Mejor respuesta

Un hombre de 41 años de edad, asintomático, presenta un nódulo tiroideo descubierto durante un examen físico de rutina. El examen físico muestra un peso corporal de 93 kg, frecuencia de pulso 72 por minuto y presión arterial 123/76 mmHg. En el examen de la tiroides se destaca un nódulo de 2 cm de diámetro en el polo superior del lóbulo izquierdo. La aspiración con aguja fina del nódulo muestra un extendido uniforme de células foliculares pequeñas.

Estudios de laboratorio:

Tiroxina plasmática total 10,1 ug/dl
Triiodotironina plasmática 151 ng/dl
TSH 1.03 Uu/ml
Captación de yodo radiactivo a las 24 hs 19%.

El centelleograma de tiroides muestra una captación relativamente normal en toda la glándula con un foco caliente que coincide con la localización del nódulo, lo que sugiere un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

En este momento, el paso más apropiado consiste en:

A) Ablación con yodo radiactivo .
B) Tiroidectomía subtotal.
C) Terapia supresita con levotiroxina.
D) Ecografía de tiroides.
E) Ninguno de los que figuran arriba.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: identificar el manejo más apropiado para un paciente con un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

Este hombre de 41 años de edad debe ser considerado eutiroideo por las siguientes razones: tiene niveles plasmáticos normales de tiroxina, triiodotironina, y TSH, y aunque el nódulo tiroideo es hiperfuncionante, su actividad no es suficiente para causar hipertiroidismo. Por lo tanto, el manejo preferible consiste en abstenerse de una intervención terapéutica, pero seguir al paciente cada seis meses para detectar posible hipertiroidismo si el nódulo se agranda.
No hay indicación para la ablación con yodo radiactivo dado que el paciente no está tirotóxico. No hay indicación para la tiroidectomía por hipertiroidismo o por preocupación acerca de la malignidad del nódulo.
Los hallazgos citológicos son totalmente compatibles con el diagnóstico del escaneo que muestra un nódulo hiperfuncionante, y sugieren la presencia de un adenoma folicular. En forma similar, dado que un nódulo hiperfuncionante suele ser sólido en la ecografía, este procedimiento no brindaría información útil.
Los nódulos hiperfuncionantes suelen ser autónomos, es decir, no se encuentran bajo el control de retroalimentación de la TSH pituitaria, y por lo tanto no responden al intento de supresión administrando hormona tiroidea exógena. En consecuencia, es probable que la administración de levotiroxina se sume a la producción autónoma de hormona tiroidea en el nódulo hiperfuncionante. Por lo tanto el tratamiento con levotiroxina está contraindicado, dado que esta terapia podría llevar al paciente desde el eutiroidismo a la tirotoxicosis.

Bibliografía:

1) Mazzaferri E. Manegement of a solitary thyroid nodule. N Eng J Med328 553-2) Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 118 282-9

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians