Mejor respuesta.

Un hombre de 38 años, alcohólico y consumidor de drogas endovenosas, es hospitalizado debido afiebre alta y escalofríos. En el examen físico, la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la presión arterial de 130/70 mm Hg. El pulso yugular muestra una onda V prominente y hay rales inspiratorios diseminados. Hay un soplo sistólico precoz grado 2/6 que se incrementa en intensidad con la maniobra de Muller. El segundo ruido cardiaco se separa normalmente en la inspiración. No hay hipocratismo digital, cianosis o petequias. El hígado es pulsátil. Los estudios de laboratorio revelan anemia, leucocitosis y un recuento plaquetario normal. La Rx de tórax muestra múltiples infiltrados en ambos pulmones , algunas con cavitación.



Cual de los siguientes es el paso próximo más apropiado en el manejo de este paciente.


A) Broncoscopía de emergencia.
B) Ecocardiografía esofágica de emergencia.
C) Hemocultivos seguidos de antibióticos.
D) Cateterismo cardiaco de emergencia.
E) Cirugía cardiaca de emergencia.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las características diagnósticas tempranas y el manejo de la endocarditis de la válvula tricúspide en un paciente drogadicto.

El paciente tiene una endocarditis de la válvula tricúspide que produce una regurgitación tricuspídea asociada con embolias sépticas pulmonares. Los soplos cardíacos derechos normalmente son más fuertes durante la maniobra de Muller (succión con las narinas cerradas). Luego de los hemocultivos iniciales debe iniciarse un tratamiento antibiótico para el Staphylococcus, el organismo más probablemente involucrado. La ecocardiografía es el segundo paso para determinar si se pueden visualizar o no las vegetaciones de la válvula tricúspide. Independientemente de esto, el tratamiento debe continuar mientras se esperan los hemocultivos. La endocarditis de la válvula tricúspide puede frecuentemente detectarse por un ecocardiograma transtorácico; la ecocardiografía transesofágica está indicada cuando el diagnóstico es dudoso luego de que un ecocardiograma transtorácico y los hemocultivos han sido realizados. No está indicada en este paciente la broncoscopía.
Muchos pacientes con un episodio pueden curarse sin reemplazo valvular. Si se produce endocarditis recurrente, debe realizarse una escisión en la válvula tricúspide sin reemplazo valvular, particularmente para los pacientes que continúan recibiendo drogas intravenosas. La regurgitación tricuspídea crónica resultante habitualmente es mejor tolerada con una leve insuficiencia cardíaca derecha y edemas periféricos como secuela.

Bibliografía:

1) Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Legget JH, Schiller NB. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol; 18:391-7.
2) Taams MA, Gussenhoven EJ, Bos E. Enhanced morphological diagnosis by transeophageal echocardiography. Br Heart J. 63: 109-13

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians