Varón de 81 años con hematoquecia masiva.

Presentación del caso

Dr. John C. Lamattina (Cirugía): Un hombre de 81 años fue admitido al hospital debido a hemorragia rectal masiva.
Él había estado en su estado habitual hasta las 4 a.m del día del ingreso hospitalario, momento en que se despertó por una sensación de distensión abdominal, náuseas, y urgencia rectal. Evacuó una mezcla (volumen estimado de 0,7 litros) de materia fecal y sangre roja. Se solicitó el servicio de emergencias.


A su arribo, su presión sanguínea era de 102/86 mm Hg, el pulso 46 por minuto (que aumentó a 86), la frecuencia respiratoria era de 20 por minuto, y la saturación de oxígeno de 89% mientras respiraba aire ambiente. La piel estaba rosada, con temperatura normal y seca.


Fue llevado por el servicio de emergencias a otro hospital. A su arribo, estaba alerta. No refería dolor abdominal o rectal, pirosis ni dispepsia, y no había presentado vómitis ni disfagia. La temperatura era de 36,6ºC, la TA de 113/88 mmHg, el pulso de 101 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 24 por minuto. El examen físico era normal excepto por la presencia de sangre en el recto. Los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se colocó un catéter intravenoso.
Una Rx de tórax mostró una aorta ectásica y un aumento de la trama intersticial en ambos pulmones a predom inio periférico en ambas bases. No se veian consolidaciones, ni se veia neumoperitoneo debajo de los diafragmas. La Rx de abdomen reveló aire en delgado pero sin aspecto de íleo obstructivo, y se veia una escoliosis. Se le administró oxígeno (3 litros por minuto) por cánula nasal, y furosemidad intravenosa.
Aproximadamente 3 horas después de su arribo, presentó tres episodios de diarrea con sangre roja en un período de 19 minutos; cada episodio fue precedido de sensación de plenitud abdominal y náuseas. Los resultados de laboratorio son mostrados en la Tabla 1. Un segundo catéter fue colocado y se administró solución salina 500 ml intravenosa. El paciente fue transferido a este hospital, llegando al departamento de emergencia 2 horas después del último episodio de sangrado.
El paciente refirió que, cada año, durante los últimos años, había presentado un episodio de hemorragia digestiva baja. Dos años antes, durante una evaluación endoscópica del tracto gastrointestinal inferior durante un episodio de sangrado, se había observado abundantes bocas diverticulares universalmente en colon, ninguna de ellas sangrando activamente, y no había sangre ni anormalidades mucosas en el ileon terminal; una esofagogastroduodenoscopía reveló erosiones superficiales y sangre digerida en el estómago, aunque impresionaba como de origen traumático por la sonda nasogástrica; había erosiones superficiales en el duodeno, sin hemorragia activa.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipemia, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial coronaria con infarto agudo de miocardio (para lo que se había sometido a la colocación de un stent), EPOC, fibrosis pulmonar, gota, artritis, osteomielitis vertebral, y fractura de cadera. Los tests de laboratorio son mostrados en la Tabla 1. Él era viudo y vivía solo. Había tomado alcohol diariamente, y había fumado en el pasado; había dejado de tomar y de fumar hacía varios años. No había antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal. Era alérgico a la penicilina y eritromicina, clindamicina y vancomicina. La medicación que tomaba antes de su internación eran: buprenorfina-naloxona, digoxina, modafinil, verapamilo, aspirina, furosemida, escitalopram, simvastatin, folato, cloruro de potasio, finasteride, quinina, pantoprazol, galantamina, y un complejo multivitamínico. Durante los últimos 5 meses había requerido oxigenoterapia domiciliaria (4 litros por minuto).
Al examen, el paciente estaba en moderado distress respiratorio, y levemente diaforético. La presión arterial, era de 97/51 mm Hg, el pulso de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno de 80% cuando respiraba aire ambiente que mejoraba a 92% con la oxigenoterapia (2 litros por minuto por cánula nasal) Las yugulares eran visibles con una altura de 10 cm. Había rales en ambos pulmones. El abdomen estaba blando con sonidos intestinales hiperactivos; no había dolor a la palpación profunda, distensión ni hepatoesplenomegalia. Había en el recto sangre roja amarronada. No se observaban hemorroides. Los pies estaban cálidos, los pulsos eran llenos, y el resto del examen físico era normal. Los electrolitos eran normales; los tests de isoenzimas cardiacas de CPK, y troponina eran negativos. Otros tests se muestran en la Tabla 1.
Se comenzó la administración endovenosa de : insulina, sulfonato de poliestireno sódico, ondasentrón, furosemida, esomeprazol, albuterol, solución salina normal (1 litro), plasma fresco congelado (2 unidades), y células rojas desplasmatizadas (4 unidades). La presión sanguínea subió, oscilando entre 110 a 117 la sistólica y 45 a 60 la diastólica, con una fecuencia cardiaca de 90 a 95 latidos por minuto. Se colocó una sonda nasogástrica, por la que se llevó a cabo un lavado gástrico que no mostró sangre en el estómago. La hematoquecia continuó. Los resultados de los tests de laboratorio son mostrados en la Tabla 1. Aproximadamente 7 horas después de su arribo, se colocó un catéter central y se transfundieron 3 unidades de glóbulos rojos adicionales. La disnea empeoró, con respiraciones de hasta 32 por minuto, por lo que fue intubado.

Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo:

Diagnóstico diferencial:

Dr. David G. Forcione: Yo estoy en conocimiento del diagnóstico en este caso. Este hombre de 81 años, con cardiomiopatía isquémica, EPOC, e insuficiencia renal crónica se presentó con hemorragia rectal masiva por varias horas. La evaluación de un sangrado rectal se había hecho 2 años antes, y había mostrado divertículos colónicos, sin anormalidades del tracto digestivo alto. En el departamento de emergencias su hematocrito continuó cayendo, a pesar de la resucitación con líquidos hasta el punto de la sobrecarga hídrica.
Las dos preguntas que deben tener respuesta urgente en este caso son: de donde está sangrando (diagnóstico anatómico), y qué ocasiona el sangrado? (diagnóstico etiológico)

Orígenes de sangrado rectal

Varios factores clínicos son útiles en determinar el origen y la causa de la hemorragia rectal aguda (menos de 3 días de duración) (1) en casos como este. La naturaleza de la hemorragia (melena o hematoquecia) y la tasa (intermitente o aguda y masiva), deben ser consideradas. La melena sugeriría un origen de la hemorragia, proximal al ángulo de Treitz (hemorragia digestiva alta), aunque sangrados lentos del tubo digestivo bajo (por ejemplo del intestino delgado, o colon derecho) pueden presentarse con melena. La hematoquecia (sangre roja por el recto), como sevió en este paciente, es más típica de origen en colon e intestino delgado, aunque una hemorragia digestiva alta masiva se puede presentar con hematoquecia, casi siempre con inestabilidad hemodinámica.
La aspiración del contenido gastroduodenal con sonda nasogástrica puede ayudar a distinguir entre el origen gastrointestinal superior o inferior. La aspiración de contenido bilioso no hemorrágico es sugestivo de sangrado distal al ángulo de Treitz (hemorragia gastrointestinal inferior). La presencia de sangre roja, o de aspecto “borra de café en el aspirado gastroduodenal, significa alta probabilidad de origen gastroduodenal, y es mandatorio de endoscopía digestiva alta inmediata. En este caso, no solo el aspirado gástrico no reveló sangre, sino que tampoco se aspiró contenido bilioso. Este resultado sugiere que el origen era distal al ángulo de Treitz, pero no descarta la posibilidad de sangrado de origen duodenal. La hemorragia digestiva baja, dá cuenta del 20% de todos los episodios de sangrado gastrointestinal; la mayoría de los episodios ocurre en pacientes de más de 65 años, como el nuestro. (2,3) La hemorragia digestiva baja puede ocsionar inestabilidad hemodinámica, anemia, y la necesidad de transfusión, como en este caso. Aunque la mayoría de los casos son auto-limitados, la tasa de mortalidad en series publicadas puede acender a 4%. (4)
El diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva baja aguda es amplia (Tabla 2). Realizando una cuidadosa historia clínica, es importante incluir los antecedentes de todas las patologías gastrointestinales.; este paciente había tenido erosiones gástricas y duodenales, y tenía divertículos colónicos en exámenes previos. Otras condiciones o medicamentos (por ejemplo disfunción renal, enfermedad hepática, uso de alcohol, medicación ulcerógena, antiplaquetarios, o anticoagulantes) pueden contribuir al sangrado o complicar su manejo. Este paciente había consumido alcohol hasta recientemente; él tenía una insuficiencia renal crónica y estaba tomando cloruro de potasio y aspirina.
El intestino grueso (colon y recto) es el origen más común de hemorragia digestiva baja. Sin embargo, debido a recientes avances en imágenes, el intestino delgado está siendo identificado en forma creciente como causa de hemorragia digestiva baja, dando cuenta de aproximadamente el 5% de los casos. Las hemorragias digestivas altas son causa de hasta 10% de los casos de hematoquecia. (5) En este caso, el origen alto del sangrado es improbable, debido a que el paciente estaba relativamente estable hemodinamicamente, tenía un aspirado nasogástrico negativo para sangre, y tenía una endoscopía digestiva alta negativa. El intestino delgado, tenía una probabilidad intermedia de ser el origen. Dado que el paciente tenía antecedentes de diverticulosis colónica, el origen colorectal del sangrado es el más probable.

