Síndrome hemorragíparo en el regreso de un viaje. Síndrome hemorragíparo inducido por oruga.

Una mujer de 22 años previamente sana se presentó con una historia de 4 días de equímosis progresivas. Ella no tuvo otras manifestaciones hemorragíparas y negó otros síntomas constitucionales, mialgias, artralgias o rash. No tenía antecedentes médicos de importancia. No tomaba medicamentos, y no había antecedentes familiares de coagulopatías ni de enfermedades hematológicas. Su último período menstrual había sido 2 semanas antes de su admisión.
En el examen, la paciente estaba afebril, y tenía signos vitales normales. Ella no tenía linfadenopatías. El examen cardiovascular y respiratorio eran normales. No había evidencias de trauma, pero tenía extensas lesiones equimóticas en ambas piernas. (Figura 1)

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Siete días antes había regresado del noreste de Perú, donde había caminado descalza y había pisado involuntariamente orugas en 5 oportunidades. Inmediatamente después del contacto con las orugas había experimentado sensación de dolor quemante en el pie, que se irradiaba al muslo. El dolor empeoraba al caminar. Presentó después de ello, cefalea que se resolvió espontaneamente en 12 horas, no buscando ayuda médica en ese momento.
Los resultados de los tests de laboratorio están resumidos en la Tabla 1.











Cuál es el diagnóstico?

Nosotros diagnosticamos una presentación atípica de coagulación intravascular diseminada (CID) o fibrinólisis primaria disparada por un proceso desconocido. Se comenzó un tratamiento con plasma fresco congelado, crioprecipitado y concentrado de fibrinógeno. En vista de los signos y síntomas, asociada a su historia del viaje, nosotros buscamos en MEDLINE y en Google Scholar. Como producto de la búsqueda concluimos que se podía tratar de un envenenamiento por oruga (caterpillar envenomation), que podía explicar todos los síntomas clínicos y de los resultados de laboratorio.
Aunque nuestro centro local de control de envenenamientos y toxicología no tenía conocimiento del cuadro de envenenaminento por orugas, ellos facilitaron contacto con clínicos de Brasil, quienes recomendaron la administración inmediata del antiveneno en forma local. Ellos también recomendaron evitar tratamientos con derivados de sangre (plasma fresco congelado y crioprecipitado) debido a que ellos pueden empeorar las anormalidades de la coagulación. Hicimos los arreglos para conseguir el antiveneno desde Brasil, lo cual tomó 48 hs en llegar.
La condición de la paciente permaneció estable las 48 horas iniciales. El tercer día en el hospital (10º día después del envenenamiento), apareció hemorragia alveolar, insuficiencia renal aguda anúrica, e inestabilidad hemodinámica. Ella recibió asistencia respiratoria mecánica, agentes vasoactivos y hemodiálisis. Sus alteraciones de coagulación empeoraron, y aparecieron evidencias de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia por consumo y coagulación intravascular diseminada. Ella fue tratada con concentrado de fibrinógeno, aprotinina, concentrados de glóbulos rojos lavados y plaquetas. Nosotros recibimos el antiveneno de Brasil y se lo administramos el 10º día desde el envenenamiento (3º día en el hospital); sin embargo, el cuadro evolucionó al fallo multiorgánico falleciendo más tarde ese día.
El envenenamineto por oruga ocurre después del contacto con las prolongaciones erizadas de las orugas que ocasionan síntomas que van desde una reacción cutánea leve hasta una severa reacción sistémica. (1) Hay doce familias de orugas consideradas potencialmente peligrosas para el hombre en todo el mundo. Sin embargo, el síndrome hemorragíparo inducido por orugas (caterpillar-induced bleeding syndrome), es una reacción única específica del género Lonomia (Lonomia obliqua), de orugas, un tipo nativo de Sud-América (Figura 2).
En un período de 5 años, hubo 688 casos de envenenamiento por orugas, reportadas en el estado de Río Grande do Sul en Brasil. (2)
El síndrome hemorragíparo inducido por orugas se caracteriza por un consumo de los factores de coagulación inducido por el veneno de la oruga. Los síntomas iniciales son usualmente leves, y consisten en dolor local quemante, cefalea, náuseas y vómitos. (1,3) A medida que los factores de coagulación se consumen a través de la activación del sistema de coagulación inducida por el veneno, las manifestaciones hemorrágicas tales como hemorragias mucosas, hematuria, y equimosis, que se hacen evidentes 1 hora a 10 días después del envenenamiento. Los parámetros anormales de coagulación incluyen prolongación del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina y del tiempo de trombina, niveles bajos o indetectables de fibrinógeno, con aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, niveles elevados de dímero D, y ausencia de inhibidores. (1,3,4)
Las complicaciones del envenenamiento con Lonomia incluyen hemorragia alveolar, fallo renal agudo, y hemorragia intracraneal. (5,6)
Generalmente, los pacientes con este síndrome tienen niveles normales de plaquetas y hemoglobina normales, mínima hemólisis con eritrocitos fragmentados, y niveles normales de factores II, VII, IX, X, XII y antitrombina. Raramente se ha reportado hemólisis clínicamente. (7) Esas características, particularmente el recuento normal de plaquetas, no son consistentes con CID clásica, y sugiere un mecanismo único de alteración de la formación del coágulo, incluyendo la fibrinolisis.
Dos de orugas Lonomia son conocidas causas de este síndrome hemorragíparo(1,6). L obliqua es nativa del sudeste de Brasil, y L achelous es más comúnmente encontrada en Venezuela y noreste de Brasil. Ambas orugas inducen una coagulopatía de consumo y un síndrome hemorrágico similares en la presentación similares en su presentación. Aunque el proceso fisiopatológico no es completamente conocido, el mecanismo por el cual ocurre el síndrome hemorragíparo es levemente diferente dependiendo de la especie que lo ocasiona.
Dos toxinas procoagulantes han sido identificadas en el veneno de L. obliqua. (1,6) Losac es un factor activador del factor X, y Lopap es un activador de la protrombina. El mecanismo del síndrome hemorragíparo inducido por L. obliqua es consecuencia de una coagulación intravascular diseminada, que conduce a una coagulopatía por consumo y fibrinólisis secundaria, en que el nivel de descenso de fibrinógeno se correlaciona con la severidad de las manifestaciones hemorragíparas.
La actividad procoagulante y anticoagulante (1,3,6) de las toxinas identificadas en el veneno de L. achelous es descripto en la Figura 3. Lonomina II y lonomina I activan la fibrinólisis, y lonomina V es un factor proteasa XIII. Hay una leve coagulación intravascular diseminada en el envenenamiento con L. achelous atribuible a actividad procoagulante de lonomina IV (factor activador Xa-like) y lonomina III (activador directo de la trombina).
Sin embargo, el principal mecanismo del envenenamiento por L.achelous es la intensa fibrinólisis, como lo sugiere la prolongación del tiempo de lisis de las euglobulinas en casi todos los pacientes.
Después del envenenamiento tanto de L. achelous o L. obliqua, es común ver niveles disminuidos de factor V, VIII y XIII. Niveles disminuidos de factor XIII son más comunes con L. achelous que con L. obliqua. (1,6) Niveles disminuidos de alfa 2 antiplasmina y proteína C han sido también documentados. (1)
Tradicionalmente los pacientes han sido tratados con plasma fresco congelado y crioprecipitado. Sin embargo, el manejo ha evolucionado desde que se ha reconocido que esos tratamientos pueden empeorar la condición. (1,3) Debido a un número creciente de envenenamientos con orugas en el sudeste de Brasil, el Instituto Butantan en San Pablo ha producido un antiveneno equino-derivado contra la toxina de L.obliqua (6). Ésta ha probado ser muy efectiva si se administra dentro de las 12 a 24 horas del envenenamiento. El antiveneno previene ulteriores complicaciones hemorrágicas y fallo renal. Las actuales recomendaciones incluyen tratamientos con concentrados purificados de fibrinógeno, antifibrinolíticos y la precoz administración del antiveneno (1,3,6). Esta secuencia terapéutica usualmente resulta en una recuperación clínica rápida, con un más lento mejoramiento de la hipofibrinogenemia. La actividad de este antiveneno contra la toxina L. achelous ha sido postulada por diversos investigadores pero aún no está probada.
A medida que han ido haciéndose más populares los viajes de aventura, se debe esperar más casos de enfermedades por exposición a enfermedades exóticas. Las estrategias de manejo incluyen un rápido reconocimiento para facilitar la aplicación de los protocolos de tratamiento. El rol de los centros de control de venenos, y las consultas on-line son centrales en diagnóstico y manejo de pacientes con este síndrome.

Puntos claves:

1) Una completa historia, incluyendo historia de viajes relevantes, es clave en diagnosticar la condición del paciente.
2) En la medida que aumenten los viajes aventura se encontrarán más enfermedades exóticas.
3) Las estrategias de manejo incluyen un rápido reconocimiento y aplicación rápida de los protocolos terapéuticos.
4) Las consultas on-line son centrales para el manejo del paciente

and support.
Competing interests: Loree Larratt is an advisory board member with Novartis and Sprycel, and has received travel support and honoraria from both companies. No competing interests declared for Kris Chan, Adrienne Lee, Rodrigo Onell, Wai Etches, Susan Nahirniak and Sean Bagshaw.

Referencias bibliográficas

1) Carrijo-Carvalho LC, Chudzinki-Tavassi AM. The venom of the Lonomia caterpillar: an overview. Toxicon 2007;49:741-57.[Medline]
2) Veiga ABG, Pinto AFM, Guimaraes JA. Fibrinogenolytic and procoagulant activities in the hemorrhagic syndrome caused by Lonomia obliqua caterpillars. Thromb Res 2003;111:95-101.[CrossRef][Medline]
3) Arocha-Piñango CL, Guerrero B. Lonomia genus caterpillar envenomation: clinical and biological aspects. Haemostasis 2001;31:288-93.[CrossRef][Medline]
4) Arocha-Piñango CL, de Bosch NB, Torres A, et al. Six new cases of a caterpillar-induced bleeding syndrome. Thromb Haemost 1992;67:402-7.[Medline]
5) Zannin M, Lourenço DM, Motta G, et al. Blood coagulation and fibrinolytic factors in 105 patients with hemorrhagic syndrome caused by accidental contact with Lonomia obliqua. Thromb Haemost 2003;89:355-64.[Medline]
6) Chudzinki-Tavassi AM, Carrijo-Carvalho LC. Biochemical and biological properties of Lonomia obliqua bristle extract. J Venom Anim Toxins Incl Trop Dis 2006;12:156-71. Available: www.scielo.br/pdf/jvatitd/v12n2/v12n2a02.pdf (accessed 2008 June 10).
7) Malaque CMS, Andrade L, Madalosso G, et al. Short report: a case of hemolysis resulting from contact with a Lonomia caterpillar in southern Brazil. Am J Trop Med Hyg 2006;74:807-9.[Abstract/Free Full Text]
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Highlights Can. Med. Assoc. J. 2008 179: 113. [Full Text] [PDF]
Dans ce numéro Can. Med. Assoc. J. 2008 179: 115. [Full Text] [PDF]