Ateneo Hospital Pintos 08/07/2009. Paciente varón de 53 años con dolores óseos generalizados, y calambres.

Paciente masculino 53 años.
Motivo de consulta:
Consulta en Enero de 2008 por presentar dolores generalizados y calambres nocturnos.

Enfermedad actual:
Comienza hace aproximadamente 4 años, con dolores generalizados inespecíficos que afectaban región dorsolumbar, cintura escapular y pelviana, junto a artralgias de muñecas, tobillos, codos y muñecas. Los dolores eran de mediana intensidad, y no le impedían realizar sus tareas habituales. No tenían predilección por ninguna hora del día, y no calmaban totalmente en reposo, momento en que presentaba calambres a predominio de miembros inferiores, de moderada intensidad que a veces lo obligaban a dejar la cama.
Presentó, asociado a esta sintomatología, pérdida de fuerzas en miembros inferiores y adelgazamiento de 5 kg en los últimos 3 años.
En los últimos 6 meses ha presentado una intensificación de la sintomatología, junto a una sensación de “agotamiento”, terminando su jornada laboral con gran dificultad. Su actividad sexual, que venía siendo dificultosa en el último año, se transformó en impotencia sexual total en lo últimos 6 meses, con franca disminución de la líbido.
En la consulta psiquiátrica se le diagnósticó depresión endógena y se lo medicó con sertralina 50 mg, y sales de magnesio.


Antecedentes personales:
Psoriasis con compromiso limitado acodos y región periumbilical desde hace 10 años. Tabaquismo 10 cigarrillos diarios. Refiere la ingesta de 500 cm3 diarios de vino.
Trabaja en un taller mecánico donde suele tener contacto esporádico con pinturas y solventes.
Es casado y tiene 2 hijos sanos
Antecedentes familiares:
Sin importancia
Examen físico:
Paciente con compromiso leve de su estado general, impresiona sano. AfebriL, TA 130/80 mmHg, fcia cardíaca 85 x minuto.
Piel seca, hiperqueratosis folicular, temperatura normal.
Examen cardiovascular, respiratorio, y sistema nervioso central y periférico normal.
Ligera distensión abdominal generalizada. No se palpan organomegalias.

Laboratorio:
Gr 4150000. Hb14,4. Hto 44%. VCM 105 u3. Gb 9000 con fórmula normal. Eritrosedimentación de 22 mm/hora. Urea 25 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl. Ácido úrico 4,9 mg/dl, glucosa 89 mg/dl. Colesterol 127 mg/dl, HDL colesterol 82 mg/dl, LDL 30 mg/dl, triglicéridos 73 mg/dl. TGO 55 (35) TGP 47 (35) FAL 498 mg/dl (250). Bilirrubina normal. GGT 35 (28) FAL ósea 80,5 (20,1). Calcemia 6,8 mg/dl, fósforo 4,2 mg/dl
TSH 12,9. PSA 1,98.
Anticuerpos anti.peroxidasa y antitiroglobulina positivos en títulos altos
Serología para hepatitis B y C, CMV negativa. Ferritina plasmática 20 ng/ml (15 a 400)

Latex AR y FAN negativos.
En análisis solicitados en los últimos años se observan alteraciones de laboratorio similares a los actuales: FAL elevada, con leve aumento de transaminasas, hipocolesterolemia (hay un resultado de colesterol total de 93 mg/dl), macrocitosis
Se medica con T4, con mejoría parcial de los síntomas.
Se realizó colonoscopía con electrofulguración de pólipo adenomatoso en colon izquierdo, resto del colon sp.
En las Rx se apreciaba osteopenia a predominio de columna dorsal.
Centelleograma: informado como focos de hiperactividad patológica que involucran: esternón, arcos costales, ambas caderas, rodillas, algunas carillas articulares intervertebrales dorsolumbares, y ambas sacroilíacas. Las del esternón y un arco costal impresionan como MTTS, el resto pueden ser de carácter degenerativo.
PTH 242 pg/ml (10 a 55 pg/ml)

Cuál es el diagnóstico?


Se solicitó una prueba de Van de Kamer para absorción de grasas que mostró una eliminación de grasas de 7 grs en 24 hs (esteatorrea) con una prueba de Sudan positiva.
Se solicitaron IgA anti transglutaminasa y IgA antiendomisio, IgA e IgG anti gliadina que fueron francamente positivos.

El nivel de 25(OH)D sérica fue de 12 ng/ml (normal mayor de 32 ng/ml)
Se derivó al paciente para biopsia del intestino delgado.
FEDA: en la 2º porción del duodeno se observa signo del peinado positivo, de donde se toman múltiples biopsias que mostraron severa atrofia de las vellosidades compatibles con enfermedad celíaca.
Se comenzó dieta sin gluten con lo que el paciente presentó una notable mejoría de todos sus síntomas en forma rápida.
Se lo medicó, además de la dieta sin gluten con calcitriol 0,5/12 hs y calcio base 3 grs /día
Al cabo de 4 meses de tratamiento, se observó un aumento ponderal de 5 kg, con desaparición de los dolores óseos, calambres y mejoría de su cuadro depresivo.

Diagnóstico:
Enfermedad celíaca. Osteomalacia, hiperparatiroidismo secundario.

La enfermedad celíaca (EC) tiene una prevalencia de 1/250 a 1/500 en la mayoría de los países, valor que se toma, no en base a sintomatología clínica sino a estudios multitudinarios con anticuerpos IgA antiendomisio, que tienen un valor predictivo positivo de 100%.
El background genético (HLA-DQ2 y/o DQ8) es la base para la comprensión patogénica de la enfermedad, como un fenómeno autoinmune, disparado por un agente ambiental (la gliadina, componente del gluten), aunque no es el único.
Aunque clásicamente la EC se presenta en infantes, puede hacerlo en cualquier edad de la vida.
Los pacientes pueden presentarse con los signos clásicos de malabsorción, esteatorrea flatulencia, y meteorismo (debido a digestión bacteriana colónica de nutrientes malbsorbidos), retardo del crecimiento, pérdida de peso, anemia severa, trastornos neurológicos por déficit de vitaminas del grupo B, y osteopenia por déficit de absorción de vitamina D.

Enfermedad subclínica:
El diagnóstico serológico ha permitido la detección de formas oligosintomáticas de EC no detectadas durante años, con síntomas inespecíficos tales como fatiga, déficit de hierro, elevación de aminotransferasas sin ninguna explicación, o ningún síntoma en absoluto. Algunos pacientes se diagnostican en una endoscopía solicitada por otra razón. Así, la EC puede ser un continuum con grados variables de severidad.
Establecer el diagnóstico de EC subclínica es de potencial importancia por 4 razones:
1) El peligro de malignidad.
2) La presencia de deficiencias nutricionales no sospechadas.
3) La asociación con bajo nacimientos de niños de bajo peso.
4) La ocurrencia de otras enfermedades autoinmunes (DBT 1, enfermedades colágeno-vasculares, tiroiditis autoinmune).

Las manifestaciones no gastrointestinales de EC comprenden las manifestaciones neuropsiquiátricas (ataxia, depresión, ansiedad, epilepsia), reumatológicas (alta prevalencia de osteoartritis, osteopenia, osteoporosis, osteomalacia por déficit de vitamina D), deficiencia de hierro, hipoesplenismo (de mecanismo desconocido, pero que amerita realizar profilaxis con vacunación antineumocóccica), enfermedad renal (es común la nefropatía por IgA), y la coexistencia de EC con hemosiderosis pulmonar idiopática (síndrome de Lane-Hamilton), que remite con la dieta libre de gluten.
En cuanto a los riesgos de malignidad, se han descripto preferentemente neoplasias digestivas (linfomas no-Hodgkin y cánceres gastrointestinales), pero también hay un aumento del riesgo de cáncer de mama, esófago, orofaríngeo, pulmón, y hepatocelular.

Las condiciones asociadas a EC son: la dermatitis herpetiforme, el síndrome de Down, el déficit selectivo de IgA, y otras condiciones autoinmunes como DBT-1, enfermedad tiroidea ( el hipo es más frecuente que el hipertiroidismo) y enfermedad hepática (aumento de transaminasas, fibrosis hepátic, esteatosis hepática, y hepatitis de origen no claro, y se ha visto asociada a colangitis esclerosante y hepatitis autoinmune), la infertilidad femenina y masculina, miocarditis autoinmune, cardiomiopatía dilatada idiopática, glositis atrófica, lesiones orales dolorosas, pancreatitis aguda y crónica

A quien testear:

1) pacientes con síntomas gastrointestinales que incluyan: diarrea crónica, malabsorción, pérdida de peso, distensión abdominal.
2) Pacientes sin otra explicación para su aumento de transaminasas, corta estatura, retraso puberal, deficiencia de hierro, pérdida fetal recurrente, infertilidad.
3) Pacientes en alto riesgo de padecer enfermedad celíaca como diabéticos tipo 1, u otras endocrinopatías autoinmunes, o primer o segundo grado de parentesco de pacientes con enfermedad celíaca. , pacientes con síndrome de Down, Turner o Williams

Se empieza con una evaluación serológica. Los tests más sensibles y específicos son IgA anti transglutaminasa e IgA anti endomisio.
Los anticuerpos antigliadina ya no se usan rutinariamente debido a su baja sensibilidad y especificidad.
Cualquier test serológico debe realizarse con el paciente ingiriendo dieta CONTENIENDO gluten por lo menos 2 a 4 semanas antes.
Los pacientes que tienen IgA antiendomisio o transglutaminasa positivos deben someterse a biopsia de delgado, para lo cual deben tomarse múltiples muestras de 2º y 3º porción de duodeno para demostrar la atrofia vellositaria y la pérdiada de pliegues.

Cuando los hallazgos clínicos son sugestivos pero la serología es negativa sospechar 3 principales posibilidades:

1) El paciente es portador de deficiencia selectiva de IgA. En tales pacientes hay que realizar IgG antitransglutaminasa y antiendomisio.
2) Error de laboratorio, por lo que debe realizarse una biopsia de intestino aún con los tests negativos.
3) El paciente no tiene enfermedad celíaca, por lo tanto buscar otras casuas de los síntomas como: sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinofílica, giardiasis, linfoma, duodenitis péptica, post gastroenteritis, sprue tropical, síndrome de Zollinger-Ellison, inmunodeficiencia común variable, enteropatía autoinmune.

Si persisten las dudas y la sospecha es alta se puede someter al paciente a test de haplotipo HLA. Más de 99% de los pacientes con enfermedad celíaca tienen HLA DQ2 y/o DQ8 comparado con solo 40% de la población general.

En el caso de serología positiva y biopsia normal (pueden verse IgA anti transglutaminasa falso positivo a títulos bajos). En esos casos, que generalmente tienen títulos de menos del doble del límite superior normal, se puede repetir la prueba pero usando antígeno de transglutaminasa humana (los falsos positivos se asocian con antitransglutaminasa no humana).
Hay que hacer revisar la biopsia por un patólogo especializado, y si aún así hay controversia se debe someter al paciente a una dieta de alto contenido de gluten y después de algunas semanas someterlo a biopsias de múltiples sitios de duodeno medio y distal, ya que la enteropatía puede ser parcelar

Los anticuerpos que se piden cuando se sospecha EC son 4:
1) IgA anti endomisio.
2) IgA anti transglutaminasa.
3) IgA anti gliadina
4) IgG anti gliadina.

Conclusiones:

Este paciente de 53 años, se presentó a la consulta por manifestaciones principalmente reumatológicas de enfermedad celíaca consitentes en osteoporosis y fundamentalmente osteomalacia por déficit de absorción de vit D. El hiperparatiroidismo secundario a la malabsorción de calcio y fósforo está, como se dijo antes descripto en la osteomalacia. Los niveles de PTH descendieron francamente con la supresión del gluten.

En el laboratorio llamaba la atención la macrocitosis, y las alteraciones de las aminotransferasas y de la FAL. Las elevaciones de aminotransferasas están descriptas en EC como se dijo antes, y el marcado aumento de la FAL en relación a FAL ósea es un marcador de osteomalacia. Con la eliminación del gluten en la dieta el descenso de la FAL a valores normales se objetivó después de 6 meses.

El hipotiroidismo con gran componente autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) fue otra manifestación de autoinmunidad órgano-específica, que como se mencionó antes se ha visto asociada a EC.

Es interesante la ausencia de manifestaciones digestivas de malabsorción clásicas como diarrea y esteatorrea, aunque re-interrogado, el paciente admitió que cierto tipo de alimentos de contenido graso ocasionalmente le producían despeños diarreicos, por lo que decidió no volver a ingerirlos.