Presentación del caso:
Una mujer de 47 años fue vista en una clínica reumatológica debido a adormecimiento y dolor en piernas asociado a rash.
La paciente había estado bien hasta hacía 2 años, cuando comenzó con adormecimiento, primero en cara lateral de pierna, tobillo y pie izquierdos, y después en una distribución idéntica del lado derecho. Aproximadamente 3 meses más tarde, desarrolló dolor en la región media del pie izquierdo seguido de dolor en la misma distribución en el pie derecho. Durante los siguientes 9 meses, el dolor se extendió hasta afectar ambas piernas en forma difusa. Un año antes de la consulta, desarrolló una inflamación aguda distal de la pierna izquierda después de un viaje en avión.
Una ultrasonografía llevada a cabo en otro hospital no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. La inflamación desapareció espontáneamente en un período de 2 semanas. Seis a ocho meses antes de la actual evaluación, una coloración moteada en ambos pies tobillos y miembros inferiores, algunos nódulos aislados dolorosos de hasta 1,5 cm de diámetro que se blanqueaban parcialmente a la vitropresión.
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Clickear sobre la imagen para ampliarla.
Aproximadamente 8 semanas antes de la presentación, la paciente vio a su clínico. Los estudios ordenados en ese momento mostraron nivel sérico de electrolitos, albúmina, globulinas, TSH, ferritina, folato, vitamina B12 y test de función hepática y renal fueron todos normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Al día siguiente, un dermatólogo llevó a cabo una biopsia de piel en la región de la sien izquierda.
El examen histopatológico de la mostró inflamación perivascular y perifolicular con telangiectasias, que se interpretaron como dermatitis rosácea-like. Una semana más tarde, el examen histopatológico de una biopsia de un nódulo cutáneo en la región del tobillo izquierdo reveló un infiltrado linfohistiocitario focal, alrededor de una arteria muscular en el subcutáneo, sin evidencias de vasculitis o eritema nodoso.
Tres semanas antes de la consulta, la paciente vio a un reumatólogo particular. La paciente reportó en ese momento una historia personal de ojos secos (por lo que usaba gotas oftálmicas de ciclosporina), y adormecimiento, hormigueos, y cambios de color en los dedos de las manos en condiciones de frío extremo, sin palidez digital. La presión sanguínea era de 126/80 mmHg, el peso 57,8 kg, y la altura de 163,2 cm. Había una leve crepitación en la flexión pasiva de las rodillas, sin derrame articular.
Había lesiones eritematosas dispersas en cara, región anterior del tórax que desaparecían a la vitropresión. Había áreas irregulares de eritema en los pies y en las piernas que desaparecían parcialmente con la vitropresión. Se obsevaban nódulos. El resto del examen era normal. Los resultados de la electroforesis sérica, urinaria, y la inmunofijación (que detecta inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales en sangre y orina) eran normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una semana más tarde, volvió al reumatólogo debido a dolor e hinchazón del tobillo izquierdo de 3 a 4 días de evolución. Un leve aumento de temperatura. Había un leve aumento de temperatura local y dolor a la palpación alrededor del maléolo, con un área de eritema de 1 cm de aspecto redondeado. El rango de movimiento en ambos tobillos era normal, y no había evidencias de entesopatía en la inserción del tendón de Aquiles. La fascia plantar no dolía a la palpación. No había sensibilidad a la exploración con pinchazos en las zonas maleolares. La eritrosedimentación era normal.
Dos semanas más tarde, vio a un reumatólogo de este hospital. En ese examen la paciente no reveló xerostomía, dolor o inflamación de articulaciones, debilidad, alopecía, rash malar, úlceras orales o de la lengua, linfadenopatía, dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, o cambios en el peso.