Causas de hematoquecia:

Los pacientes que tienen neoplasias o anormalidades vasculares, raramente se presentan con hematoquecia masiva, y además, ninguna de esas lesiones fueron evidenciadas en una colonoscopía reciente. A pesar del antecedente de uso de alcohol en el pasado, las várices mesentéricas o rectales son improbables, debido a que el examen físico, y el resultado de los estudios de laboratorio y endoscópicos no sugieren hipertensión portal. La hemorragia diverticular es la causa más común de hemorragia colorectal, y nuestro paciente tenía antecedentes de divericulosis colónica. Así, la causa más probable en este caso es la hemorragia diverticular. No obstante, un sangrado producido por divertículos yeyunoileales o una neoplsia de intestino delgado (por ejemplo tumores estromales o hemangiomas) son también posibles.

Approach quirúrgico:

Dr. Hasan B. Alam: La causa líder de complicaciones y muerte en pacientes con hemorragia digestiva masiva es el retraso o la incapacidad de controlar la hemorragia. Así, el objetivo quirúrgico primario es controlar la hemorragia rápidamente, lo cual es difícil cuando el origen del sangrado no es claro. El médico tiene que apoyarse en forma equilibrada, y optar entre los estudios diagnósticos localizadores del sangrado, procedimientos todos que insumen tiempo, y los procedimientos quirúrgicos que salvan vidas sin localización preoperatoria previa. Como regla general, la causa precisa de la hemorragia es menos importante para la planificación de la cirugía, que la localización anatómica.

Las siguientes cuatro preguntas conducen a la elección de los estudios diagnósticos, y determinan la urgencia del procedimiento quirúrgico:

Primero, donde está el origen del sangrado (estómago o duodeno, colon o intestino delgado)? Cuando se compara con el origen proximal al ángulo de Treitz, que son fácilmente localizados por endoscopía digestiva alta, y colónico, que pueden ser controladas con colectomías totales, las hemorragias de origen en intestino delgado son extremadamente dificultosas de diagnosticar y tratar.

Segundo: está el paciente sangrando activamente?

Tercero: cuán rápido es el sangrado, y cuán inestable hemodinamicamente está el paciente?

Cuarto: finalmente, es posible el control endoscópico o angiográfico del sangrado, o se requiere intervención quirúrgica?

