En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 23 años, judía marroquí fue internada en un hospital con dolor abdominal. Ella había tenido ataques recurrentes de dolor abdominal, a veces con fiebre durante los últimos 3 meses. No refería otros síntomas gastrointestinales ni urinarios. No había antecedentes de importancia ni personales ni familiares.
El dolor abdominal agudo puede ocurrir en un gran número de condiciones médicas. Las causas comunes incluyen gastroenteritis, infección del tracto urinario, salpingitis, obstrucción intestinal, isquemia intestinal y colon irritable. Sin embargo, una historia de ataques recurrentes de dolor abdomInal con fiebre en una paciente de la zona del mar Mediterráneo inmediatamente nos sugiere el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. Los pacientes con esta enfermedad pueden tener dolor severo que simula condiciones graves que pueden requerir intervención quirúrgica. Por lo tanto, cualquier diagnóstico diferencial formulado en este punto debe definitivamente incluir la fiebre mediterránea familiar, pero el diagnóstico solo debe establecerse después de que otras entidades hayan sido apropiadamente descartadas.
En el examen físico la temperatura era de 36,7ºC, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la TA de 120/70 mm Hg. Un click mesosistólico se escuchaba en el precordio, y dolor leve a la palpación sin reacción peritoneal era evidente en el cuadrante inferior derecho. El examen rectal reveló dolor leve en el lado derecho. El examen ginecológico fue normal. La investigación de sangre oculta en heces fue negativa
No hay evidencia obvia de peritonitis generalizada, pero el examen físico puede ser compatible con peritonitis localizada. Mi impresión diagnóstica en este punto sería comenzar por descartar apendicitis aguda. Otras alternativas razonables incluyen ileitis terminal, adenitis mesentérica, e infección del tracto urinario. A pesar del examen ginecológico normal, la torsión intermitente de un quiste de ovario debe ser tenido en cuenta. Como mencioné antes un diagnóstico compatible con ataques recurrentes de dolor abdominal es la fiebre mediterránea familiar.
Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación de 5 mm por hora (por el método de Westergren), un hemograma completo normal, un hepatograma normal, urea y creatinina normales. Lipidograma y análisis de orina normales.
El problema no parece estar localizado en los órganos pélvicos ginecológicos, tracto urinario, gastrointestinal, pancreático ni vía biliar. El laboratorio normal aumenta la probabilidad de colon irritable. Este trastorno relativamente común se da más frecuentemente entre mujeres que en varones y se caracteriza por ataques recurrentes de dolor abdominal. Otros hallazgos típicos de este síndrome incluyen distensión abdominal, dolor abdomianal aliviado por evacuación intestinal, y deposiciones frecuentes alternando con constipación. Esta paciente no tiene ninguno de esos síntomas además del dolor abdominal, o sea que el diagnóstico de colon irritable es improbable. Otro diagnóstico a considerar es la endometriosis, que puede causar dolor abdominal y pélvico perimenstrual, así como la palpación de masas durante la edad reproductiva. El dolor resulta de la vasodilatación y el sangrado. Un diagnóstico definitivo se hace por laparoscopía y biopsia de tejido. Si el cuadro actual cede espontaneamente, yo la daría de alta y haría algunos tests en forma ambulatoria, incluyendo ecografía ginecológica, TAC de abdomen y pelvis, análisis de orina de 24 hs en búsqueda de proteínas, urocultivo y quizás una biopsia rectal buscando amiloide.
Después de 10 días de observación la paciente se recuperó espontáneamente y fue dada de alta sin un diagnóstico definitivo. Dos meses más tarde volvió a internarse en el departamento de emergencias. Esta vez ella tenía un severo dolor abdominal acompañado por náuseas y febrícula que había comenzado tres días antes. El único hallazgo relevante era una temperatura de 37,5ºC y marcado dolor en cuadrante inferior derecho. La eritrosedimentación, hemograma, transaminasas y amilasa así como los análisis de orina eran normales. En base a la historia de la paciente, a la historia de ataques de dolor abdominal recurrentes sin un diagnóstico establecido se llevó a cabo una laparotomía exploradora. Este procedimiento mostró vísceras de abdomen y pelvis sin ningún signo de infección, inflamación ni sangrado. Se realizó apendicectomía. Se dio de alta nuevamente sin un diagnóstico definitivo.
Los ataques recurrentes de dolor abdominal parecen caracterizar la enfermedad de esta paciente. La gran mayoría de los pacientes con fiebre mediterránea familiar han sido sometidos a apendicectomía debido a que los signos de peritonitis “médica” o “quirúrgica” pueden ser indistinguibles. La apendicectomía es usualmente llevada a cabo cuando la exploración abdominal es negativa, para prevenir confusión en cualquier ataque futuro. En esta paciente, la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso parece estar eliminado por la laparotomía negativa. Tampoco se encontraron endometriomas o signos de sangrado, excluyendo la posibilidad de endometriosis. En este punto yo estoy particularmente preocupado por condiciones médicas que simulan peritonitis pero sin inflamación, tales comola porfiria intermitente aguda. Esta enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes que duran varios días, no necesariamente acompañados de fiebre, y usualmente con recuperación completa. Para confirmar este diagnóstico, yo mediría porfobilinógeno urinario. También consideraría la posibilidad de trastornos funcionales o de simulación debido a la discrepancia entre los intensos síntomas reportados por la paciente y la negatividad de los estudios y tests realizados.
Cuatro meses más tarde la paciente fue admitida al hospital con recurrencia del dolor abdominal y nauseas que habían durado más de cuatro días. El examen físico reveló una paciente asténica y levemente ansiosa. La temperatura oral era de 36,5ºC, y tenía dolor abdominal difuso sin reacción peritoneal. Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación de 17 mm por hora, una hemoglobina de 12,5 g/dl, glóbulos blancos de 5900/mm3 y 194000 plaquetas /mm3. Los análisis de orina fueron normales y no se detectó porfobilinógeno (chequeado una vez por la reacción de Watson-Schwartz). Los electrolitos séricos, fibrinógeno, enzimas hepáticas y la función renal estaban dentro de los valores normales. La proteina C reactiva (PCR) sérica y las ASTO eran normales. FAN y factor reumatoideo, así como la reacción de Coombs fueron negativos. El proteinograma electroforético fue normal. Los análisis de materia fecal fueron negativos para bacterias y parásitos patogénicos. Los resultados de test de d-xilosa, test de Schilling, y test de tolerancia a la lactosa fueron normales.
El ataque actual no cambia mi approach diagnóstico. Con la información ganada de la exploración quirúrgica abdominal negativa, yo observaría a la paciente sin intervenirla quirúrgicamente de nuevo. La ausencia de fiebre durante los ataques disminuye sustancialmente la posibilidad de fiebre mediterránea familiar. Sin embargo, una prueba terapéutica con colchicina puede ser de gran utilidad. Una disminución en la frecuencia de los dolores abdominales sostendría el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. La irritabilidad y ansiedad de la paciente requieren apropiada evaluación psiquiátrica, aunque la porfiria es ciertamente consistente con estos hallazgos. Otra condición que debe ser considerada es los trastornos de pánico, en los que la paciente puede tener palpitaciones, dolor torácico, distress abdominal y nauseas. Esta condición es también considerada por algunos asociada a una incidencia aumentada de prolapso de válvula mitral (síndrome de Barlow), que esta paciente tenía. Sin embargo, hay aún debate entre la asociación entre síndrome de Barlow y trastornos de pánico.
En los siguientes diez años la paciente fue observada por consultorio externo. Sus principales síntomas fueron episodios recurrentes de palpitaciones, pleuritis y a veces dolor abdominal que no requirieron internación. La evaluación psiquiátrica no fue concluyente para ningún trastorno en especial. Después de esos diez años la paciente volvió a la sala de emergencias por dolor abdominal difuso, nauseas, artralgias, fiebre y sudoración nocturna. Tres semanas antes había sido vista por un neumonólogo ambulatoriamente por tos seca de 2 meses de duración. Los resultados de los análisis de sangre incluyendo tests de función hepática fueron todos normales. La Rx de tórax mostró un nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo. La reacción de Mantoux fue positiva. Se realizó una broncoscopía con biopsia transbronquial que reveló infiltración linfocítica sin granulomas. La tinción de Ziehl-Neelsen del lavado bronquial fue negativa. El líquido fue enviado para cultivo. La paciente comenzó a recibir isoniacida y rifampicina por diez días antes de la admisión.
Las artralgias, la pleuritis y la naturaleza paroxística del proceso son todavía consistentes con el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar, que produce inflamación de muchas superficies serosas. Ahora hay hallazgos adicionales, sin embargo, que merecen reconsideración del diagnóstico primario, o el agregado de un segundo diagnóstico. Un test cutáneo positivo para PPD, un complejo primario en la Rx de tórax (presumiblemente nuevos ambos), y febrícula asociada a sudoración nocturna en un paciente con un diagnóstico no muy claro requiere tratamiento antituberculoso, al menos hasta que estén disponibles los resultados de los cultivos. Estoy de acuerdo con haber iniciado tratamiento a pesar de tinción negativa en el lavado bronquial para bacilos ácido alcohol resistentes y de la ausencia de granulomas en la muestra de la biopsia transbronquial. Otro diagnóstico a descartar incluye endocarditis (en una paciente con prolapso de válvula mitral) sarcoidosis, linfoma, o proceso vasculítico con manifestaciones abdominales. Debido a que el diagnóstico todavía no es evidente, yo revisaría cuidadosamente el resultado de todos los tests previospara tratar de descubrir algo que se vuelva obvio solo con una mirada en retrospectiva.
En este punto del curso de la enfermedad ordenaría múltiples hemocultivos, tests de función renal y hepáticos, ecocardiograma, tests serológicos para enfermedades vasculíticas o enfermedades reumáticas, fondo de ojo, e imágenes abdominales. La respuesta al tratamiento con isoniacida y rifampicina pueden proveer importantes pistas para el diagnóstico.
En el examen físico, la temperatura de la paciente era de 38ºC , su TA de 130/80 mmHg y el pulso de 116 por minuto. Un clic mesosistólico con un soplo sitólico tardío se escuchaba sobre el área cardiaca y un dolor leve a la palpación del abdomen era evidente El bazo se palpaba por debajo del reborde costal. Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación elevada de 70 mm por hora, la hemoglobina era de 11,8 g/dl, 4300 glóbulos blancos/mm3 y 275000 plaquetas. Los valores de laboratorio eran: fosfatasa alcalina 240 U por litro; AST, 280 U/L ALT 63 U/L; bilirrubina 1,3 mg/dl. Factor reumatoideo. FAN, y crioglobulinas negativas. Los resultados de los análisis de orina fueron normales. El electrocardiograma fue normal y el ecocardiograma no mostró vegetaciones ni anormalidades valvulares además del ya conocido prolapso de válvula mitral. La Rx de tórax mostró un nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo. La seriada gastroduodenal y el colon por enema fueron normales. Un centelleograma hepatoesplénico mostró una leve esplenomegalia. La biopsia hepática mostró múltiples granulomas sin caseum, y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes fue negativa. Los cultivos de sangre y del material del lavado bronquial fueron negativos
El diagnóstico diferencial de hepatitis granulomatosa es muy amplio, y a veces este hallazgo es inespecífico. Sin embargo, en esta paciente el diagnóstico más compatible es tuberculosis o hepatitis inducida por isoniacida. La ausencia de granulomas caseosos y la tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes en la biopsia hepática, acompañada por cultivos bronquiales estériles aumentan la probabilidad de enfermedad inducida por drogas. Más aún, la relación temporal entre los trastornos de la función hepática y el comienzo de la medicación antituberculosa favorecen esta hipótesis. Un aumento del conteo de eosinófilos aumentaría la sospecha de efecto relacionado a drogas. Yo suspendería las drogas y seguiría de cerca los tests de función hepática.
Las drogas antituberculosas fueron discontinuadas, la fiebre desapareció, y los resultados de los tests de función hepática volvieron a lo normal. Durante los siguientes 5 años la paciente visitó la sala de emergencias al menos cinco veces por dolor abdominal recurrente, pero en ninguna oportunidad requirió internación. En una visita, un clínico consideró el diagnóstico de fibromialgia en base a los síntomas de mialgias difusas y la presencia de puntos dolorosos. Se inició tratamiento con amitriptilina pero inmediatamente se suspendió por intolerancia a la droga. Durante otra internación, el dolor abdominal se acompañó de hemianopsia que duró alrededor de 15 minutos y fue seguido de severa cefalea. Este evento fue interpretado como una reacción de conversión histérica. Por ese tiempo los clínicos se enteraron que un hermano menor de la paciente había tenido ataques recurrentes de dolor abdominal similares a los episodios de la paciente. Cuando la paciente cumplió 42 años, 19 años después de la primera internación, fue hospitalizada otra vez debido a dolor en la región lumbar derecha y un episodio de retención urinaria aguda. Ella no tenía fiebre, y el examen físico demostró leve dolor en región lumbar derecha. El clic mesosistólico no había cambiado.
La combinación de enfermedad de válvula mitral con un dolor súbito en región lumbar y una historia ceguera súbita transitoria, apuntan a una enfermedad tromboembólica. Otra enfermedad que puede explicar al menos algunos hallazgos de este paciente a lo largo de los años es el lupus eritematoso sistémico, asociado a síndrome antifosfolipídico. Sin embargo este último diagnóstico es improbable ya que durante 20 años la paciente no presentó manifestaciones serológicas.La nueva información acerca de la historia familiar revive otra vez el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar o de porfiria aguda intermitente. Me pregunto si no estamos olvidando algo esencial en la historia de la paciente, por lo que yo revisaría la historia clínica y los datos de laboratorio otra vez. Todavía me pregunto por la posibilidad de trastornos de personalidad o fingimiento.
Cual es el diagnóstico?
Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación normal, recuente normal de células sanguíneas y tests de función hepáticas normales. Una Rx de abdomen mostró asas delgadas levemente dilatadas. Una ecografía de región pélvica mostró un quiste de ovario y un mioma uterino. La ecografía renal y de la vía biliar no mostró anormalidades, y los cultivos fueron estériles. Sin embargo el test de Watson-Schwartz para porfobilinógeno urinario fue positivo. Durante los últimos episodios de dolor abdominal, varios tests cuantitativos de muestras de orina revelaron elevaciones entre 3 y 5 veces los niveles normales de porfobilinógeno. La actividad de la deaminasa de porfobilinógeno eritrocitaria era normal. Una muestra de orina de un hermano de la paciente mostró un nivel de porfobilinógeno en el límite superior de lo normal.
En base a la historia de dolor abdominal recurrente, episodios de ceguera transitoria, un episodio de retención urinaria aguda, intolerancia a múltiples drogas, y una historia familiar sospechosa de porfiria intermitente aguda, el diagnóstico de porfiria intermitente aguda es plausible. La ausencia de fiebre u otros signos de inflamación durante los ataques agudos aumenta esta probabilidad. Por lo tanto, yo daría de alta a la paciente con las guías apropiadas para que evite alimentos y medicamentos que puedan precipitar una crisis.
Durante los años siguientes fue seguida como paciente ambulatoria. No volvió a presentar ningún ataque serio de dolor abdominal. Ella atribuyó esta mejoría a su extrema precaución con la ingesta de alimentos y medicamentos. En tests repetidos los niveles de porfobilinógeno en la orina de la paciente y de su hermano fueron normales.
Comentario:
El proceso diagnóstico puede ser convenientemente dividido en estadios consecutivos: generación de hipótesis, refinamiento de la hipótesis, testeo diagnóstico, y verificación del diagnóstico. (1)
El diagnóstico comprende un razonamiento inductivo, por el cual los clínicos infieren la naturaleza de la enfermedad del paciente, tanto desde la base de datos existentes, como de la respuesta a varias intervenciones. La integración y la síntesis de los datos clínicos con un razonamiento inferencial permiten al clínico establecer un razonable plan de trabajo diagnóstico, que refleja una conclusión tentativa alcanzada en un punto específico en el tiempo. Este trabajo diagnóstico representa una inferencia, no un juicio definitivo, pero que es indispensable para la marcha del proceso diagnóstico. Los progresos a través de esos estadios diagnósticos no son siempre unidireccionales. En cualquier estadio, después de cualquier plan diagnóstico, una nueva hipótesis puede ser generada, si esta llena el escenario clínico mejor que la anterior. La nueva hipótesis puede, además necesitar un nuevo refinamiento, testeo y verificación. En el caso de la paciente descripta aquí, el médico que analizó el caso, no insistió en mantener la hipótesis diagnóstica inicial, y exploró repetidamente nuevas avenidas y oportunidades a medida que se presentaron.
El dolor abdominal crónico es uno de los más comunes que el clínico recibe en su consultorio en pacientes ambulatorios. En muchas circunstancias el dolor es inespecífico, la historia clínica no sugiere enfermedad de órgano en particular, y los signos físicos son escasos. La investigación extensa a menudo fracasa en identificar una causa específica, y la condición del paciente permanece sin diagnóstico. En el caso de esta paciente, sin embargo, episodios paroxísticos de dolor intermitente estrecha notablemente las posibilidades diagnósticas. Como mencionó el médico que analizó el caso, los principales diagnósticos a considerar son la fiebre mediterránea familiar, y la porfiria intermitente aguda. La fiebre mediterránea familiar es una enfermedad autosómica recesiva comunmente encontrada entre judíos no-Ashkenazi, Árabes, Turcos, y Armenios (2). En Israel la mayoría de los pacientes con esta enfermedad son de proveniencia nort Africano. La enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes de fiebre, pleuresía, o artritis que dura 24 a 72 horas y desaparece espontaneamente. La paciente en cuestión es de origen Marroquí y tiene episodios recurrentes de severo dolor abdominal.
Ella tiene tambiénun hermano menor con síntomas similares. Sin embargo, ella no tiene documentada fiebre durante los ataques, un signo casi obligatorio para el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. Más aún, sus ataques duran más de cuatro días, y en la laparotomía no se encontró ni edema peritoneal ni infiltración linfocitaria, hallazgos que son típicos de la peritonitis de la fiebre mediterránea familiar.
El dolor abdomnal es el síntoma más común de la porfiria intermitente aguda o latente, un trastorno dominante autosómico que resulta de deficiencia de deaminasa de porfobilinógeno. (3) Usualmente es constante y mal localizado aunque puede tener intensas exacerbaciones cólicas en forma de retortijones. Otras manifestaciones típicas incluyen náuseas, vómitos, constipación o diarrea, taquicardia, hipertensión, y síntomas neurológicos y mentales asociado a cefalea. El ileo con distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales son comunes. La disuria y disfunción vesical pueden ocurrir, y a veces la retención urinaria aguda requiere cateterización de la vejiga. La fiebre y la leucocitosis están generalmente ausentes. El diagnóstico de porfiria intermitente aguda está basado en la detección de excreción de porfobilinógeno urinario aumentado, y el hallazgo de actividad disminuída de actividad de la porfobilinógeno deaminasa eritrocitaria. (4) En muchos pacientes con la enfermedad, no hay elevacióndel porfobilinógeno urinario entre los ataques. (3) En algunas familias con porfiria intermitente aguda, el déficit enzimático está solamante en los tejidos y no en los eritrocitos.; por lo tanto el nivel normal de esta enzima en los eritrocitos no excluye el diagnóstico.
La manifestaciones de enfermedad de este paciente incluían dolor abdominal recurrente, náuseas, un episodio de retención urinaria, síntomas neurológicos, y varios tests de orina con elevación del porfobilinógeno. Esos hallazgos, en ausencia de fiebre y hallazgos negativos en la laparotomía, sostienen el diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Sin embargo, la actividad normal de deaminasa eritrocitaria y el nivel normal de porfobilinógeno urinario de 24 hs echan serias dudas sobre el diagnóstico.
Cuando podemos quedar satisfechos con un diagnóstico? En muchas circunstancias la precisión diagnóstica es evidente por si misma, usualmente después de un examen histológico de tejido afectado (por ejemplo, en el caso de una glomerulonefritis como la causa de deterioro de la función renal, o de apendicitis como la causa de dolor en cuadrante inferior derecho). Pero en muchas circunstancias, como en este caso, al final del proceso diagnóstico, el clínico se confronta con la tarea de decidir un diagnóstico sin la ventaja de un resultado gold standard histológico.
Como se debe proceder cuando no existe gold standard? Algunas preguntas que pueden ser útiles en verificar un diagnóstico son las siguientes: Es este diagnóstico altamente probable dado los hallazgos y el curso clínico? Se puede aplicar con nuestro diagnóstico el principio de parsimonia? (la explicación más fácil, mas simple), Explica nuestra hipótesis los principales hallazgos clínicos? Son los hallazgos clínicos fisiopatológicamente consistentes? No hay hipótesis alternativas consistentes? Aunque el diagnóstico llene estos criterios, no es absoluto, sino que todavía es inferencial, puede ser usado como plataforma para ulteriores acciones, tales como la selección de un test invasivo o un tratamiento (1). En este caso solo algunos de los criterios eran completados, y el diagnóstico por lo tanto permanecía en duda.
A menudo no es posible arribar a un diagnóstico después del primer encuentro con un paciente, aún si el médico ha utilizado su más avanzado armamento diagnóstico. La presentación inicial puede ser tan oscura que no se puede precisar ni aproximadamente una orientación hasta disponer de otros datos. En tales circunstancias Lossos y col sugieren usar el término “diagnóstico diferido” (5) En un estudio retrospectivo de todas las altas de un simple departamento de medicina en un período de nueve años, ellos encontraron que alrededor de 2% de los pacientes no fueron diagnosticados al finalizar la internación. Casi la mitad de esos pacientes, en el seguimiento se arribó al diagnóstico, aunque este proceso, a veces tomó muchos meses. En casi todos estos pacientes en que se llegó en el seguimiento al diagnóstico definitivo, éste fue finalmente alcanzado, como resultado del cambio en, o la aparición de nuevos síntomas clínicos durante el período de seguimiento. Notablemente, uno de los tres síntomas que predominaron entre los pacientes dados de alta sin diagnóstico en este estudio era dolor abdominal. Los otros eran dolor torácico, y artralgia.
Cuando tratan con un paciente sin un diagnóstico definitivo, los clínicos experimentados a menudo eligen uno de varios approach. Ellos pueden formular recomendaciones terapéuticas basadas en la posibilidad diagnóstica más atractiva. Pueden continuar observando al paciente y acumular más datos en el tiempo hasta que los nuevos hallazgos le permiten decidir por otro diagnóstico de mayor confianza. O a veces pueden comenzar todo de vuelta: una "mirada fresca" ocasionalmente es útil, a veces de clínicos que no habían estado vinculados con el caso (y así no sesgados subconscientemente); tal revisión puede incluir una historia clínica repetida, una repetición del examen físico, y algunos tests de laboratorio.
A veces, sin embargo, la sola observación continua es un lujo que no podemos permitirnos. Muchas situaciones de la práctica clínica necesitan intervención inmediata sin el beneficio de la firmeza de un diagnóstico inequívoco. En tales circunstancias, retrasar los procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos temiendo complicaciones potenciales, puede afectar las chances de recuperación del paciente. Las decisiones deben ser tomadas, a menudo antes de la confirmación de la impresión inicial. Así, a veces la incertidumbre nunca es satisfactoriamente resuelta. En el caso de la paciente descripta en este caso, la elección diagnóstica entre un problema funcional y una porfiria intermitente aguda nunca fue realizada. El dilema en estas circunstancias es especialmente dificultoso, debido a que la porfiria intermitente aguda en si misma produce varias manifestaciones mentales, mientras, por otro lado, la iicidencia de porfiria intermitente aguda es mucho más común entre pacientes con trastornos mentales. A pesar del largo seguimiento el diagnóstico permanece brumoso
Traducido de: “Still Hazy after All These Years” Clinical problem solving. The New England Journal of Medicine. Eldad Ben-Chetrit, and Chaim Putterman
Volume 331:934-938 October 6, 1994 Number 14
Origen de la información
From the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel (E.B.-C.), and the Division of Rheumatology, Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, N.Y. (C.P.).
Address reprint requests to Dr. Ben-Chetrit at the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, POB-12000, Jerusalem, Israel.
References
1) The processes of clinical reasoning. In: Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991:2-33.
2) Ben-Chetrit E, Levy M. Colchicine prophylaxis in familial Mediterranean fever: reappraisal after 15 years. Semin Arthritis Rheum 1991;20:241-246.[CrossRef][Medline]
3) Kauppinen R, Mustajoki P. Prognosis of acute porphyria: occurrence of acute attacks, precipitating factors, and associated diseases. Medicine (Baltimore) 1992;71:1-13.[Medline]
4) Kushner JP. Laboratory diagnosis of the porphyrias. N Engl J Med 1991;324:1432-1434.[Medline] 5) Lossos I, Israeli A, Zajicek G, Berry EM. Diagnosis deferred -- the clinical spectrum of diagnostic uncertainty. J Clin Epidemiol 1989;42:649-657.[Medline]