermedades reumáticas tales como lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Still, enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener, y sarcoidosis pueden mimetizar un proceso infeccioso. La epistaxis y la hematuria en ausencia de trombocitopenia invitan a considerar granulomatosis de Wegener o sarcoidosis; sin embargo, el sedimento urinario no activo en este caso, hacen a la glomerulonefritis vasculítica improbable, y las imágenes radiológicas no sugieren sarcoidosis. El lupus eritematoso sistémico está asociado con enfermedad de sistema nervioso central, que típicamente ocurre en forma de psicosis o convulsiones, y es más común en mujeres jóvenes que en hombres.
La enfermedad de Still afecta ambos sexos igualmente y tiene una distribución etárea bimodal, de 15 a 25 y de 36 a 46 años, cercana a la edad de este paciente. Se caracteriza por un rash evanescente asalmonado que afecta el tronco y extremidades y que típicamente s e acompaña de fiebre, mialgias, artralgias, y faringitis, todos los cuales están presentes en este paciente. La pleuresía y la pericarditis no son comunes. Sin embargo, como el lupus, el inicio no es tan abrupto como en este caso, y la leucocitosis, hepatitis y esplenomegalia son comunes. Aunque está reportada la meningitis asociada a enfermedad de Still, (23) es extremadamente rara.
Resumen:
Visto en forma retrospectiva, la historia de exposición continuada al HIV, el inicio abrupto de la enfermedad, y la constelación de síntomas, transforma al diagnóstico de infección aguda por HIV el más probable de una larga lista. La infección aguda por HIV se caracteriza por un alto nivel de replicación viral, una caída transitoria del nivel de células T CD4+ y la aparición más tardía de anticuerpos antivirales específicos. Ocasionalmente, durante la declinación transitoria del nivel de células T CD4+ (y la inmunosupresión asociada), el paciente se puede presentar con una infección oportunista. Por lo tanto, cuando un paciente se presenta con un cuadro de infección aguda por HIV como este paciente, es importante determinar si la enfermedad está relacionada solo al HIV, o a otro patógeno oportunista concurrente. En este paciente, la presentación y los hallazgos son consistentes con infección aguda por HIV solamente. Para hacer el diagnóstico, un test de carga viral HIV tipo 1 (HIV-1) debe ser llevado a cabo e interpretado en conjunto con los tests de anticuerpos contra HIV-1.
Dr. Eric S. Rosenberg:
Dr. Peterson, podría usted darnos su impresión cuando usted vio a este paciente?
Dr. Scott L. Peterson (Infectología):
Los médicos que vimos a este paciente consideramos: sífilis secundaria, infección aguda por toxoplasma, CMV , o HIV los diagnósticos más probables. Dado que tenía frecuentes contactos sexuales con un compañero HIV+, nuestra mayor preocupación fue la de infección aguda por HIV presentándose como síndrome mononucleósico con meningitis.
Diagnóstico clínico:
Infección aguda por HIV
Diagnóstico del Dr. Sigall K. Bell's:
Infección aguda por HIV.
Discusión patológica:
Dr. Rosenberg: Este paciente tenía una extensa evaluación para patógenos comunes que causan síndromes mononucleósicos. El test específico para EBV fue negativo para IgM y positivo para anticuerpos IgG contra la cápside viral. El test de ácidos nucleicos en plasma para la detección de EBV DNA fue negativo. Esos resultados indican infección por EBV previa pero no aguda. En forma similar, los tests para CMV IgM fueron negativos y los CMV IgG fueron positivos, indicando exposición previa a CMV. La detección directa de CMV por medio de antigenemia fue negativa, descartando reactivación latente del virus.
La infección aguda por el HIV-1 se caracteriza por un ELISA negativo o débilmente positivo para anticuerpos HIV-1, y altos niveles de viremia detectados por medio de tests de ácidos nucleicos. Este paciente tiene altos niveles de viremia detectados por medio de tests de ácidos nucleicos. Este paciente tiene ELISA débilmente positivos para HIV-1 y HIV-2, y el Western blot fue negativo tanto para HIV-1 como para HIV-2. El test cuantitativo para ácidos nucleicos de HIV-1 fue positivo a un nivel de 45,7 millones de copias de RNA-HIV por mililitro de plasma. Tomados juntos, esos resultados son diagnósticos de infección de infección aguda por virus HIV-1. Al momento del diagnóstico, el paciente tenía un conteo absoluto de Células T CD4+ de 432/mm3, hallazgo consistente con declinación transitoria del conteo de células T CD4+, que es característico de la infección aguda por HIV-1. (17,24,25) Aunque el líquido cefalorraquídeo no fue testeado para HIV, la meningitis fue casi con seguridad secundaria a la infección aguda por HIV-1.
Discusión del manejo
Dr. Bell: La pregunta central en el manejo de este paciente es si debe recibir terapia antiretroviral o no durante la infección aguda por HIV-1. Esta pregunta no tiene una respuesta cierta hoy día, y cuál es la mejor conducta se desconoce. Hay varias razones para considerar la iniciación del tratamiento durante la infección por HIV-1. (25) Primero, el tratamiento antirretroviral ha demostrado suprimir la viremia en más de 95% de los pacientes (24) y así, puede ofrecer alivio sintomático al paciente enfermo con altos niveles de viremia(26) El tratamiento en este paciente pudo haber sido considerado en base a los hallazgos en la esfera neurológica (26) La razón más importante para considerar el tratamiento antirretroviral es la potencial preservación de las células T helpers, una respuesta inmune que puede ser crítica en las defensas orgánicas a largo plazo que supriman la replicación viral. (26,27,28) Ha sido sugerido que el tratamiento que es iniciado durante la infección aguda, y subsecuentemente discontinuado mejoraría el control de la replicación viral y establece un “set-point” bajo de carga viral. (29) Sin embargo, este efecto puede ser transitorio. (30,31)
No hay actualmente datos publicados de ensayos randomizados, de ensayos controlados que hayan comparado adecuadamente tratamiento contra no-tratamiento durante la infección aguda por HIV-1, y los beneficios clínicos a largo plazo de la terapia en esta etapa temprana de la infección son desconocidos. Además, la introducción de medicación antirretroviral durante la infección aguda, somete al paciente a un curso de tratamiento muchos años más largo que el que comienza el tratamiento cuando reúne los criterios standard para la iniciación del tratamiento en una persona con infección crónica por HIV-1. (32) Los pacientes que reciben terapia por más tiempo aumentan los riesgos de los efectos adversos de los medicamentos, así como efectos en la resistencia viral. En consecuencia, la tendencia actual en el tratamiento de la infección aguda por HIV-1 tiene en cuenta todos estos aspectos, así como las características personales del paciente, su conocimiento del pro y el contra de tratarse, así como de su colaboración y adherencia al tratamiento por mucho tiempo. (25,32) Independientemente de si se comienza o no el tratamiento, hacer diagnóstico de infección aguda, es un importante beneficio desde el punto de vista de la salud pública, ya que el conocimiento de estos pacientes altamente infectivos, y su adecuado manejo, limita la transmisión del virus desde estas personas con altos niveles de viremia característicos de la infección aguda por virus HIV. (16,33,34,35)
Dr. Rosenberg:
Dr. Peterson, usted trató a este paciente, cuál es su actual condición?
Dr. Peterson: Cuando los resultados de los cultivos del líquido cefalorraquídeo y los resultados de PCR para HSV fueron informados como negativos, se discontinuó el tratamiento. El estado general del paciente comenzó a mejorar lentamente, y fue dado de alta 5 días después del ingreso. El RNA de HIV fue informado positivo en el tercer día de internación, pero el diagnóstico de infección aguda por HIV fue establecido definitivamente 2 días después del alta, cuando el Western blot para HIV-1 fue informado como negativo. Cinco días después del alta, continuó teniendo cefaleas de gran intensidad, por lo que decidimos iniciar terapia antirretroviral para aliviar sus síntomas. Una formulación a dosis fija de efavirenz, tenofovir, y emtricitabina fue comenzado, con resolución de los síntomas dentro de 1 semana. Él no tuvo efectos colaterales y aproximadamente 6 meses después, su carga viral era de menos de 50 copias de HIV-1 RNA/ml de plasma, y su más reciente recuento de células-T CD4+ fue de 819 células/mm3.
Dr. Eugene P. Rhee (Internista): El nivel tan elevado de viremia afectó la decisión de tratarlo?
Dr. Bell: A menos que el nivel sea inusualmente bajo, lo cual podría estar significando que el paciente está controlando solo la replicación viral, la magnitud del pico de la viremia no debe en si mismo influenciar la decisión de tratar.
Dr. Viviany Taqueti (Internista): Porque piensa usted que el paciente tardó tanto tiempo en infectarse a pesar de la exposición repetida durante años? Usted piensa que él pueda tener un mecanismo de resistencia natural, o cree que pueda recientemente haber cambiado su conducta sexual?
Dr. Bell: Basándonos en que el paciente finalmente terminó contrayendo la infección, probablemente no tenga homocigocidad para la mutación del receptor de quimioquina CCR5 que es protectivo contra la infección con virus HIV con tropismo por CCR5 , la forma más comúnmente transmitida de HIV. No sabemos si él recientemente cambió su conducta sexual hacia formas más riesgosas. Una posible explicación es que su compañero se haya vuelto más infeccioso, debido a una mayor carga viral. Dado que la transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres puede ocurrir durante 1 de cada 100 actos sexuales, dependiendo de la práctica sexual, (36,37) la chance de eventualmente infectarse es sustancial.
Diagnóstico definitivo:
Infección aguda por HIV-1
Traducido de: “A 47-Year-Old Man with Fever, Headache, Rash, and Vomiting”
Sigall K. Bell, M.D., and Eric S. Rosenberg, M.D.
Volumen 360: 1540-1548. April 9,2009. Number 15
Case record of The Massachusetts General Hospital.
Fuente de información
From the Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center (S.K.B.); Infectious Disease Unit, Department of Pathology, Massachusetts General Hospital (E.S.R.); and the Departments of Medicine (S.K.B., E.S.R.) and Pathology (E.S.R.), Harvard Medical School.
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