Resucitación:

La respuesta del paciente a la resucitación inicial, guía los procedimientos a realizar a continuación. Los pacientes que no responden a la resucitación inicial, necesitan ser rápidamente transportados al quirófano o a la sala de endoscopías (dependiendo del origen del sangrado) para control de la hemorragia. Si la resucitación inicial resulta en la normalización del status hemodinámico, ulteriores estudios diagnósticos pueden ser llevados a cabo cuando el sangrado se ha detenido o ha disminuido en intensidad.
La resucitación agresiva con líquidos (soluciones cristaloides) sólos, pueden potenciar la injuria celular causada por el shock y aumentar el riesgo de distress respiratorio agudo, fallo multiorgánico, hemodilución y coagulopatía, (6) y no hay evidencias de que la administración de grandes volúmenes de líquidos intravenosos, en casos de hemorragias no controladas, mejore los resultados. (7) Así, la resucitación agresiva con fluidos, no es un sustituto de un rápido control de la hemorragia en estos pacientes. (8) En estudios con animales, la resucitación hipotensiva (en que la presión sanguínea es suficiente para permitir la perfusión pero sin llegar a normalizarla) redujo el riesgo de muerte en modelos de hemorragia. (9) Los pacientes con trauma quienes tienen requerimientos de masiva transfusión de glóbulos rojos parecen tener mejores resultados cuando son tratados tempranamente con plasma y plaquetas (10); por lo tanto, nosotros usamos plasma fresco y congelado, y plaquetas durante la resucitación inicial, para prevenir el desarrollo de coagulopatía, (11,12) aunque este approach no ha sido validado por estudios prospectivos randomizados.

Estudios diagnósticos:

Este paciente tuvo una respuesta transitoria pero requirió resucitación continua. Por lo tanto, los estudios para determinar la localización de la hemorragia deben ser seleccionados cuidadosamente, para evitar dilaciones innecesarias en el cuidado definitivo del paciente.
La vasta mayoría de las hemorragias digestivas bajas son causadas por enfermedades colónicas. Aunque este paciente tenía diverticulosis colónica conocida, el sangrado activo por un divertículo no había sido observado en sangrados previos. Un origen anorectal fue descartado por el examen físico; si está indicado, uno puede realizar una sigmoidoscopía rígida al lado de la cama del paciente. La recuperación de líquido no hemorrágico por sonda nasogástrica descartó el origen gástrico pero no duodenal del sangrado. Así, aunque el colon fuese el origen más probable del sangrado, nosotros no nos sentíamos cómodos indicando una colectomía en ese momento.

Nuestras opciones para diferenciar entre origen primario en intestino delgado y colónicos, incluyó endoscopía (colonoscopía o enteroscopía), angiografía, y una cámara gamma con glóbulos rojos marcados con isótopos.

Cuando el origen de la hemorragia permanece sin identificar preoperatoriamente, esta puede ser localizada por laparotomía y enteroscopía intraoperatoria en 80% de los casos(13); sin embargo, la intervención quirúrgica a menudo falla, así que elegimos transportar al paciente a la sala de angiografías, para localizar el origen del sangrado, y planeamos la transferencia inmediata a la sala de cirugía.

Cuidados críticos durante el transporte:

Para llevar a cabo una angiografía visceral en este paciente crítico, hay que trasladarlo de un área de cuidados críticos (departamento de emergencias) a la sala de angiografía, donde no hay disponibilidad de este tipo de soporte para pacientes en grave estado. La morbilidad resultante del traslado a estos sectores, a pacientes inestables, es de 13% a 33%, y requiere cambios mayores en el cuidado en hasta un 25% de los casos. (16) Este riesgo debe ser contrapesado con los beneficios del estudio diagnóstico. Cuando el transporte es absolutamente necesario, un grupo bien entrenado debe viajar con el paciente para brindar cuidado crítico en esa ruta, en otras palabras, la unidad de cuidados intensivos viaja con el paciente!!!

La Sociedad de Cuidados Médicos Críticos (Society of Critical Care Medicine) desarrolló guías para el transporte del paciente críticamente enfermo (17) que es un plan de pretransporte, coordinación y comunicación, personal especial de transporte, equipo de transporte, monitoreo durante el transporte, y documentación. Un equipo completo de enfermeras de terapia intensiva, residentes de cirugía, y un anestesista acompañaron a este paciente a la sala de angiografía, y un cirujano estaba esperando listo para operar en el quirófano!!!

Además, debido a su experiencia con pacientes críticamente enfermos y traumatizados, (18) este hospital tiene un grupo quirúrgico que puede brindar atención quirúrgica en cualquier lugar y momento (19,20); este grupo, fue responsable del traslado preoperatorio, estuvo presente en la operación y trasladó al paciente en el posoperatorio de este paciente
Dr. Sanjeeva P. Kalva: Una angiografía de la mesentérica superior (Figura 1A) reveló extravasación activa de material de contraste de una rame yeyunal proximal. Esta rama fue cateterizada superselectivamente con un microcatéter. La arteriografía a través de este microcatéter (Figura 1B) reveló extravasación de material de contraste y opacificación del yeyuno. Había indicios sugerian aumento de vascularización en el lugar de extravasación del contraste. Nosotros sospechamos que había un tumor o un divertículo de intestino delgado, y decidimos embolizar el vaso sangrante, con el objetivo de que al menos no sangrara activamente por un tiempo y que permitiera estabilizar al paciente hasta llegar a la sala de cirugía. El vaso sangrante fue embolizado con dos coils y un disparo de Gelfoam (Figura 1C). Su status hemodinámico mejoró después de la embolización. El catéter fue dejado en la rama yeyunal, para ayudar al cirujano a identificar el segmento de intestino rápidamente. El paciente fue trasladado a la sala de cirugía.

Diverticulosis yeyunal

Dr. Forcione: Después de preparar mi diagnóstico diferencial (sin conocimiento del diagnóstico del paciente), revisé los hallazgos angiográficos, que creo son consistentes con una hemorragia diverticular yeyunal. Los divertículos adquiridos pueden ser vistos a lo largo de todo el intestino delgado: 79% en duodeno, 18% en yeyuno e ileon, y 3% en los tres segmentos. (21) En base a los datos de las series de seriadas gastroduodenales con agentes orales, la frecuencia de divertículos duodenales es de 6 a 7% de la población, y la frecuencia de divertículos yeyunoileales es de aproximadamente 0,7% (22) Las series de autopsias, sin embargo, muestran que la prevalencia de divertículos yeyunoileales es tan alta como 4,6%. (23) La diverticulosis yeyunoileal es más comunmente vista en hombres, en la 7º u 8º décadas de la vida. Entre los casos de diverticulosis yeyunoileal, 35% estan asociados con divertículos de colon, como se vió en este paciente, 26% se asocian con divertículos duodenales, y 2% con divertículos de esófago. (24)
De los pacientes con diverticulosis yeyunoileal, 46% tienen complicaciones, cuando se compara con el 13% de los pacientes que tienen divertículos duodenales. (22) Los síntomas incluyen dolor y malabsorción debida a sobrecrecimiento bacteriano, y son vistos en 40% de los casos de los pacientes con divertículos de intestino delgado. La presentación con síntomas agudos es vista en 18% de los casos de estos pacientes, e incluyen perforación, diverticulitis, y hemorragia. (25) La hemorragia gastrointestinal es característicamente aguda y masiva como lo fue en este caso. (26) El diagnóstico es raramente hecho preoperatoriamente en pacientes con inicio agudo de los síntomas como en este caso.

Diagnóstico clínico:

Diverticulosis yeyunal o tumor con hemorragia

Diagnóstico del Dr. David G. Forcione.
Divertículo yeyunal con hemorragia

Toma de decisiones intraoperatorias

Dr. Alam: En la sala de operaciones, la inspección del intestino delgado en la laparotomía no mostró evidencias de sangre en la luz intestinal. El catéter angiogiográfico fue fácilmente localizado por palpación del mesenterio, apuntando directamente a un gran divertículo yeyunal. (Figura 2 A). Tenía una relación cuello-saco pequeña, que es típico de los divertículos de intestino delgado, lo que los hace difíciles de diagnosticar en los estudios de contraste oral, debido a la dificultad de llenado de los mismos con la sustancia de contraste. También, debido al estrecho tamaño del cuello, estos divertículos están típicamente colapsados, y son difíciles de identificar en la grasa mesentérica; sin embargo, en este caso, fuimos capaces de identificar varios divertículos agrupados en un segmento del yeyuno proximal.

Llevamos a cabo una resección segmentaria de intestino delgado 8Figura 2B), que es el tratamiento de elección. No se vió sangre en la luz intestinal en la porción resecada; por lo tanto, para confirmar que habíamos sacado el segmento sangrante, nosotros abrimos el divertículo, en cuyo fondo había un vaso expuesto, cubierto por un coágulo. (Figura 2C)

Discusión patológica.

Dr. Joseph Misdraji: El segmento de intestino delgado contenía varios divertículos a lo largo del borde mesentérico; el más grande tenía varios centímetros de diámetro. El cortedel divertículo reveló hernia de la mucosa y de la muscularis mucosae a través de la muscular propia (Figura 3A), hallazgos consistentes con enfermedad diverticular adquirida, e inconsistente con enfermedad diverticular congénita, tal como el divertículo de Meckel, que están rodeados por todas las capas de la pared intestinal. Dentro del divertículo más grande había varias áreas de ulceración mucosa (Figura 3B). En una sección, una gran arteria mostraba evidencia de degeneración de su pared, fibrina, y células endoteliales reactivas. La localización de esta arteria era consistente con el sitio de la hemorragia (Figura 3C)

La vasta mayoría de los casos de diverticulosis yeyunoileal afecta el yeyuno, con predilección por el yeyuno proximal. (24,27,28,29) Una minoría de los casos afectan el ileon, ya sea solo, o junto con el yeyuno. (24,28) Los divertículos yeyunales tienden a ser múltiples, como en este caso, mientras que los divertículos ileales son mas probablemente solitarios que múltiples. (21,30) Los divertículos del intestino delgado, como los de colon, , se presume son debidos a aumentos de la presión luminal, resultando en una hernia de la mucosa a través del punto en que los vasos atraviesan la pared intestinal. (21,28)
Anatomopatologicamente, los divertículos adquiridos ocurren en el borde mesentérico del intestino, donde los vasos penetran la pared; en contraste, los divertículos congénitos ocurren en el borde antimesentérico del intestino. (21) Como con otros divertículos adquiridos, los divertículos en este caso consisten en mucosa, muscularis mucosae, y submucosa, pero no la muscular propia. Ellos pueden ir en tamaño desde muy pequeños hasta bolsas de 4 a 5 cm de diámetro. (24)
Estudios con bario como contraste oral reportaron tener peristalsis no coordinada en el segmento afectado. (27) Aunque un trastorno muscular o neural puede explicar la motilidad intestinal alterada, ninguna alteración patológica además del engrosamiento de la muscularis se encuentra la mayoría de los casos. En un estudio, el examen de los segmentos intestinales resecados en 10 pacientes, mostaron cambios de esclerosis sistémica en 4 pacientes, miopatía visceral en 2, y neuropatía con inclusiones intranucleares en 1. (31) Esos hallazgos no han sido vistos en otras series. En este caso, no demostramos ese tipo de trastornos.

Dr. Lamattina: El paciente se recuperó sin problemas, y fue transferido en el posoperatorio a la unidad de terapia intensiva, la traquea fue extubada la mañana siguiente, y al segundo día pasó a la sala de cirugía. Fue dado de alta al 7º día del posoperatorio. Yo lo visité en su casa a los 2 meses y lo encontré bien, y totalmente reintegrado a sus actividades normales.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Hay alguna pregunta o comentario?

Dr. Paul S. Russell (Cirugía): Que hubiera pasado si se hubiese dado por terminado el procedimiento terapéutico con la colocación de coils sin realizar la resección quirúrgica?
Dr. Kalva: Es probable que hubiese sangrado otra vez. La incidencia de hemorragia recurrente es alta, y las tasas de mortalidad para cuidado conservador vs quirúrgico son de 80% y 14% respectivamente. (32) Las causas de sangrado por divertículos duodenales incluyen trauma a los vasos mesentéricos, ulceración mucosa, y diverticulitis sin ulceración, (29,32,33) así que el resangrado puede ocurrir del mismo o de otro divertículo.

Diagnóstico anatómico:
Enfermedad diverticular del yeyuno con hemorragia

Fuente:
From the Gastrointestinal Unit (D.G.F.); the Division of Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care (H.B.A.); and the Departments of Radiology (S.P.K.) and Pathology (J.M.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (D.G.F.), Surgery (H.B.A.), Radiology (S.P.K.), and Pathology (J.M.), Harvard Medical School.
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