Paciente de 80 años con lumbalgia.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 80 años con osteoartrosis de ambas caderas y columna, comenzó con dorsalgia y empeoramiento del dolor en cadera izquierda. El dolor comenzó súbitamente, sin trauma previo, no se irradiaba, y no aliviaba con ninguna posición. La dorsalgia persistió por 2 semanas a pesar de reposo e ibuprofen. El paciente no tomaba ninguna medicación.

Una dorsalgia a los 80 años, hace sospechar osteoporosis, primaria o secundaria. El área medio torácica es un sitio común de fracturas por compresión. Aunque la osteoporosis es más frecuente en las mujeres que en los hombres, a esta edad, los hombres también suelen padecerla con frecuencia. La osteoporosis con fracturas por compresión es el diagnóstico más probable en este contexto, así que yo obtendría algún estudio de imágenes. El paciente puede también tener cáncer metastático. Quisiera saber también si el dolor lo despierta de noche, o si tiene algún otro síntoma de alarma, las llamadas “banderas rojas”. La osteoartritis de columna lumbar también puede cursar con dolor inespecífico.

Como antecedentes, el paciente tiene una historia de resección de colon hace 10 años por un adenoma velloso, y tiene una hipertrofia prostática benigna, con un PSA de 5,6 mg/ml y una biopsia de próstata negativa hace 2 años. La temperatura, el pulso, y la presión arterial son normales, así como el examen cardiovascular y pulmonar. No duele la columna a la palpación, pero hay dolor en los músculos paraespinales a nivel de D7. La maniobra de Lasegue no empeora el dolor. El paciente tiene fuerza conservada en miembros inferiores así como la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. Las radiografías de columna dorsal revelan marcados cambios degenerativos desde D1 hasta D6 con osteofitos posteriores.

El paciente tiene una historia de neoplasia de colon. Es inusual para el cáncer de colon que dé metástasis a columna, aunque es posible. Las radiografías son esencialmente negativas, hallazgo que efectivamente descarta una fractura por compresión.

El clínico prescribió acetaminofen con codeína. El paciente volvió tres semanas después con empeoramiento del dolor, que se había migrado desde la columna dorsal. El tenía que dormir sentado debido a que el dolor empeoraba en decúbito dorsal. No tenía síntomas vesicales, rectales ni radiculares; no tenía fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso, o dolor en otro lado. Su glándula prostática estaba agrandada, simétrica y no tenía nódulos. El recuento de glóbulos blancos era de 9400/mm3, con 70% de granulocitos, 14% de linfocitos, 4% de monocitos, 2% de eosinófilos. Otros valores de laboratorio mostraban: hemoglobina 12,5 g/dl; VCM 95um3, PSA 8,9 ng/ml, y eritrosedimentación de 112 mm/hora. Las enzimas hepáticas eran normales, como lo era el análisis de orina y la electroforesis de proteínas séricas; un test para sangre oculta en materia fecal fue negativo


El paciente tiene un persistente y marcado dolor que empeora cuando está acostado. Me preocupa la probabilidad de metástasis epidurales. El PSA es elevado una bandera roja en pacientes de esta edad. Las lesiones metastásicas de cáncer de próstata son usualmente osteoblásticas, y sus radiografías son negativas para metástasis. La eritrosedimentación elevada es preocupante, y me hace preocupar acerca infección crónica, tumor metastático, vasculitis, o mieloma múltiple. El paciente no tiene síntomas constitucionales que sugieran la presencia de infección o vasculitis. EL mieloma múltiple es improbable dados los resultados normales de la orina y de la electroforesis sérica.

Las radiografías de cadera y de columna lumbar mostraron cambios degenerativos. Un centelleograma óseo mostró hipercaptación del trazador en los hombros, la unión cérvico- torácica y en las vértebras L4 y L5. Una TAC de columna mostró una severa estenosis espinal a nivel de L3 y L4, con pedículos cortos, y abombamiento asimétrico del disco, asociado a hipertrofia del ligamento amarillo. El saco dural estaba comprimido y desplazado posteriormente por tejido blando que se extendía desde la mitad del cuerpo de la vértebra L4 hasta la mitad del cuerpo de L5. El radiólogo consideró que el tejido blando probablemente estaba constituido por un disco herniado. El paciente recibió sulfato de morfina oral para controlar el dolor.

