Mejor respuesta.

Una mujer de 46 años, que estaba previamente bien, es llevada a la sala de guardia por una pérdida de conciencia de comienzo súbito. Aproximadamente 1 hora antes, estaba trabajando en el jardín cuando su marido notó que ella llamaba a los gritos, se quejaba de una severa cefalea, vomitó una vez y se desplomó inconsciente. Luego fue llevada al hospital en ambulancia.
El examen físico no reveló signos de traumatismo. Ella está afebril, con una frecuencia del pulso de 92 por minuto, una frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y una presión arterial de 130/86 mmHg. Los pares craneales están normales incluyendo las respuestas pupilares a la luz. Su cuello es resitente a la flexión hacia delante. El tórax está limpio y los ruidos cardíacos son normales sin la presencia de soplos. Responde al dolor retirando el miembro. El tono muscular es igual en las cuatro extremidades. Todos los reflejos están presentes y son simétricos. Tiene respuesta plantar flexora bilateral. El resto del examen es normal.

Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Oclusión de la arteria basilar.
B) Hemorragia del lóbulo frontal.
C) Hemorragia subaracnoidea.
D) Oclusión de la arteria carótida.
E) Infarto cardioembólico del cerebro.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: diagnosticar una hemorragia subaracnoidea aguda.

Los diferentes subtipos clínicos de accidente cerebrovasculares: hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea e infarto pueden diferenciarse sobre la base de su presentación clínica. Los estudios de laboratorio, como los procedimientos de imágenes confirman el diagnóstico inicial sugerido por los síntomas y signos. La característica clave en la presentación de los pacientes incluye: cefaleas muy intensas, súbitas, con pérdida de la conciencia y una notable ausencia de signos y síntomas neurológicos focales. La pérdida de la conciencia requiere una disfunción bihemisférica difusa, que, junto con la rigidez de nuca, es una presentación típica de la hemorragia subaracnoidea. Los signos de foco pueden observarse en la hemorragia subaracnoidea, pero menos a menudo que en otros subtipos de accidente crebrovascular. La causa más común de hemorragia subaracnoidea espontánea es el aneurisma. Las malformaciones vasculares son 10 veces menos comunes.
La oclusión de la arteria basilar también puede presentarse con una súbita cefalea y pérdida de la conciencia. Esta arteria nutre al sitema activador reticular por lo que los pacientes con oclusión de la basilar tienen riesgo de coma. Sin embargo, se encuentran comúnmente signos, y síntomas focales. Estos pueden incluir hemiparesia, debilidad facial y bulbar, y movimientos oculares anormales.
Es poco probable que la hemorragia intracerebral, a menos que sea masiva y afecte el hemisferio opuesto pueda producir coma. En el accidente cerebrovascular las lesiones que afectan solo un hemisferio habitualmente no producen coma. Debido a que muchas hemorragias intracerebrales no alcanzan las meninges, la cefalea a menudo está ausente. La presentación clásica es el comienzo abrupto de signos de foco, a menudo asociado con náuseas y vómitos. Se puede observar una progresión gradual en horas.
Los pacientes con una oclusión de la arteria carótida se presentan con una disfunción en el territorio de una de las arterias carótidas, lo que puede producir por ejemplo afasia, hemiparesia y hemianopsia. Pueden ocurrir cefaleas, pero una cefalea importante, súbita y estado de coma no se ven en el accidente cerebrovascular isquémico secundario a la enfermedad de la arteria carótida.
El embolismo cardíaco puede comprometer cualquier arteria cerbral, y el déficit focal habitualmente va a ser máximo al comienzo, con o sin cefaleas. Una cefalea grave, súbita, y estado de coma no son típicos de este subtipo de accidente cerebrovascular, excepto en la rara circunstancia de que ambos hemisferios estén involucrados de manera simultánea por el embolismo.

Bibliografía:

1) Adams HP Jr, Jergenson DD, KasselNF. Sahs AL. Pitfalls in the recognition of subarachnoid hemorrhage. JAMA 244:794-6

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians