Cual es el diagnóstico? Enfermedad de Degos (papulosis atrófica maligna)

Una mujer de 61 años se presentó con una historia de 2 años de pápulas eritematosas a rosadas, con un centro un centro cicatrizal blanco aporcelanado y un anillo telangiectásico, asintomáticas. (Figura 1) Un número progresivo de lesiones desarrolló en su abdomen, dorso y muslos. La histología de la piel mostró atrofia epidérmica, una interfase vacuolar y un área de bordes definidos de degeneración colágena y esclerosis dérmica papilar. Los resultados de las investigaciones figuran en la tabla.




Cual es el diagnótico?

A) Liquen escleroso.
B) Morfea guttata
C)Lupus eritematoso sistémico
D) Papulosis atrófica maligna
E) Atrophie blanche blanca

Respuesta correcta: D


Discusión

Basados en los hallazgos clínicos y patológicos, la respuesta correcta es la (D), papulosis atrófica maligna (también conocida como enfermedad de Degos).

Esta condición es rara pero potencialmente fatal, consistente en una arteriopatía oclusiva de vasos pequeños y medianos. Algunos pacientes pueden tener una variante benigna de la enfermedad que está limitada a la piel (variedad benigna de la papulosis atrófica cutánea maligna). Sin embargo, hallazgos idénticos de piel pueden anteceder a la variante letal de compromiso multiorgánico (papulosis atrófica sistémica maligna). La ausencia de compromiso de órganos internos después de 3 años sugiere que nuestro paciente tiene una variante cutánea benigna. Solo el tiempo dirá si desarrolla o no enfermedad sistémica.
Más de 200 casos de papulosis atrófica maligna, incluyendo tanto la forma cutánea benigna como la forma sistémica han sido publicadas. (1) Sin embargo, la enfermedad es probablemente subdiagnosticada. Típicamente, la papulosis atrófica maligna ocurre en adultos jóvenes de raza blanca, a menudo en la tercera década de la vida. Ha sido descripto en pacientes de todas las edades y grupos étnicos. En 1997, Katz describió una forma familiar de papulosis atrófica maligna con una relación hombre/mujer de 3 a 1. (2) La forma benigna es más comúnmente reportada en mujeres, con una relación mujer/hombre de 3 a 1. (3)
Los hallazgos patognomónicos tanto en la forma cutánea benigna como en la forma sistémica de papulosis atrófica maligna son las pápulas desde eritematosas a rosadas de 2 a 15 mm de diámetro que desarrollan una cicatriz atrófica blanca aporcelanada en el centro de la lesión. Las pápulas están a menudo rodeadas por un anillo de telangiectasias, pueden tener forma de domo o apariencia de trébol. El promedio del número de pápulas es alrededor de 30. Sin embargo, más de 600 lesiones se han descripto en un paciente. (1) La superficie corporal proximal, genitales y dorso, son los más a menudo comprometidos. La cara, palmas y plantas son habitualmente respetadas. Aunque las lesiones son habitualmente asintomáticas, algunos pacientes pueden experimentar sensaciones de quemadura.
La evaluación histopatológica de la biopsia de piel es requerida para diagnosticar papulosis atrófica maligna y distinguir estas lesiones de otras entidades con similar presentación como la atrophie blanche, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis, esclerodermia, liquen escleroso en gota, la mucinosis dérmica, y el síndrome antifosfolipídico. Los característicos hallazgos histológicos son áreas bien demarcadas de degeneración colágena y una reacción de interfase con aspecto escamoso de la unión dermo-epidérmica, una zona de esclerosis dérmica papilar, incontinencia melánica y atrofia epidérmica (Figura 2). (1) Las lesiones tempranas tienen infiltrados inflamatorios perivasculares, perianexiales, y perineurales con deposición de mucina. (1) La inflamación y proliferación de las células endoteliales y la trombosis pueden ser vistas debajo de la zona de necrobiosis. (1) Histológicamente, las lesiones de la variante cutánea benigna y la variable sistémica son indistinguibles.
Las lesiones de piel son a menudo la primer manifestación y heraldos de el inicio de la papulosis atrófica maligna sistémica. La forma sistémica es a menudo fatal, y típicamente desarrolla dentro de semanas a años después del inicio de las lesiones de piel. El compromiso de órganos internos raramente precede al inicio de la enfermedad cutánea. Los sistemas gastrointestinal, neurológico, oftalmológico, cardiopulmonar y hepato renal pueden estar afectados. Sin embargo, la perforación intestinal permanece la primer causa de muerte. (2) Los accidentes cerebro vasculares isquémicos o hemorrágicos, polirradiculoneuropatías discapacitantes y los síntomas neurológicos inespecíficos están entre las complicaciones de la papulosis atrófica maligna. (4) Las complicaciones oculares de la variante sistémica incluyen cataratas subcapsulares posteriores, diplopía, alteraciones en los campos visuales, ptosis, parálisis óculo motoras, atrofia y neuritis óptica, edema de papila y placas esclerales. (5) La pericarditis constrictiva, pleuritis, derrames pleurales, y muerte por infarto agudo de miocardio han sido reportadas. (1) Finalmente, han sido descriptas vasculitis en el síndrome hepatorenal. (1) En pacientes con papulosis atrófica maligna variante sistémica, la muerte ocurre dentro de los 2 o 3 años del comienzo de compromiso de órganos internos.(2) No hay tests de laboratorio específicos disponibles para distinguir las formas benignas de las sistémicas. Debido a que la forma sitémica es frecuentemente fatal, los pacientes asintomáticos con enfermedad de piel a menudo tienen ansiedad y depresión. Se han intentado múltiples tratamientos pero con poca efectividad. Una pequeña serie de casos sugiere que los agentes antiplaquetas (ácido acetil salicílico, y dipiridamol) e inmunoglobulina intravenosa pueden prevenir la progresión de la enfermedad. (1,6) En nuestra paciente, se administró bajas dosis de aspirina (81 mg/día) que previnieron la aparición de nuevas lesiones . No encontramos evidencias de compromiso sistémico después de un seguimiento de 3 años