El paciente tiene una estenosis del canal espinal en la TAC, pero no tiene claudicación neurológica o pseudoclaudicación. Los hallazgos de la TAC son muy comunes en imágenes de columna, aún en pacientes que están asintomáticos. Los clínicos necesitan cotejar los hallazgos de las imágenes con los síntomas. El paciente tiene una masa de tejidos blandos interpretada como hernia de disco. Las hernias de disco son infrecuentes a esta edad; ellas ocurren comúnmente en pacientes de 30 a 55 años de edad. Cuando una hernia de disco ocurre en un paciente mayor, estas son generalmente en niveles más altos de la columna lumbar. Yo estoy más preocupado en este momento por esa anormalidad de tejidos blandos que puede representar una metástasis extradural más que una hernia de disco.
No me queda muy claro el resultado del centelleograma óseo, pero los cambios observados en los hombros y la región cérvico-torácica están relacionados con cambios degenerativos. La lesión a nivel de L4 a L5 probablemente represente una reacción a la masa de tejidos blandos. La masa puede ser un linfoma primario extendiéndose al espacio epidural.

Tres semanas después, el paciente se sometió a laminectomía descompresiva. Los estudios de laboratorio preoperatorios revelaron un recuento de glóbulos blancos de 8300/mm3, una hemoglobina de 11,1 g/dl, un recuento de plaquetas de 267000/mm, nivel normal de electrolitos séricos, función renal normal, y estudios normales de coagulación. En la cirugía, el cirujano encontró una marcada estenosis a nivel de L4, con hipertrofia del ligamento amarillo y abombamiento central del disco L4-L5. El examen anatomopatológico del material escindido, enviado de rutina reveló múltiples fragmentos de hueso y cartílago fibroso. No se llevaron a cabo estudios especiales.

El paciente fue sometido a cirugía espinal descompresiva. Yo asumo que si hubiese habido tumor, el cirujano o el patólogo lo hubieran reconocido. Quizás el paciente tenga una forma atípica de presentación de estenosis espinal, pero me sigue preocupando la posibilidad de otro proceso de base que se haya pasado por alto. Dada la presentación clínica, creo que no lo hubiese operado; Yo hubiera llevado a cabo una biopsia con aguja para descartar tumor o infección.

Un mes después de la cirugía, el paciente seguía requiriendo narcóticos para su lumbalgia. Posteriormente a eso, el paciente resbaló y cayó golpeando su región lumbar, con lo cuál su sintomatología dolorosa empeoró. El examen físico siguió sin cambios. Él tenía una hemoglobina de 10,6 g/dl y una eritrosedimentación persistentemente elevada de 104 mm/hora.

Cuál es el diagnóstico?

El paciente todavía tiene lumbalgia con profundización de su anemia y elevación de la eritrosedimentación. Creo que el diagnóstico correcto todavía no se ha hecho, y creo que probablemente tenga infección crónica, linfoma o cáncer metastático.

Las Rx mostraron alteración de la cara inferior de la vértebra L4, y el borde superior de L5, con colapso asociado (aplastamiento). En forma retrospectiva se observaron las Rx de un mes antes que ya mostraban una alteración de los bordes vertebrales. Una biopsia espirativa con aguja fina del disco L4-L5 mostró un líquido turbio con características serohemáticas. La coloración de Gram mostró numerosos leucocitos, pero no microorganismos. El examen citológico no mostró células neoplásicas. En el cultivo del líquido desarrolló Staphylococcus epidermidis. Dos muestras de hemocultivos y un urocultivo fueron negativos.

La destrucción de los bordes vertebrales y el hallazgo de leucocitos en la biopsia sugieren la presencia de infección en el espacio discal; no hay evidencia de cáncer. Los pacientes añosos pueden tener infección crónica sin evidencias de fiebre o leucocitosis. El paciente no tuvo absceso epidural en la cirugía, pero el hallazgo de dolor lumbar no-mecánico, y eritrosedimentación acelerada, así como la anemia asociada son consistentes con la presencia de infección subaguda o crónica. No estoy seguro si S epidermidis es el patógeno causal o es un contaminante.

El paciente recibió 6 semanas de vancomicina intravenosa. En los meses siguientes su lumbalgia se resolvió, su eritrosedimentación bajó a 20 mm/hora, y las Rx de la columna mostraron mejoramiento gradual.

El mejoramiento de los síntomas y la normalización de la eritrosedimentación con los antibióticos confirman la sospecha de que la infección fue la causa del problema.


Comentario:

La lumbalgia es un trastorno muy común, segundo en frecuencia después de las infecciones del tracto respiratorio superior como causa de consulta en la visita clínica. Generalmente es causada por causas músculoesqueleticas, y raramente secundaria a enfermedades específicas o lesiones patológicas. (1) Ocasionalmente, sin embargo, la lumbalgia es causada por un trastorno sistémico serio como cáncer o infección. Para evitar caer en errores diagnósticos, sin caer en sobreestudiar a todos los pacientes que no ameritan hacerlo, se debe poner gran atención en las pistas que orientan a enfermedad sistémica de base. Las anormalidades anatómicas en los estudios de imágenes son comunes, aún en personas asintomáticas, y tales anormalidades deben ser meticulosamente correlacionadas con la clínica del paciente para evitar juicios erróneos. (2)
Un approach probabilístico para la toma de decisiones en pacientes con lumbalgia puede ser de gran ayuda. Los indicadores de alto riesgo o "luces rojas", incluyen una edad de más de 50 años, antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicada, dolor que dura más de 1 mes, ausencia de respuesta a la terapia, dolor que empeora en reposo, antecedentes de uso de drogas por vía endovenosa, y la presencia de infección del tracto urinario. (3) La presencia de las llamadas “luces rojas” pueden ayudar al clínico a identificar un subgrupo de pacientes con aumento de la probabilidad de tener enfermedades de base serias como causa de su lumbalgia. Wipf y Deyo han estimado que los pacientes con lumbalgia y una o más “luces rojas”, tienen una probabilidad de pretest de tener una enfermedad sistémica seria de más de 10%. (1) Cuando la probabilidad de pretest es alta, solo un resultado negativo de un test muy sensible disminuirá la probabilidad lo suficientemente como para descartar el diagnóstico de enfermedad sistémica.
La infección espinal (osteomielitis, o discitis), que este paciente tuvo, se presenta habitualmente como un desafío diagnóstico. Es una causa rara de dolor lumbar, dando cuenta de de menos del 0,01% de los casos en un contexto de consultorio de medicina general. (4) Para pensar en este diagnóstico, los clínicos no deben deben esperar los signos o síntomas de una infección.
La fiebre y la leucocitosis son hallazgos específicos pero completamente insensibles para la osteomielitis vertebral. Deyo (4) estimó que la fiebre está presente en el 52% de los pacientes con osteomielitis piogénica y sólo en 4% de las discitis.

La especificidad estimada de la fiebre para la osteomielitis en pacientes con lumbalgia es de 98%. (5) Por lo tanto, la presencia de fiebre aumenta el odds de infección espinal por un factor de 26; más importante en este paciente afebril, la ausencia de fiebre, reduce el odds sólo a la mitad. En forma similar, la leucocitosis (un recuento de blancos menor de 12000/mm3) está presente en alrededor de 43% de los pacientes con infección espinal y 6% de pacientes con lumbalgia de causas mecánicas y sin infección. (4,5) La presencia de un recuento de blancos por lo tanto, aumenta el odds de infección espinal por un factor de 7, pero un valor normal de blóbulos blancos disminuye el odds a 0,59 del odds inicial. Así, aunque la presencia de fiebre y leucocitosis aumenta en forma impresionante el odds de infección espinal, la ausencia de ambos no lo disminuye sustancialmente.

En este paciente, quien tenía una relativamente alta probabilidad de que su dolor lumbar obedeciera a causas sistémicas, la ausencia de fiebre y leucocitosis es escasa evidencia en contra del diagnóstico de infección espinal.
Los cambios radiográficos típicos, y una aspiración con aguja fina de material purulento conteniendo estafilococos confirmaría el diagnóstico en este paciente. La mayoría de las infecciones espinales son causadas por S aureus, y alrededor de un tercio son debidas a bacilos aeróbicos gram-negativos y son a menudo encontrados en pacientes con infecciones del tracto urinario. (6) S epidermidis está más típicamente asociado a infección posoperatoria de disco; en una gran serie, sin embargo, este organismo fue aislado en 16% de los pacientes con infecciones espinales espontáneas. (7) Más aún, en este caso, dado que ya había signos de infección espinal en las radiografías intraoperatorias, nosotros podemos excluir la posibilidad de que la infección fuese adquirida durante la cirugía.
El médico que discutió el caso identificó varias pistas de causa sistémica seria para esta lumbalgia. La persistencia del dolor en todas las posiciones, el hecho de que el dolor empeoraba cuando el paciente estaba acostado, la escasa respuesta a la terapia conservadora, y la elevación extrema de la eritrosedimentación lo hicieron preocupar sobre la posibilidad de cáncer o infección. Su preocupación persistió a pesar de los hallazgos de estenosis espinal y hernia de disco en la TAC, debido a que esos diagnósticos no explicaban todos los síntomas del caso.
La ciática ocurre en la mayoría de los pacientes con hernia de disco intervertebral, con una sensibilidad estimada de 95% y una especificidad de 88%. (8) La ausencia de ciática es una fuerte evidencia contra el diagnóstico de hernia de disco.
Historicamente, la claudicación neurogénica (dolor en piernas al caminar, que se resuelve con reposo, flexión lumbar, o ambos) es el marcador de la estenosis espinal del canal central, mientras que los pacientes con estenosis del receso lateral a menudo tienen dolor radicular. La claudicación neurogénica tiene una sensibilidad reportada de 60% para la estenosis del canal, mientras que el dolor en piernas tiene una sensibilidad de 85%(8)
La ausencia de síntomas en las piernas en este paciente reduce el odds para hernia de disco o estenosis espinal, aún aunque esas anormalidades anatómicas estuvieran presentes. La caracterización de la localización del dolor lumbar (que en este paciente se irradiaba desde la región torácica a la lumbar) tiende a ser impreciso y, con excepción de las radiculopatías y quizás las fracturas por aplastamiento vertebral, usualmente no son útiles en identificar la causa del dolor.
Uno de los más importantes hallazgos que excede al diagnóstico de estenosis espinal era la extremadamente elevada eritrosedimentación.
La eritrosedimentación puede dar importantes pistas hacia la presencia de enfermedades serias de base, (9) pero parece haber sido ignorada en este caso. La eritrosedimentación es a menudo considerada demasiado inespecífica para ser utilizada en el diagnóstico diferencial, pero es en realidad de gran ayuda en casos de pacientes con una probabilidad de pretest aumentada de tumor u osteomielitis vertebral. Cuando se compara con eritrosedimentaciones menores, una eritrosedimentación de más de 100 está asociada a un likelihood ratio de 55 para una causa seria de lumbalgia. (5)
En este paciente añoso con dolor continuo que empeoraba con la posición de acostado en decúbito dorsal, la probabilidad de pretest de una enfermedad sistémica seria es estimada ser alrededor de 10% (odds de pretest). (1) Su extremadamente alta eritrosedimentación multiplica el odds para enfermedad sistémica por un factor de 55, lo que dá un odds de 6:1, o una probabilidad de pretest de 85%!!!

Dado la posibilidad tan alta, era correcto que el médico que discutió el caso, siguiera preocupado, aún después de saber que el paciente padecía una estenosis espinal.
En conclusión podemos considerar varios puntos en este caso:
Primero, cuando evaluamos un paciente con síntomas de lumbalgia, los clínicos debemos estar alertas a las "luces rojas" que pueden indicar una causa seria del dolor.
Segundo, aunque la eritrosedimentación es generalmente un test inespecífico, los valores extremos son de gran valor, ya que valores de más de 100 en un paciente con dolor atípico aumenta sustancialmente el riesgo de cáncer u osteomielitis vertebral.
Finalmente, la elección de un test diagnóstico y la interpretación de los resultados debe reflejar el pensamiento clínico. La TAC es muy útil para evaluar pacientes cuyos síntomas son fuertemente sugestivos de hernia de disco o estenosis del canal espinal. Sin embargo, tanto la TAC como la RMN tienen una tasa de aproximadamente 20% de falsos positivos en pacientes con estenosis espinal. (10) Para evitar errores clínicos, las anormalidades en las imágenes deben ser correlacionadas con los síntomas de los pacientes.


Traducción de:
"A Pain in the Back"
Jon D. Lurie, M.D., Paul D. Gerber, M.D., and Harold C. Sox, M.D.
Clinical problem-solving
The New Englan Journal of Medicine
Volume 343:723-726. September 7, 2000. Number 10
Supported in part by a grant (AR4544401) from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.
We are indebted to James N. Weinstein, D.O., for his excellent discussion of the case and helpful review of the manuscript.
Source Information
From the Department of Medicine, Dartmouth Medical School, Hanover, N.H.
Address reprint requests to Dr. Lurie at SPORT at the Spine Center, Dartmouth Hitchcock Medical Center, 1 Medical Center Dr., Lebanon, NH 03756, or at jon.d.lurie{at}dartmouth.edu .
References
1) Wipf JE, Deyo RA. Low back pain. Med Clin North Am 1995;79:231-246.[Medline]
2) Boden SD. Diagnostic imaging of the spine. In: Weinstein JN, Rydevik BL, Sonntag VKH, eds. Essentials of the spine. New York: Raven Press, 1995:97-110.
3) Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. Rockville, Md.: Agency for Health Care Policy and Research, 1994:iii, 1-26. (AHCPR publication no. 95-0642.)
4) Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986;1:328-338.[Medline]
5) Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med 1988;3:230-238.[Medline]
6) Sapico FL, Montgomerie JZ. Vertebral osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1990;4:539-550.[Medline]
7) Carragee EJ. Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:874-880. [Abstract/Full Text]
8) Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-765. [Full Text]
9) Sox HC Jr, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate: guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-523.[Medline]
10) Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J Roentgenol 1992;158:1135-1144.[Abstract]