Ella había tenido varicela en su niñez, hipertensión leve de 10 años de evolución, y una peritonitis apendicular 15 años antes. Trabajaba como asesora fiscal, tomaba alcohol socialmente, y no fumaba. Su madre había tenido síndrome de Sjögren, hepatitis autoinmune, y enfermedad pulmonar intersticial pulmonar de la que había fallecido. Su padre había tenido neuropatía cuando era anciano. Una hermana mayor había presentado un año antes un cuadro diagnosticado como “vasculitis”. Una pariente materna tenía antecedentes de síndrome de Sjögren, pero no conocía detalles. La medicación de la paciente incluía vitaminas, anticonceptivos, y gotas oftálmicas de ciclosporina. Ella era alérgica a las sulfas.
En el examen, los signos vitales eran normales. El examen de la piel (Figura 1) demostró coloración moteada desde la mitad de la pantorrilla hacia distal, sugestiva de livedo reticularis. Un nódulo doloroso de 3 cm de diámetro estaba presente justo debajo del maléolo externo izquierdo; dos lesiones más chicas, y menos dolorosas estaban presentes en la misma área. Había pequeñas áreas coloreadas de aspecto aporcelanado en ambas piernas que la paciente dijo correspondían a antiguos nódulos. Había una disminución de la sensibilidad superficial en la parte central de ambos pies. No había dilatación capilar en los lechos ungueales, fenómeno de Raynaud, o inflamación o deformidad articulares. El resto del examen era normal.
La TAC de tórax y abdomen no mostró adenopatías ni infiltrados pulmonares. El recuento de glóbulos blancos era de 3000/mm3, con un recuento diferencial normal, hematocrito, hemoglobina, y recuento de plaquetas normales; el examen del frotis de sangre periférica no reveló anormalidades en las células blancas, rojas ni plaquetas.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Cuál es el diagnóstico?
Una mujer de 47 años fue vista en una clínica reumatológica debido a adormecimiento y dolor en piernas asociado a rash.
La paciente había estado bien hasta hacía 2 años, cuando comenzó con adormecimiento, primero en cara lateral de pierna, tobillo y pie izquierdos, y después en una distribución idéntica del lado derecho. Aproximadamente 3 meses más tarde, desarrolló dolor en la región media del pie izquierdo seguido de dolor en la misma distribución en el pie derecho. Durante los siguientes 9 meses, el dolor se extendió hasta afectar ambas piernas en forma difusa. Un año antes de la consulta, desarrolló una inflamación aguda distal de la pierna izquierda después de un viaje en avión.
Una ultrasonografía llevada a cabo en otro hospital no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. La inflamación desapareció espontáneamente en un período de 2 semanas. Seis a ocho meses antes de la actual evaluación, una coloración moteada en ambos pies tobillos y miembros inferiores, algunos nódulos aislados dolorosos de hasta 1,5 cm de diámetro que se blanqueaban parcialmente a la vitropresión.
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Clickear sobre la imagen para ampliarla.
Aproximadamente 8 semanas antes de la presentación, la paciente vio a su clínico. Los estudios ordenados en ese momento mostraron nivel sérico de electrolitos, albúmina, globulinas, TSH, ferritina, folato, vitamina B12 y test de función hepática y renal fueron todos normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Al día siguiente, un dermatólogo llevó a cabo una biopsia de piel en la región de la sien izquierda.
El examen histopatológico de la mostró inflamación perivascular y perifolicular con telangiectasias, que se interpretaron como dermatitis rosácea-like. Una semana más tarde, el examen histopatológico de una biopsia de un nódulo cutáneo en la región del tobillo izquierdo reveló un infiltrado linfohistiocitario focal, alrededor de una arteria muscular en el subcutáneo, sin evidencias de vasculitis o eritema nodoso.
Tres semanas antes de la consulta, la paciente vio a un reumatólogo particular. La paciente reportó en ese momento una historia personal de ojos secos (por lo que usaba gotas oftálmicas de ciclosporina), y adormecimiento, hormigueos, y cambios de color en los dedos de las manos en condiciones de frío extremo, sin palidez digital. La presión sanguínea era de 126/80 mmHg, el peso 57,8 kg, y la altura de 163,2 cm. Había una leve crepitación en la flexión pasiva de las rodillas, sin derrame articular.