Fuente: *Division of Dermatology, Department of Medicine, University of Calgary; Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Calgary, and Calgary Laboratory Services, Calgary, Alta.


Publicado en el CMAJ (Canadian Medical Association Journal)
November 18, 2008; 179 (11). doi:10.1503/cmaj.080373.

Bibliografía
1) 1) Scheinfeld N. Malignant atrophic papulosis. Clin Exp Dermatol 2007;32:483-7.[CrossRef][Medline]
2) 2) Katz SK, Mudd LJ, Roenigk HH Jr. Malignant atrophic papulosis (Degos' disease) involving three generations of a family. J Am Acad Dermatol 1997;37:480-4.[CrossRef][Medline]
3)3) Wilson J, Walling HW, Stone MS. Benign cutaneous Degos disease in a 16-year-old girl. Pediatr Dermatol 2007;24:18-24.[Medline]
4) 4) Subbiah P, Wijdicks E, Muenter M, et al. Skin lesion with a fatal neurologic outcome (Degos'disease). Neurology 1996;46:636-40.[Free Full Text]
5) 5) Egan R, Lessell S. Posterior subcapsular cataracts in Degos disease. Am J Ophthalmol 2000;129:806-7.[CrossRef][Medline]
6) 6) Zhu KJ, Zhou Q, Lin AH, et al. The use of intravenous immunoglobulin in cutaneous and recurrent perforating intestinal Degos disease (malignant atrophic papulosis). Br J Dermatol 2007;157:206-7.[CrossRef

Mejor respuesta

En una mujer sana de 63 años de edad se encuentra un calcio sérico de 11,1 mg/dl durante un perfil bioquímico de rutina. La paciente está realizando una terapia de reemplazo estrogénico y evita los alimentos con calcio debido a que tiene intolerancia a la lactosa. En su historia médica se destacan dos episodios de cólicos renales, el más reciente de los cuales fue hace 3 años. En el interrogatorio la paciente niega la presencia de síntomas neuropsiquiátricos, poliuria y dolor óseo. Tampoco tiene antecedentes de úlcera péptica, hipertensión o fracturas óseas. Su examen físico es completamente normal. Pesa 46 kg. Otros estudios de laboratorio iniciales se encuentran dentro del rango normal, excepto la creatinina plasmática de 1,5 mg/dl y la fosfatasa alcalina sérica de 214 U/l.

Estudios de laboratorio:
Repetición de calcio sérico en ayunas 10,9 mg/dl.
Hormona paratiroidea intacta en plasma 86 pg/ml.
Excreción urinaria de calcio 344 mg/24 hs.

Un estudio reciente de la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual mostró resultados normales, con una densidad ósea de 0,9 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en cuello femoral izquierdo, y 0,4 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en columna lumbar.

La recomendación más apropiada en este momento es:

A) Comenzar con hidroclorotiazida 25 mg cuatro veces al día.
B) Comenzar un tratamiento con fosfatos por vía oral.
C) Derivar a la paciente para una paratiroidectomía.
D) Comenzar el tratamiento con bifosfonatos por vía oral.
E) Comenzar calcitonina nasal.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las indicaciones para la paratiroidectomía en una paciente con hiperparatiroidismo primario.

Aunque esta mujer de 63 años de edad parece relativamente asintomática por su hiperparatiroidismo leve, tiene antecedentes de nefrolitiasis, presumiblemente por cálculos de oxalato de calcio. Aunque no ha tenido un episodio de cólico renal en tres años, continúa teniendo un elevado riesgo de formación de cálculos y futuros síntomas debido a su importante hipercalciuria (>4 mg/kg por día) a pesar de la dieta de una insuficiencia renal leve, la que puede estar relacionada con su calculosis, o quizás con la enfermedad tubulointersticial inducida por calcio.
La paratiroidectomía probablemente llevará a la normalización del calcio sérico y urinario, y reducirá el riesgo de futuros cálculos en las vías urinarias. Las evidencias recientes sugieren una mejoría postquirúrgica en la densidad mineral ósea.
Aunque la hidroclorotiazida puede disminuir la excreción de calcio urinario, también puede aumentar el calcio plasmático, y está relativamente contraindicada en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
Los fosfatos neutros por vía oral disminuyen la absorción intestinal de calcio mediante la formación de complejos intraluminales, y quizás a través de un efecto indirecto al disminuir los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D. Sin embargo, a menos que estos agentes sean administrados en forma prudente, se puede producir un incremento significativo de los niveles plasmáticos de fósforo inorgánico. En pacientes con hipercalcemia mas pronunciada, el incremento del producto calcio-fosfato raramente llega a la calcificación de tejido metastásico. Aunque es probable que la excreción urinaria de calcio disminuya con esta terapia, es poco probable que se modifique el calcio plasmático. La terapia con fosfatos por vía oral también tienen efectos adversos tal como la diarrea.
La eficacia y seguridad del tratamiento con bifosfonatos para la terapia del hiperparatiroidismo primario todavía no son claras. Aunque se puede esperar una caída inicial en los niveles de calcio sérico los efectos a largo plazo son desconocidos. Esta paciente no requiere tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. Según los resultados de la absorciometría con rayos X de energía dual, la masa ósea de esta paciente parece adecuada, lo que probablemente sea un reflejo de su terapia estrogénica.

Bibliografía:
1) Silverberg SJ, Bilezikian JP. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 2036-40
2) Strewler GJ. Indications for surgery in patients with minimally symptomatic primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 1995; 75: 439-47

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians