Mujer de 31 años con tos, disnea e intersticiopatía. Linfangitis carcinomatosa.

Una mujer de 31 años se presentó a la consulta con su médico de cabecera con tos no productiva y dificultad respiratoria, que había experimentado en forma intermitente desde hacía 1 mes. Ella no había tenido fiebre, escalofrios ni sudoración nocturna. Tenía diabetes tipo 1 e hipertensión arterial. La paciente tenía también antecedentes de abortos a repetición, y cursaba el primer mes del puerperio. Tenía antecedentes de tabaquismo (10 pack-year). Su padre y el abuelo materno habían tenido cáncer de colon. Su padre había fallecido a los 45 años de dicha patología.
Se le realizó diagnóstico de EPOC reagudizado, que fue tratado con un curso corto de corticosteroides y antibióticos de amplio espectro. Su condición no mejoró.
Dos meses más tarde, la paciente se presentó al departamento de emergencias con disnea. Una Rx de tórax mostró enfermedad pulmonar intersticial, engrosamiento de la región paratraqueal derecha y prominencia hiliar. Una TAC de tórax reveló linfadenopatías para-aórticas, subcarinales y paratraqueales. También mostró consolidación difusa con un patrón nodular en ambos campos pulmonares, particularmente en los lóbulos superiores y lóbulo inferior izquierdo.
Se le diagnosticó sarcoidosis, y se comenzó tratamiento con corticoides. Sus síntomas mejoraron, pero menos de una semana más tarde, volvió a empeorar. Se comenzó oxigenoterapia domiciliaria.
Un especialista en vías respiratorias vió a la paciente 6 meses después del comienzo de sus síntomas. Ella todavía tenía disnea de esfuerzo y tos no productiva sin hemoptisis. Había perdido 9 kg de peso en los últimos 5 meses. Tenía taquipnea y taquicardia, y estaba normotensa y afebril. No tenía ganglios aumentados de tamaño, ni cambios en la piel ni edema periférico.
El examen del abdomen de la paciente y los ruidos cardíacos eran normales. Se escuchaban roncus y rales en la base de ambos pulmones. Una Rx de tórax mostró engrosamiento intersticial y septal diduso en ambos pulmones. (Figura 1). Una TAC de tórax mostró grandes áreas nodulares, opacidades en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos interlobulares con enfermedad pulmonar intersticial. (Figura 2)








Figura 1:
Rx de tórax mostrando intersticiopatía y engrosamiento septal (flecha) en ambos pulmones.

Figura 2: TAC mostrando engrosamiento nodular de los septos interlobulares (flecha blanca) vista como arcadas poligonales con engrosamiento y prolongaciones nodulares, y opacidades en vidrio esmerilado (flechas negras)

Cuál es el diagnóstico?

El resultado de la biopsia transbronquial mostró un adenocarcinoma de moderada a pobremente diferenciado. Los estudios inmunohistoquímicos de la biopsia mostraron un patrón de tinción consistente con adenocarcinoma metastásico sugestivo de origen primario en colon. La colonoscopía mostró una masa en el colon sigmoide proximal, y la biopsia confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Un scan óseo mostró múltiples metástasis en costillas y columna.
La paciente fue admitida al hospital para quimioterapia (FOLFOX4, régimen de oxaliplatino, leucovorina, y 5 fluorouracilo). Ella fue transferida el día siguiente a la unidad de cuidados intensivos debido a empeoramiento del distress respiratorio, necesitando asistencia respiratoria mecánica. Se continuó la quimioterapia; sin embargo la paciente falleció 11 días después de insuficiencia respiratoria.

La linfangitis carcinomatosa ocurre en 6% a 8% de los pacientes con metástasis pulmonares (1) La diseminación de las células tumorales al sistema pulmonar linfático o al tejido intersticial adyacente, produce un engrosamiento de las ramas broncovasculares y los septos. La reacción desmoplásica debida a la proliferación de células neoplásicas, y a la dilatación linfática por edema o secreciones tumorales produce un engrosamiento intersticial. La diseminación de la neoplasia fuera de los linfáticos o del intersticio puede invadir el parénquima adyacente y expresarse por un patrón nodular. (2) Aunque virtualmente cualquier neoplasia metastásica puede causar carcinomatosis linfangítica, la localización común del tumor primario es mama, estómago, páncreas, y próstata. (1,3) (Tabla 1)

Tabla 1

Los pacientes con carcinomatosis linfangítica a menudo se presentan con dificultad respiratoria y tos no productiva. Como con nuestra paciente, el inicio de los síntomas pulmonares puede preceder al diagnóstico del tumor primario; sin embargo, la frecuencia de esta preentación es desconocida. Aunque la Rx de tórax parece normal en 30% a 50% de los pacientes con enfermedad histológicamente probada, (2) la carcinomatosis linfangítica tiene varios hallazgos característicos que pueden ser observados en las Rx (Box 1).

Box 1

La biopsia transbronquial es requerida para el diagnóstico definitivo.
La carcinomatosis linfangítica puede mimetizar radiológicamente a la sarcoidosis. El engrosamiento nodular y el patrón en vidrio esmerilado se ven en 30% a 60% de los pacientes con sarcoidosis. Los nódulos en la sarcoidosis principalmente comprometen la región central del lóbulo medio y lóbulos superiores de los pulmones. En contraste, los cambios usualmente ocurren en los lóbulos inferiores en la carcinomatosis linfangítica. Aunque los estudios de imágenes pueden sugerir sarcoidosis, el diagnóstico debe ser confirmado por biopsia donde se observan granulomas no caseosos, y descartando otras causas de enfermedades granulomatosas. El inicio rápido, y la progresión de los síntomas, ganglios linfáticos asimétricamente agrandados, enfermedad predominante en miembros inferiores del pulmón y la ausencia de respuesta a los corticoides dentro de 2 a 4 semanas, debe alertar a los clínicos a otro diagnóstico diferente de sarcoidosis. El engrosamiento de los septos interlobulares y del intersticio peribroncovascular sin un patrón nodular puede ser vista en otras condiciones, tales como el edema de pulmón, y la fibrosis pulmonar idiopática. (2)
Aunque el diagnóstico no se hizo precozmente, un diagnóstico más temprano no hubiera alterado el pronóstico.
Menos de la mitad de los pacientes con carcinomatosis linfangítica pulmonar quienes se presentan con síntomas respiratorios sobreviven 3 meses. (1) Sin embargo, la quimioterapia basada en platino ha logrado remisiones parciales en algunos casos. (4)

Aunque la paciente no se sometió a testeo genético, su joven edad de presentación y su fuerte historia familiar de cáncer de colon condujo al diagnóstico de cáncer colorectal no-polipoideo hereditario. (5) Este se caracteriza por un comienzo a edad temprana, con un promedio de edad alrededor de 45 años, y a la presencia de tumores del lado derecho del colon. Los pacientes con esta condición tienen riesgo aumentado de tener más de un tumor colorectal primario al momento del diagnóstico (neoplasia sincrónica), y de tener otro tumor primario después de un tratamiento exitoso del primer tumor (neoplasia metacrónica). Los pacientes con esta condición, tienen más probabilidad que otros de la misma edad y sexo de padecer otros tumores de endometrio, intestino delgado, estómago, pelvis renal, uréter, y ovarios. Las lesiones de piel, incluyendo carcinomas y lesiones no malignas tales como adenomas sebáceos y queratoacantomas, son más comunes entre estos pacientes. (6)
Nuestra paciente tenía hallazgos inusuales de carcinomatosis linfangítica pulmonar, incluyendo compromiso de colon sigmoide, y metástasis pulmonares, y columna sin compromiso hepático. Esta presentación es vista en solo alrededor del 9% de los cánceres rectales. (7) Si se sospecha cáncer no-polipoideo colorectal, una biopsia del tumor, y un testeo genético debe ser llevado a cabo para identificar mutaciones. Los pacientes que tienen la mutación, deben realizarse colonoscopía cada 2 años comenzando a los 20-25 años. (6)

Referencias bibliográficas:
1) Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a literature review. J R Coll Surg Edinb 1996;41:7-13.[Medline]
2) Fraser RS, Muller NL, Colman N, et al. Section VI, Pulmonary neoplasms. In: Fraser and Pare's diagnosis of diseases of the chest. 4th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Health Sciences; 1999. p. 1390–7.
3) Dennstedt FE, Greenberg SD, Kim HS, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis from occult stomach carcinoma in young adults: an unusual cause of dyspnea. Chest 1983;84:787-8.[CrossRef][Medline]
4) Kikuchi N, Shiozawa T, Ishii Y, et al. A patient with pulmonary lymphangitic carcinomatosis successfully treated with TS-1 and cisplatin. Intern Med 2007;46:491-4.[CrossRef][Medline]
5) Jemal A, Thomas A, Murray T, et al. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52:23-47.[Abstract/Free Full Text]
6) Aaltonen LA, Salovaara R, Kristo P, et al. Incidence of hereditary nonpolyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. N Engl J Med 1998;338:1481-7.[Abstract/Free Full Text]
7) DeVita VT Jr, Hellman. S, Rosenberg SA. Cancers of the gastrointestinal tract. In: Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1229-30.