Mejor respuesta.

Un paciente universitario de 20 años es referido para evaluación cardíaca. Está asintomático y corre varios kilómetros cada mañana. En el examen físico, su frecuencia cardíaca es de 60 por minuto, la frecuencia respiratoria es de 16/minuto, y su presión arterial de 150/60 mm Hg. Hay un pulso bisferiens, un ventrículo izquierdo vigoroso y ligeramente dilatado, un soplo diastólico precoz de 3/6 en la base y borde esternal izquierdo, un soplo sistólico medio-basal de 3/6 y un tercer ruido cardíaco. También hay un soplo diastólico-medio de 2/6 en el ápex cardíaco. La Rx de tórax muestra un ligero agrandamiento del ventrículo izquierdo y una raíz aórtica dilatada, y el ECG muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Un ecocardiograma muestra moderado agrandamiento del ventrículo izquierdo, función sistólica ventricular izquierda normal, hipertrofia ventricular izquierda moderada, y no se encuentran anormalidades segmentarias de movimiento de la pared. Un ventrículograma radioisotópico muestra una fracción de eyección del 62% con agrandamiento ventricular izquierdo moderado.

¿Cual de las siguientes propuestas está indicada en este paciente?

A) Seguimiento médico con profilaxis para endocarditis bacteriana.
B) Cateterismo cardíaco con arteriografía coronaria.
C) Ecocardiograma intraesofágico.
D) Reemplazo de válvula aórtica.
E) Reparación de válvula aórtica.

Respuesta correcta: (A)

Objetivo educacional: manejo del paciente con regurgitación aórtica severa asintomática.
El paciente tiene hallazgos clínicos consistentes con regurgitación aórtica incluyendo un soplo diastólico de Austin Flint. Sin embargo, está asintomático y tiene una función sistólica ventricular izquierda medida por dos técnicas no invasivas. En pacientes con regurgitación aórtica severa asintomática, el desarrollo de los síntomas debido a la sobrecarga volumétrica crónica del ventrículo izquierdo o una depresión en la fracción de eyección indica el momento para el reemplazo de la válvula aórtica. Por otra parte, el paciente es seguido con ecocardiogramas anuales y profilaxis para endocarditis. La cateterización cardíaca está indicada para una evaluación prequirúrgica de la extensión de la regurgitación aórtica, la presencia o ausencia de otra enfermedad valvular cardíaca, y en pacientes mayores de 40 años de edad o con angina de pecho, para definir la anatomía de las arterias coronarias.
El reemplazo valvular en vez de la reparación valvular es la elección habitual para la cirugía en pacientes con regurgitación aórtica asintomática severa o con regurgitación aórtica asintomática severa con una fracción de eyección ventricular izquierda reducida. No es necesario en este paciente reducir marcadamente su actividad física.

Bibliografía:

1) Slater J, Gindea AJ, Freedberg RS, Chinitz LA, Tunick PA, Rosenzweig BP, et al. Comparison of cardiac catheterization and Doppler echocardiography in the decision to operate in aortic and mitral valve disease.. J Am Coll Cardiol; 17: 1026-36


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Cuál es el diagnóstico? Cistitis enfisematosa

Una mujer de 77 años sin diabetes, fue ingresada en el hospital debido a síndrome confusional, fiebre y dolor abdominal, que evolucionó rápidamente a shock séptico. Una TAC de abdomen se muestra en la Figura 1.

Cual es el diagnóstico?

La TAC de abdomen mostró una pared vesical engrosada, trabeculada y conteniendo bolsillos de gas. En los cultivos de orina desarrolló Escherichia coli. A pesar de los antibióticos intravenosos y la cateterización de la vejiga, la paciente falleció pocos días después de la internación. El diagnóstico definitivo fue cistitis enfisematosa.

Cistitis enfisematosa

La cistitis enfisematosa(CE), descripta por primera vez en 1882 por Keyes, (1) es una rara condición caracterizada por colección de gas dentro de la pared de la vejiga. La presentaciónde la CE es inespecífica y va desde la infección asintomática del tracto urinario hasta el shock séptico, como en el caso de nuestar paciente. El gas que se colecciona en la pared vesical es dióxido de carbono producido por la fermentación de glucosa o albúmina por microorganismos que infectan la vejiga. E coli, Enterobacter aerogenes y Klebsiella pneumoniae son los organismos más frecuentemente presentes. El 50% por ciento de los casos de CE ocurren en pacientes diabéticos. El alcoholismo, la desnutrición y el pobre estado de salud son factores de riesgo. (2) Alrededor de 1 de cada 10 pacientes quienes reciben diagnóstico de CE morirán de esta condición. La Rx convencional y la ecografía son a menudo los métodos inicialmente utilizados para evaluar pacientes con dolor abdominal. Sin embargo, la TAC es considerada el método preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad en la detección del gas y su extensión anatómica. (3)

Traducido de:
Emphysematous cystitis
Philippe Leclercq, MD*, Michel Hanssen, MD , Philippe Borgoens, MD , Pierre-Julien Bruyère, MD and Patrizio Lancellotti, MD PhD

CMAJ. 2008 March 25; 178(7): 836, 839.

Bibliografía
1) Keyes EL. Pneumo-uria. Med News 1882;41:675-8.
2) Grupper M, Kravtsov A, Potasman I. Emphysematous cystitis — illustrative case report and review of the literature. Medicine 2007;86:47-53.[CrossRef][Medline]
3)Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, et al. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics 2002;22:543-61.[Abstract/Free Full Text