Imágenes de la sala

Paciente de 83 años, que hace 2 años presentaba una imagen en base de pulmón derecho que no se estudió, (Figura de arriba izquierda), consulta por un nódulo en muslo izquierdo de 10 cm de diámetro, indoloro, duro y con fistlización central de la cual mana un líquido citrino.

La paciente presenta además un intenso síndrome de repercusión general con afectación cognitiva de rápida progresión en los últimos 60 días, asociado a cuadro respiratorio caracterizado por tos y disnea de reposo. No hay registros febriles. En la Rx de tórax se observa una masa de 15 cm de diámetro en base derecha y en la TAC aparecen múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares que oscilan entre los 5 y los 20 mm de diámetro.

No había alteraciones significativas en el laboratorio, que incluyó función renal, hepática , así como hemograma , proteinograma electroforético, Latex AR y PPD.

Se realizó una extracción de material líquido de la fístula y se envió para cultivo y estudio citológico a anatomía patológica, y se realizó biopsia del nódulo de muslo.

Cual es el diagnóstico?
Diagnóstico: metástasis de carcinoma indiferenciado.

Fueron en la sala considerados otros diagnósticos como: nocardiosis, melioidosis, tuberculosis, y vasculitis sistémicas.

Mejor respuesta

Un hombre de 50 años de edad, ejecutivo de negocios, con una historia de leve hipertensión es referido por un cirujano máxilo facial antes de una gingivectomía. En el examen físico la presión arterial del paciente es de 160/90 en el brazo derecho y de 120/84 en la pierna derecha. La auscultación muestra un sonido de eyección aórtico, un soplo sistólico basal medio de 2/6 y un soplo diastólico precoz de 1/6 en el borde esternal izquierdo. La Rx de tórax y el ECG son normales.

Cual de las siguientes enfermedades es la más probable que presente este paciente:

A) Hipertensión esencial con insuficiencia aórtica secundaria.
B) Coartación de la aorta y una válvula aórtica bicúspide.
C) Estenosis aórtica supravalvular más estenosis de la rama pulmonar.
D) Insuficiencia aórtica aislada.
E) Ductus arterioso persistente.

Respuesta correcta: B

Objetivo educacional: reconocer clínicamente la coartación aórtica.
La coartación de la aorta es una causa curable de hipertensión sistémica que se diagnostica clínicamente por la diferencia entre la presión sistólica de las extremidades superiores e inferiores, como en este paciente.
Normalmente, la presión sistólica en las extremidades inferiores, habitualmente excede la presión arterial en los brazos en 5 a 10 mmHg. En una estenosis aórtica supravalvular(más estenosis de una rama pulmonar= síndrome de Williams) hay comúnmente una diferencia entre las presiones arteriales sistólicas del brazo derecho e izquierdo de varios mm Hg, pero pequeña diferencia entre las extremidades superiores e inferiores.
En este paciente, el ruido de eyección aórtica, y el soplo diastólico sugieren una válvula bicúspide y la presencia de una regurgitación aórtica leve. La incidencia de una válvula aórtica bicúspide en pacientes con coartación varía entre el 10 y el 80%, y estos pacientes podrían tratarse con profilaxis antibiótica para la endocarditis. El diagnóstico se confirma por ecocardiograma con Doppler. Los diagnósticos alternativos pueden causar soplos sistólicos y diastólicos pero no producen hipertensión y los hallazgos de enfermedad de la válvula aórtica bicúspide.

Bibliografía:

1) Wren C, Oslizlok P, Bull C: Natural history of supravalvular aortic stenosis and pulmonary artery stenosis. Jam Coll Cardiol; 15: 1625-30
2) Cohen M , Fuster V, Steele PM, Driscoll D, Mc Goon DC, Coarctation of the aorta. Long term follow up and prediction of outcome after surgical correction. Circulation. 80: 840-5

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians