Paciente nº1 
Paciente de sexo masculino, 75 años de edad, que consulta en guardia por presentar intensa odinofagia, disglusia (con irradiación del dolor a dorso) , sialorrea y voz nasal.
El cuadro se inició 7 horas antes de la consulta con odinofagia, luego de la ingesta de líquidos fríos y alimentos.
Durante la cena el paciente experimenta sensación de cuerpo extraño en la faringe.
Siete horas después, el paciente se despierta con intensa odinofagia y sialorrea.
Presenta además cambios en la voz (voz nasal) y dolor en la región lateral izquierda del cuello.
Durante la deglución, el paciente experimenta intenso dolor con irradiación a dorso (postura antálgica)
Antecedentes personales.
Hipercolesterolemia sin tratamiento actual.
El paciente no refiere antecedentes de disfagia, regurgitación, halitosis.
No refiere otros antecedentes patológicos de importancia
Examen físico
En guardia, paciente lúcido, afebril, normotenso, eupneico. Palidez generalizada, sudoración.
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado conservado. No se observan signos de obstrucción alta o baja.
Dos ruidos en cuatro focos, silencios libres. Pulsos periféricos positivos y simétricos.
Abdomen de difícil evaluación debido a la imposibilidad del paciente de permanecer en decúbito dorsal.
Fauces ligeramente congestivas. Sin evidencia de lesión infecciosa o traumática.
Palpación laterocervical izquierda dolorosa, sin evidencias de adenopatías. Pulso carotídeo positivo
Diagnósticos diferenciales.
Laceración faríngea.
Laceración esofágica.
Dolor referido: patología aórtica o cardíaca.
Exámenes en guardia.
Rx de tórax: no se evidencia enfisema mediastinal, mediastino sp. Campos pulmonares libres. Vía aérea lateralizada? La Rx se repite a las dos horas sin cambios significativos.
Rx de cuello, partes blandas: imagen a nivel de C6. Reacción inflamatoria, cuerpo extraño?
ECG: sinusal, regular, T negativa en AVL.
Se decide su ingreso con el diagnóstico presuntivo de :
Laceración faríngea o esofágica secundaria a la ingesta de alimento.
Laboratorio: GB 18400 (N 94%, L 4%, M2%).Hto 42%, Hb 13.4 g/dl.Urea 68, Creatinina 1.59.Ionograma y gases en valores normales.
Se indica la colocación de plan de hidratación parenteral, analgesia, ayuno y se solicita interconsulta con gastroenterología.
El paciente evoluciona favorablemente, con disminución importante del dolor. En el segundo exámen físico realizado 60 minuto luego del primero, se evidencia enfisema subcutáneo en triangulo posterior de región laterocervical izquierda.
Se repite Rx de Tórax: enfisema subcutáneo en región cervical sin e
videncias de enfisema mediastinal
Junto a las especialidades de Cirugía y Gastroenterología se decide realizar tránsito esofágico con contraste hidrosoluble. El mismo no muestra la presencia de cuerpo extraño o la fuga del contraste
Aproximadamente 14 horas luego del inicio del cuadro el paciente es sometido a exploración quirúrgica por vía cervical, observándose perforación esofágica secundaria a cuerpo extraño (hueso de pollo).
Se realiza esofagostomía más gastrostomía de alimentación.
Inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam
Al cuarto día de internación el paciente presenta cuadro respiratorio de tos y expectoración asociado a fiebre. Rx muestra infiltrado bilateral a predominio derecho. Se sospecha neumonía aspirativa y se rota atb a clindamicina – gentamicina.
Dermatitis perigastrostomía que requiere la utilización de sucralfato local.
Buena evolución. Cumple 15 días de antibioticoterapia y pasa a sala.
PERFORACION ESOFÁGICA
Causas:
1)Instrumentales.
2) No instrumentales:
a) Cuerpo extraño
b) Traumatismo contuso
c) Traumatismo penetrante
d) Posemética
e ) Ingestión de cáusticos
f ) Neoplasias o lesiones mediastínicas.
g ) Ruptura posoperatoria: divertículos, anastomosis
Paciente de sexo masculino, 75 años de edad, que consulta en guardia por presentar intensa odinofagia, disglusia (con irradiación del dolor a dorso) , sialorrea y voz nasal.
El cuadro se inició 7 horas antes de la consulta con odinofagia, luego de la ingesta de líquidos fríos y alimentos.
Durante la cena el paciente experimenta sensación de cuerpo extraño en la faringe.
Siete horas después, el paciente se despierta con intensa odinofagia y sialorrea.
Presenta además cambios en la voz (voz nasal) y dolor en la región lateral izquierda del cuello.
Durante la deglución, el paciente experimenta intenso dolor con irradiación a dorso (postura antálgica)
Antecedentes personales.
Hipercolesterolemia sin tratamiento actual.
El paciente no refiere antecedentes de disfagia, regurgitación, halitosis.
No refiere otros antecedentes patológicos de importancia
Examen físico
En guardia, paciente lúcido, afebril, normotenso, eupneico. Palidez generalizada, sudoración.
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado conservado. No se observan signos de obstrucción alta o baja.
Dos ruidos en cuatro focos, silencios libres. Pulsos periféricos positivos y simétricos.
Abdomen de difícil evaluación debido a la imposibilidad del paciente de permanecer en decúbito dorsal.
Fauces ligeramente congestivas. Sin evidencia de lesión infecciosa o traumática.
Palpación laterocervical izquierda dolorosa, sin evidencias de adenopatías. Pulso carotídeo positivo
Diagnósticos diferenciales.
Laceración faríngea.
Laceración esofágica.
Dolor referido: patología aórtica o cardíaca.
Exámenes en guardia.
Rx de tórax: no se evidencia enfisema mediastinal, mediastino sp. Campos pulmonares libres. Vía aérea lateralizada? La Rx se repite a las dos horas sin cambios significativos.
Rx de cuello, partes blandas: imagen a nivel de C6. Reacción inflamatoria, cuerpo extraño?
ECG: sinusal, regular, T negativa en AVL.
Se decide su ingreso con el diagnóstico presuntivo de :
Laceración faríngea o esofágica secundaria a la ingesta de alimento.
Laboratorio: GB 18400 (N 94%, L 4%, M2%).Hto 42%, Hb 13.4 g/dl.Urea 68, Creatinina 1.59.Ionograma y gases en valores normales.
Se indica la colocación de plan de hidratación parenteral, analgesia, ayuno y se solicita interconsulta con gastroenterología.
El paciente evoluciona favorablemente, con disminución importante del dolor. En el segundo exámen físico realizado 60 minuto luego del primero, se evidencia enfisema subcutáneo en triangulo posterior de región laterocervical izquierda.
Se repite Rx de Tórax: enfisema subcutáneo en región cervical sin e
videncias de enfisema mediastinalJunto a las especialidades de Cirugía y Gastroenterología se decide realizar tránsito esofágico con contraste hidrosoluble. El mismo no muestra la presencia de cuerpo extraño o la fuga del contraste
Aproximadamente 14 horas luego del inicio del cuadro el paciente es sometido a exploración quirúrgica por vía cervical, observándose perforación esofágica secundaria a cuerpo extraño (hueso de pollo).
Se realiza esofagostomía más gastrostomía de alimentación.
Inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam
Al cuarto día de internación el paciente presenta cuadro respiratorio de tos y expectoración asociado a fiebre. Rx muestra infiltrado bilateral a predominio derecho. Se sospecha neumonía aspirativa y se rota atb a clindamicina – gentamicina.
Dermatitis perigastrostomía que requiere la utilización de sucralfato local.
Buena evolución. Cumple 15 días de antibioticoterapia y pasa a sala.
PERFORACION ESOFÁGICA
Causas:
1)Instrumentales.
2) No instrumentales:
a) Cuerpo extraño
b) Traumatismo contuso
c) Traumatismo penetrante
d) Posemética
e ) Ingestión de cáusticos
f ) Neoplasias o lesiones mediastínicas.
g ) Ruptura posoperatoria: divertículos, anastomosis
h) Ruptura espontánea (síndrome de Boerhaave)
Perforación por ingestión de cuerpo extraño: ocurre en los dos extremos de la vida. En esófago cervical, en inmediata cercanía con la cavidad oral, constituye el lugar habitual de estancamiento de los cuerpos extraños.
Traumatismos contusos y heridas perforantes: es excepcional la participación esofágica en las lesiones toracoabdominales, no así en las cervicales.
Síntomas clínicos: dolor, fiebre, enfisema subcutáneo y disfagia
Dolor: se instala en forma temprana; se localiza en el tercio del esófago afectado.
Esófago cervical: mayor dolor en el borde anterior del esternocleidomastoideo. Los movimientos de la deglución lo aumentan significativamente
Fiebre: siempre presente.
Enfisema subcutáneo: suele aparecer después del dolor. La palpación debe repetirse cada hora.
Llama la atención el peculiar tono nasal de la voz, que precede la aparición de la crepitación cervical. Este signo, aunque no habitual, es patognomónico del cuadro. La disfonía y la ronquera son de mal pronóstico ya que traducen la existencia de edema de glotis”.
Disfagia: de aparición constante. En este caso está ocasionada por el dolor de los movimientos deglutorios y suele acompañarse de sialorrea.
Diagnóstico:
Radiografía simple AP y lateral de cuello y porción superior del tórax: Enfisema subcutáneo y desviación anterior de la tráquea.
Administración de contraste hidrosoluble: la ausencia de fuga no descarta el diagnóstico
Tratamiento: exploración quirúrgica simple, drenaje del espacio retrovisceral y de las regiones contiguas. Antibioticoterapia. Reposo esofágico
Paciente nº2
Paciente masculino de 45 años, con antecedentes de tabaquismo y etilismo, que consulta el 21-02 por traumatismo cérvico-torácico por coz de caballo acaecido 60 minutos antes.
Al examen físico buena entrada de aire bilateral, eritema y edema con pequeñas excoriaciones en dicha región, eupneico. Resto s/p.
En ese momento se niega a ser internado y se retira
Concurre 12 hs más tarde, con dolor y dificultad respiratoria.
Disfonía.
Sin disglusia ni disfagia.
TA:120/60 FC:68 FR:20 Tº:36,8 SatO2:99%
Al examen físico se palpa crepitación del TCS en región supraclavicular bilateral y región superior del cuello
TAC Cuello:
Importante enfisema subcutáneo y profundo que diseca planos musculares y vasculares de la región. Luz glótica puntiforme secundaria a un aumento del espesor y de partes blandas. No se aprecian fracturas óseas.
TAC Tórax:
Importante neumomediastino. Enfisema subcutáneo. En base pu
lmonar izquierda se observa una zona de mayor densidad compatible con contusión pulmonar
Se realiza tránsito esofágico con Triyoson que descarta lesión de esófago.
Buena evolución.
Fibrobroncoscopía: “Cuerdas vocales finas y móviles. Región supraglótica con aumento de partes blandas y disminución de la luz. Tráquea sin lesiones. Carina fina y móvil. Arbol bronquial derecho sin particularidades. Bronquio fuente izquierdo eritematoso. Arbol bronquial homolateral sin lesiones. No se encuentra lesión en tráquea ni bronquios”
Evolución favorable, con buena saturación respirando aire ambiente.
Alta a los 5 días de internación.
Se interpreta como lesión traumática de vía aérea, probablemente principal (bronquio fuente?) con neumomediastino y enfisema subcutáneo que evolucionó bien con tratamiento médico
Perforación por ingestión de cuerpo extraño: ocurre en los dos extremos de la vida. En esófago cervical, en inmediata cercanía con la cavidad oral, constituye el lugar habitual de estancamiento de los cuerpos extraños.
Traumatismos contusos y heridas perforantes: es excepcional la participación esofágica en las lesiones toracoabdominales, no así en las cervicales.
Síntomas clínicos: dolor, fiebre, enfisema subcutáneo y disfagia
Dolor: se instala en forma temprana; se localiza en el tercio del esófago afectado.
Esófago cervical: mayor dolor en el borde anterior del esternocleidomastoideo. Los movimientos de la deglución lo aumentan significativamente
Fiebre: siempre presente.
Enfisema subcutáneo: suele aparecer después del dolor. La palpación debe repetirse cada hora.
Llama la atención el peculiar tono nasal de la voz, que precede la aparición de la crepitación cervical. Este signo, aunque no habitual, es patognomónico del cuadro. La disfonía y la ronquera son de mal pronóstico ya que traducen la existencia de edema de glotis”.
Disfagia: de aparición constante. En este caso está ocasionada por el dolor de los movimientos deglutorios y suele acompañarse de sialorrea.
Diagnóstico:
Radiografía simple AP y lateral de cuello y porción superior del tórax: Enfisema subcutáneo y desviación anterior de la tráquea.
Administración de contraste hidrosoluble: la ausencia de fuga no descarta el diagnóstico
Tratamiento: exploración quirúrgica simple, drenaje del espacio retrovisceral y de las regiones contiguas. Antibioticoterapia. Reposo esofágico
Paciente nº2
Paciente masculino de 45 años, con antecedentes de tabaquismo y etilismo, que consulta el 21-02 por traumatismo cérvico-torácico por coz de caballo acaecido 60 minutos antes.
Al examen físico buena entrada de aire bilateral, eritema y edema con pequeñas excoriaciones en dicha región, eupneico. Resto s/p.
En ese momento se niega a ser internado y se retira
Concurre 12 hs más tarde, con dolor y dificultad respiratoria.
Disfonía.
Sin disglusia ni disfagia.
TA:120/60 FC:68 FR:20 Tº:36,8 SatO2:99%
Al examen físico se palpa crepitación del TCS en región supraclavicular bilateral y región superior del cuello
TAC Cuello:
Importante enfisema subcutáneo y profundo que diseca planos musculares y vasculares de la región. Luz glótica puntiforme secundaria a un aumento del espesor y de partes blandas. No se aprecian fracturas óseas.
TAC Tórax:
Importante neumomediastino. Enfisema subcutáneo. En base pu
lmonar izquierda se observa una zona de mayor densidad compatible con contusión pulmonarSe realiza tránsito esofágico con Triyoson que descarta lesión de esófago.
Buena evolución.
Fibrobroncoscopía: “Cuerdas vocales finas y móviles. Región supraglótica con aumento de partes blandas y disminución de la luz. Tráquea sin lesiones. Carina fina y móvil. Arbol bronquial derecho sin particularidades. Bronquio fuente izquierdo eritematoso. Arbol bronquial homolateral sin lesiones. No se encuentra lesión en tráquea ni bronquios”
Evolución favorable, con buena saturación respirando aire ambiente.
Alta a los 5 días de internación.
Se interpreta como lesión traumática de vía aérea, probablemente principal (bronquio fuente?) con neumomediastino y enfisema subcutáneo que evolucionó bien con tratamiento médico
