Erupción serpiginosa y pruriginosa en el regreso de un viaje. Larva cutánea migrans.

Una mujer de 28 años se presentó a la consulta con una erupción serpiginosa, eritematosa y pruriginosa en región lumbar baja, que apareció 1 semana después de regresar de un viaje desde Tailandia (Figura 1). Los resultados de los tests de laboratorio (análisis completos en sangre, función hepática, renal, y eritrosedimentación) fueron normales. Los resultados de una biopsia de piel mostró una cavidad en la epidermis y un infiltrado inflamatorio perivascular y perianexial, compuesto predominantemente por eosinófilos. (Figura 2)

Cuál es el diagnóstico?

A) Escabiosis.

B) Eritema crónico migratorio.
C) Larva cutánea migrans.
D) Tiña corporis.
E) Miasis cutánea.

Respuesta correcta (C), larva cutánea migrans.

En base a los resultados de la biopsia y los antecedentes de viaje de la paciente, la respuesta correcta es (C), larva cutánea migrans, una erupción lentamente móvil, debido a la penetración de la larva nematode dentro de la epidermis. La infestación ocurre típicamente por el contacto con el suelo de tierra o arena contaminada con heces de animales. (1,3) La entidad se encuentra distribuida ampliamente en el mundo, pero ocurre más frecuentemente en climas cálidos (por ej África, Sudeste Asiático, y Centro y Sud América).
Los síntomas, que comunmente se presentan en viajeros que regresan, consisten en lesiones serpiginosas o lineales, vesiculares, edematosas eritematosas y pruriginosas de hasta 3 mm de ancho y 20 cm de largo. Debido a que el período de incubación varía de minutos a días o semanas, no siempre es posible determinar el momento exacto de la infección.
Las lesiones se localizan principalmente en las extremidades superiores e inferiores, que son los sitios expuestos para la penetración de las larvas. Otros sitios incluyen los glúteos, tronco, abdomen, y, raramente la cara o región perianal. La excoriación, la infección bacteriana sobreagregada, y las reacciones alérgicas son efectos colaterales comunes. Las vesículas y bullas pueden desarrollar en pacientes quienes han estado previamente expuestos.
Aunque el parásito usualmente permanece confinado a la epidermis, puede progresar más allá de la piel y causar un síndrome de Loeffler (infiltrados pulmonares migratorios, y eosinofilia periférica). Más comunmente, puede haber eosinofilia periférica moderada.
La larva cutánea migrans debe ser sospechada en pacientes que se presentan con lesiones serpiginosas de piel después de volver de un viaje de una zona tropical o subtropical. Aunque es inusual identificar el nematode, una biopsia de piel muestra cavidades dejadas por el parásito en la epidermis, como se observó en la biopsia de nuestro paciente. Las vesículas intraepidérmicas contienen algunos eosinófilos y espongiosis difusa. En la dermis, un infiltrado inflamatorio puede ser visto compuesto por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y numerosos eosinófilos.

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial clínico de la larva cutánea migrans incluye escabiosis, eritema crónico migrans, tiña corporis, larva currens, miasis y otras infecciones por nematodes. (Tabla 1) (1,3)
La escabiosis es causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. La distinción con esta entidad es en base a los túneles que el parásito excava mientras pone sus huevos. Las lesiones típicamente consisten en pápulas eritematosas agrupadas, túneles lineales, y excoriaciones asociadas al intenso prurito. Las vesículas, los nódulos indurados, la dermatitis eccematosa y la infección bacteriana sobreagregada son comunes.
El eritema crónico migrans es un eritema circular causado por la bacteria Borrelia burgdorferi, que es transmitida por varias garrapatas del género Ixodes. El eritema migra lentamente desde el sitio de la picadura y se disemina centrífugamente para formar anillos o figuras arcuatas o policíclicas.
La tiña corporis es una infección por dermatofito caracterizada por lesiones cutáneas que se diseminan centrífugamente con un centro claro. La presentación clínica depende del patógeno causal, y de la respuesta inmune del huésped. La lesión puede adoptar una variedad de formas, tales como arcos, y anillos, pero típicamente son circulares con un borde eritematoso y vesicular. La lesión puede mimetizar otras condiciones dermatológicas.
La miasis cutánea es la manifestación cutánea de las larvas de la mosca que causa lesiones similares a un forúnculo. Las larvas pueden estar fijas en un sitio o pueden migrar, simulando larva migrans. La ultrasonografía y la biopsia pueden asistir en el diagnóstico por determinar el tamaño de la larva.
Aunque la larva cutánea migrans es una infección autolimitada, la terapia con tiabendazol es el tratamiento de primera línea. La crioterapia, la ivermectina y el albendazol pueden ser usados también. (4,5)

Traducido de:
Pruritic, serpiginous eruption in a returning traveller
Tamara Micantonio, MD and Ketty Peris, MD
Department of Dermatology, University of L'Aquila, L'Aquila, Italy
CMAJ • July 1, 2008; 179 (1). doi:10.1503/cmaj.080078.
Bibliografía
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2) Davies HD, Sakuls P, Keystone JS. Creeping eruption. A review of clinical presentation and management of 60 cases presenting to a tropical disease unit. Arch Dermatol 1993;129:588-91.[Abstract]
3) Brenner MA, Patel MB. Cutaneous larva migrans: the creeping eruption. Cutis 2003;72:111-5.[Medline]
4) Blackwell V, Vega-Lopez F. Cutaneous larva migrans: clinical features and management of 44 cases presenting in the returning traveller. Br J Dermatol 2001;145:434-7.[CrossRef][Medline]
5) Van den Enden E, Stevens A, Van Gompel A. Treatment of cutaneous larva migrans. N Engl J Med 1998;339:1246-7.[Free Full Text]
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Dans ce numéro Can. Med. Assoc. J. 2008 179: 6. [Full Text] [PDF]