Había lesiones eritematosas dispersas en cara, región anterior del tórax que desaparecían a la vitropresión. Había áreas irregulares de eritema en los pies y en las piernas que desaparecían parcialmente con la vitropresión. Se obsevaban nódulos. El resto del examen era normal. Los resultados de la electroforesis sérica, urinaria, y la inmunofijación (que detecta inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales en sangre y orina) eran normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una semana más tarde, volvió al reumatólogo debido a dolor e hinchazón del tobillo izquierdo de 3 a 4 días de evolución. Un leve aumento de temperatura. Había un leve aumento de temperatura local y dolor a la palpación alrededor del maléolo, con un área de eritema de 1 cm de aspecto redondeado. El rango de movimiento en ambos tobillos era normal, y no había evidencias de entesopatía en la inserción del tendón de Aquiles. La fascia plantar no dolía a la palpación. No había sensibilidad a la exploración con pinchazos en las zonas maleolares. La eritrosedimentación era normal.
Dos semanas más tarde, vio a un reumatólogo de este hospital. En ese examen la paciente no reveló xerostomía, dolor o inflamación de articulaciones, debilidad, alopecía, rash malar, úlceras orales o de la lengua, linfadenopatía, dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, o cambios en el peso.
Ella había tenido varicela en su niñez, hipertensión leve de 10 años de evolución, y una peritonitis apendicular 15 años antes. Trabajaba como asesora fiscal, tomaba alcohol socialmente, y no fumaba. Su madre había tenido síndrome de Sjögren, hepatitis autoinmune, y enfermedad pulmonar intersticial pulmonar de la que había fallecido. Su padre había tenido neuropatía cuando era anciano. Una hermana mayor había presentado un año antes un cuadro diagnosticado como “vasculitis”. Una pariente materna tenía antecedentes de síndrome de Sjögren, pero no conocía detalles. La medicación de la paciente incluía vitaminas, anticonceptivos, y gotas oftálmicas de ciclosporina. Ella era alérgica a las sulfas.
En el examen, los signos vitales eran normales. El examen de la piel (Figura 1) demostró coloración moteada desde la mitad de la pantorrilla hacia distal, sugestiva de livedo reticularis. Un nódulo doloroso de 3 cm de diámetro estaba presente justo debajo del maléolo externo izquierdo; dos lesiones más chicas, y menos dolorosas estaban presentes en la misma área. Había pequeñas áreas coloreadas de aspecto aporcelanado en ambas piernas que la paciente dijo correspondían a antiguos nódulos. Había una disminución de la sensibilidad superficial en la parte central de ambos pies. No había dilatación capilar en los lechos ungueales, fenómeno de Raynaud, o inflamación o deformidad articulares. El resto del examen era normal.
La TAC de tórax y abdomen no mostró adenopatías ni infiltrados pulmonares. El recuento de glóbulos blancos era de 3000/mm3, con un recuento diferencial normal, hematocrito, hemoglobina, y recuento de plaquetas normales; el examen del frotis de sangre periférica no reveló anormalidades en las células blancas, rojas ni plaquetas.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial
Esta paciente presenta un rash compatible con livedo reticularis, nódulos cutáneos dolorosos atrophie blanche, mononeuritis múltiple, y citopenias en sangre periférica. Los tests serológicos para enfermedades reumáticas no aportaron al diagnóstico.
Livedo Reticularis
El cuadro clínico de nuestra paciente es compatible con livedo 
reticularis, una red de coloración violácea de piel, típicamente en piernas, causada por la prominencia de los lechos venosos en la piel, sea por un trastorno en el flujo arterial, por dilatación venosa, o por obstrucción al flujo venoso. La livedo reticularis tiene una amplia lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2), (1) que pueden ser enfocadas considerando la historia personal y familiar de la paciente, la presencia o ausencia de lesiones de piel, y tests de laboratorio. La historia debe enfocarse en los elementos que sugieren condiciones autoinmunes potenciales, o procesos trombóticos. La madre de esta paciente tuvo severas complicaciones de síndrome de Sjögren, y la inflamación asimétrica de la pierna que la paciente tuvo varios meses antes de la presentación, puede haber representado un evento trombótico, aunque eso no fue probado. El examen de la piel debe enfocarse a la búsqueda de púrpura, nódulos, úlceras, cicatrices, anormalidades del lecho ungueal, y alteraciones en la temperatura corporal. En esta paciente, lesiones nodulares de piel, atrophie blanche, y rash en la cara estaban presentes, además del patrón de livedo reticularis.; yo discutiré las implicancias de estos hallazgos luego. La investigación de laboratorio debe incluir un estudio de hipercoagulabilidad, y un testeo serológico para enfermedades del tejido conectivo, que son negativos en esta paciente.
Una biopsia de piel puede estrechar un poco la lista de diagnósticos diferenciales separando los procesos inflamatorios de los procesos trombóticos. Biopsias de piel tomadas de al menos tres áreas de piel, que incluyan las zonas de atrophie blanche, la zona decolorada de la grasa subcutánea, aporta al diagnóstico en 80% de los casos de livedo reticularis. (2) Sin embargo, la biopsia de un nódulo subcutáneo podría haber sido de mayor ayuda.
reticularis, una red de coloración violácea de piel, típicamente en piernas, causada por la prominencia de los lechos venosos en la piel, sea por un trastorno en el flujo arterial, por dilatación venosa, o por obstrucción al flujo venoso. La livedo reticularis tiene una amplia lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2), (1) que pueden ser enfocadas considerando la historia personal y familiar de la paciente, la presencia o ausencia de lesiones de piel, y tests de laboratorio. La historia debe enfocarse en los elementos que sugieren condiciones autoinmunes potenciales, o procesos trombóticos. La madre de esta paciente tuvo severas complicaciones de síndrome de Sjögren, y la inflamación asimétrica de la pierna que la paciente tuvo varios meses antes de la presentación, puede haber representado un evento trombótico, aunque eso no fue probado. El examen de la piel debe enfocarse a la búsqueda de púrpura, nódulos, úlceras, cicatrices, anormalidades del lecho ungueal, y alteraciones en la temperatura corporal. En esta paciente, lesiones nodulares de piel, atrophie blanche, y rash en la cara estaban presentes, además del patrón de livedo reticularis.; yo discutiré las implicancias de estos hallazgos luego. La investigación de laboratorio debe incluir un estudio de hipercoagulabilidad, y un testeo serológico para enfermedades del tejido conectivo, que son negativos en esta paciente.Una biopsia de piel puede estrechar un poco la lista de diagnósticos diferenciales separando los procesos inflamatorios de los procesos trombóticos. Biopsias de piel tomadas de al menos tres áreas de piel, que incluyan las zonas de atrophie blanche, la zona decolorada de la grasa subcutánea, aporta al diagnóstico en 80% de los casos de livedo reticularis. (2) Sin embargo, la biopsia de un nódulo subcutáneo podría haber sido de mayor ayuda.
Atrophie Blanche
La paciente tenía zonas blancas porcelana-like cicatrizales en los sitios donde previamente había nódulos subcutáneos. Este patrón cicatrizal, conocido como atrophie blanche, se caracteriza por áreas estrelladas blanco nacaradas, a menudo acompañadas por atrofia o esclerosis y a menudo rodeadas por bordes hiperpigmentados y telangiectasias. La atrophie blanche no es específica de un proceso patológico determinado y puede ocurrir en el lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome antifosfolipídico, vasculopatía livedoide y en la poliarteritis nodosa cutánea, así como en áreas donde existe estasis venoso y várices. (3)
Xeroftalmia
Nuestra paciente estaba siendo sometida a un tratamiento por xeroftalmia, que resulta de una disminuida producción lagrimal debida a disfunción glandular. Aunque estos síntomas están más comúnmente asociados a síndrome de Sjögren, puede verse en otras enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis, hipotiroidismo, y deficiencia de vitamina A, y puede ser ocasionado por el uso de medicamentos tal como antihistamínicos o antidepresivos. El síndrome de Sjögren o el LES podrían ser las causas más probables en esta paciente.
Mononeuritis Múltiple
El adormecimiento y dolor indican compromiso de órganos más allá de la piel cual son los nervios periféricos. La naturaleza secuencial de estas lesiones es clásica para una mononeuritis múltiple, que es la disfunción de los nervios periféricos individuales. La mayoría de las enfermedades sistémicas asociadas a mononeuritis múltiple incluyendo vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, crioglobulinemia, sarcoidosis, diabetes, amiloidosis, neoplasias, e infecciones, causan daño nervioso por afectación de los vasa nervorum. La combinación de livedo reticularis, nódulos subcutáneos dolorosos, atrophie blanche, y mononeuritis múltiple, junto con citopenias en sangre periférica, son sugestivas de enfermedad del tejido conectivo, más probablemente LES (posiblemente complicada con síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolipídico, o ambos), vasculitis (incluyendo poliarteritis nodosa), o vasculopatía livedoide. Varias de estas entidades pueden ocurrir juntas.
Lupus eritematoso sistémico
El 50% de los paciente con LES desarrollan alteraciones cutáneas, aún antes de que los pacientes reúnan los criterios diagnósticos mínimos del American College of Rheumatology. (4) La livedo reticularis y los nódulos subcutáneos de esta paciente están dentro del espectro del LES. La vasculitis desarrolla en hasta 1/3 de los pacientes con LES. (6) La variante predominante es la de pequeños vasos, pero las vasculitis de vasos de tamaño mediano también ocurre. (6) La vasculitis de pequeños vasos se caracteriza por púrpura palpable, que esta paciente no tiene; la vasculitis de vasos de mediano calibre en cambio pueden presentarse como livedo reticularis, mononeuritis múltiple, y ulceración. (5) Los hallazgos clínicos de esta paciente son más consistentes con vasculitis de mediano calibre.
Los pacientes con LES y vasculitis de mediano calibre tienen mayor prevalencia de mononeuritis múltiple, vasculitis visceral, y lesiones cutáneas isquémicas, pero menos probablemente esas pacientes tienen rash malar o lesiones discoides.(6)
Noventa y nueve por ciento de los pacientes con LES tienen FAN positivos. (7) Existen sin embargo LES con FAN verdaderos negativos, que son más raros aún después de introducida la técnica usando sustrato con células Hep-2. (8) Los pacientes con FAN negativos, a menudo tienen anticuerpos anti Ro(SS-A) o síndrome antifosfolipídico secundario. Esta paciente puede tener un LES FAN negativo.
Síndrome de Sjögren
Los pacientes con LES y vasculitis de mediano calibre tienen mayor prevalencia de mononeuritis múltiple, vasculitis visceral, y lesiones cutáneas isquémicas, pero menos probablemente esas pacientes tienen rash malar o lesiones discoides.(6)
Noventa y nueve por ciento de los pacientes con LES tienen FAN positivos. (7) Existen sin embargo LES con FAN verdaderos negativos, que son más raros aún después de introducida la técnica usando sustrato con células Hep-2. (8) Los pacientes con FAN negativos, a menudo tienen anticuerpos anti Ro(SS-A) o síndrome antifosfolipídico secundario. Esta paciente puede tener un LES FAN negativo.
Síndrome de Sjögren
La queratoconjuntivitis seca puede ser una manifestación de síndrome de Sjögren, que se caracteriza también por neuropatía periférica (incluyendo mononeuritis múltiple) y citopenias periféricas, entre otras manifestaciones. (9,10,11) Los casos clásicos están asociados con FAN positivos y anticuerpos anti Ro (SS-A) o La (SS-B). (10) La historia familiar de síndrome de Sjögren aumenta la probabilidad de que sus hallazgos clínicos sean debido a enfermedades del tejido conectivo. (12,13,14)
Síndrome antifosfolipídico
Síndrome antifosfolipídico
Poliarteritis nodosa cutánea
Vasculopatía livedoide
Resumen
Yo revisaría las biopsias con un dermatopatólogo, y si no es diagnóstica, repetiría la biopsia tanto de la livedo como de los nódulos de piel. Los tests serológicos tanto para enfermedades del tejido conectivo como para síndrome antifosfolipídico deben ser repetidos. Además, yo realizaría un perfil genético de coagulopatías, tests de coagulación, tests serológicos para hepatitis B y C, y análisis de orina, e investigaría crioglobulinas.
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Stone, podría decirnos que pensó cuando vio a esta paciente?
Yo consideré tres diagnósticos mayores: LES FAN negativo, un cáncer hematológico, y una poliarteritis nodosa cutánea, La paciente había tenido dos tests de FAN negativos, así como tests negativos para autoanticuerpos que son más específicos para LES o trastornos relacionados. El LES me pareció improbable en vista de esos resultados. El frotis de sangre periférica normal y una TAC sin evidencias de alteraciones alejaron la posibilidad de condiciones hematológicas malignas. La poliarteritis nodosa podría haber explicado los nódulos dolorosos de las extremidades inferiores y la mononeuritis múltiple pero no hubiera explicado la neutropenia ni la linfopenia. Por lo tanto, nosotros la derivamos para una biopsia de piel cerca del maléolo externo izquierdo y repetimos los FAN.
Diagnóstico clínico de la sala:
Poliarteritis nodosa cutánea.
Poliarteritis nodosa cutánea.
Diagnóstico de Dr. Daniela Kroshinsky:
LES FAN negativo con vasculopatía livedoide; no se puede descartar síndrome antifosfolipídico secundario
LES FAN negativo con vasculopatía livedoide; no se puede descartar síndrome antifosfolipídico secundario
Discusión patológica
engrosamiento e hialinización de los pequeños vasos de la dermis (Figura 2A), con focos sugestivos de pequeños microtrombos e infiltrados linfocitarios perivasculares (Figura 2 A insertada). No hay vasculitis leucocitoclástica o necrosis fibrinoide de la pared de los vasos. Este hallazgo morfológico es el cuadro diagnóstico de la vasculopatía livedoide.La vasculopatía livedoide se caracteriza histológicamente por una fina y aplanada epidermis, hialinización segmentaria de pequeños vasos en la dermis superficial, inflamación endotelial y capilares dilatados con asas tortuosas. La extravasación de células rojas con o sin hemosiderina, microtrombos, e infiltrados linfocitarios perivasculares son típicos. La ausencia de necrosis fibrinoide e inflamación de la pared de los vasos diferencia esta condición de las vasculitis. (21,22) La patofisiología de esta condición no es totalmente comprendida, y las hipótesis incluyen formación de pequeños trombos de fibrina alrededor de los pequeños vasos debido a escape de fibrina en la insuficiencia venosa crónica, atrapamiento de células blancas y subsecuente daño endotelial secundario a la hipertensión venosa, y activación de la vía procoagulante por anticuerpos antifosfolídicos; diferentes combinaciones de esos mecanismos pueden operar en diferentes contextos clínicos. (3,23) El daño de pequeñas venas cutáneas probablemente el cuadro clínico de la livedo reticularis (Figura 3)
Dr. Stone: El diagnóstico de vasculopatía livedoide nos obligó a reevaluar los tests de coagulación. Los anticuerpos anticardiolipinas (IgG) estaban marcadamente elevados (42,3 unidades la IgG). El resto de los tests de coagulación fueron negativos, excepto por un nivel levemente descendido de proteina S, que puede ser visto en pacientes que usan anticonceptivos. Nosotros repetimos los FAN y solicitamos los slides de los estudios de FAN hechos en otro hospital.
Dr. Donald B. Bloch: La repetición de los FAN en este hospital fueron positivos (título 1: 1280), con un patrón moteado. Subsecuentemente, se detectaron anticuerpos anti doble cadena de DNA (título 1:40); el ELISA para anti Ro (SS-A), La (SS-B), Smith y U1-RNP fueron negativos. Una segunda muestra fue testeada en nuestro laboratorio y los FAN fueron confirmados.
Una potencial explicación para los conflictivos resultados de los FAN podría ser que entre la primera muestra, tomada en un laboratorio comercial, y la tomada en el ingreso a nuestro hospital hubo un intervalo de 8 semanas. Sin embargo, en pacientes con LES, los autoanticuerpos están presentes muchos meses a años antes del desarrollo de síntomas de LES. (24) Así, parece improbable que los FAN hayan sido negativos 8 semanas antes. Más aún, posteriormente se enviaron muestras de este paciente al mismo laboratorio comercial, y nuevamente los FAN fueron informados como negativos.
La explicación más probable para estos resultados conflictivos de FAN en este caso, es el uso de diferentes tests de screening para FAN. El laboratorio de inmunología clínica de este hospital usa inmunofluorescencia indirecta y células de la línea celular de carcinoma epidermoide (HEp-2) para investigar FAN.
Una potencial explicación para los conflictivos resultados de los FAN podría ser que entre la primera muestra, tomada en un laboratorio comercial, y la tomada en el ingreso a nuestro hospital hubo un intervalo de 8 semanas. Sin embargo, en pacientes con LES, los autoanticuerpos están presentes muchos meses a años antes del desarrollo de síntomas de LES. (24) Así, parece improbable que los FAN hayan sido negativos 8 semanas antes. Más aún, posteriormente se enviaron muestras de este paciente al mismo laboratorio comercial, y nuevamente los FAN fueron informados como negativos.
La explicación más probable para estos resultados conflictivos de FAN en este caso, es el uso de diferentes tests de screening para FAN. El laboratorio de inmunología clínica de este hospital usa inmunofluorescencia indirecta y células de la línea celular de carcinoma epidermoide (HEp-2) para investigar FAN.
A diluciones de 1:40 y 1:160, la inmunofluorescencia indirecta es reportada como positiva en 97% y 95% de los pacientes con LES, respectivamente. (25) El laboratorio comercial que testeó el suero de este paciente para FAN usó técnica de citometría de flujo en fase sólida, en la que perlas coloreadas de poliestireno cubiertas con autoantígenos se mezclan con suero del paciente, y se los incuba con fluoresceína conjugada con inmunoglobulina anti IgG humana, y posteriormente se los examina con un citómetro de flujo láser-dual para detectar tanto el color de las perlas como la cantidad de autoanticuerpos que cubren la perla. El kit-basado en citometría de flujo tiene 9 diferentes colores de perlas cubiertas con autoantígenos definidos: Ro.La, Sm, U1-RNP, Scl-70, Jo-1, Cenp-B, dsDNA, e histonas. Una décima perla es cubierta con material extraído del núcleo de HEp-2. Una muestra de suero es informada como FAN positivo si contiene autoanticuerpos dirigidos contra al menos 1 de las 10 perlas cubiertas de autoantígenos. El detalle de cómo se producen los antígenos, cómo son purificados, unidos a las perlas, y testeados en su estabilidad, son secretos comerciales. Las células HEp-2 contienen mucho más de 9 autoantígenos unidos a perlas fluorescentes. Si esos otros autoantígenos están bien representados en el extracto nuclear HEp-2 en la décima perla no se sabe. Importantes epitopes pueden alterarse o perderse durante el proceso de conjugación de los antígenos a las perlas.
La experiencia con este paciente sugiere que el cambio en el método de testeo puede ocasionar un fallo en diagnosticar una enfermedad sistémica autoinmune. Recientes reportes sugieren que la sensibilidad con el método de perlas fluorescentes para el diagnóstico de LES puede ser tan bajo como 49 a 58%. (26,27) Este caso ilustra la importancia del conocimiento del clínico, de cómo el laboratorio lleva a cabo los tests de screening para FAN. Si LES u otra enfermedad autoinmune sistémica es sospechada, pero el test de screening para FAN por método de ELISA o perlas fluorescentes son negativos, el test debe repetirse usando inmunofluorescencia indirecta con sustrato de células HEp-2.
La experiencia con este paciente sugiere que el cambio en el método de testeo puede ocasionar un fallo en diagnosticar una enfermedad sistémica autoinmune. Recientes reportes sugieren que la sensibilidad con el método de perlas fluorescentes para el diagnóstico de LES puede ser tan bajo como 49 a 58%. (26,27) Este caso ilustra la importancia del conocimiento del clínico, de cómo el laboratorio lleva a cabo los tests de screening para FAN. Si LES u otra enfermedad autoinmune sistémica es sospechada, pero el test de screening para FAN por método de ELISA o perlas fluorescentes son negativos, el test debe repetirse usando inmunofluorescencia indirecta con sustrato de células HEp-2.
Dos biopsias de piel llevadas a cabo antes de la evaluación en este hospital fueron revisadas, y los hallazgos fueron consistentes con enfermedad del tejido conectivo. La muestra de biopsia de la zona del tobillo izquierdo mostró deposición amplia de mucina dérmica e infiltrado linfocitario alrededor de los medianos y profundos vasos de la dermis profunda. (Figura 2B). Una biopsia del área de la sien también mostró deposición de mucina en la dermis, dermatitis de interfase en la unión dermoepidérmica, e inflamación linfocitaria perianexial y perineural (Figura 2C)
La combinación de hallazgos en las tres biopsias, el FAN positivo, el anticuerpo anti dsDNA, y los elevados niveles de IgG anticardiolipinas sostienen el diagnóstico de vasculopatía livedoide asociada a LES.
Discusión del manejo
La combinación de hallazgos en las tres biopsias, el FAN positivo, el anticuerpo anti dsDNA, y los elevados niveles de IgG anticardiolipinas sostienen el diagnóstico de vasculopatía livedoide asociada a LES.
Discusión del manejo
El tratamiento de la vasculopatía livedoide permanece siendo principalmente empírico. Los hábitos tales como fumar, y los medicamentos tales como los anticonceptivos orales deben ser fuertemente desaconsejados. Esta paciente discontinuó los anticonceptivos orales. La intervención activa generalmente es diseñada para interferir con la función plaquetaria, interrumpir otros componentes de la cascada de la coagulación, o tratar una condición de base tal como un estado hipercoagulable conocido (28) o LES. El espectro de los agentes dirigidos a intervenir en la coagulación va desde una dosis baja de aspirina hasta el inhibidor tisular del plasminógeno, e incluyen a la warfarina, dipiridamol, y heparina. (21) Cuando el LES y el síndrome antifosfolipídico están presentes, deben considerarse hidroxicloroquina y warfarina.
Nosotros optamos para tratar a esta paciente aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y planeamos el uso de warfarina, si la paciente no respondía al tratamiento inicial. Cuatro meses después de la presentación en nuestro hospital, había cesado la aparición de nódulos nuevos, la apariencia livedoide de las piernas se había resuelto, y, tanto el dolor como el adormecimiento habían mejorado.
Nosotros optamos para tratar a esta paciente aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y planeamos el uso de warfarina, si la paciente no respondía al tratamiento inicial. Cuatro meses después de la presentación en nuestro hospital, había cesado la aparición de nódulos nuevos, la apariencia livedoide de las piernas se había resuelto, y, tanto el dolor como el adormecimiento habían mejorado.
La paciente está aquí hoy, y yo la invitaría a que comente su experiencia.
La paciente: En el momento en que consulté con el Dr Stone, estaba virtualmente postrada. Mi mejoramiento fue muy gradual, pero después de 3 a 4 semanas de tratamiento, la inflamación y después el dolor mejoraron. Cuando llegué a Boston (desde entonces mi ciudad favorita) para ver al Dr Stone, no podía caminar o ir al museo. Ayer, caminé casi todo el centro de Boston virtualmente libre de dolor, mientras pensaba que esto era un milagro.
(Reumatología): Dr. Stone, como puede estar seguro que no es un síndrome de Sjögren?
Dr. Stone: como reumatólogos a veces nos conformamos con nuestra incapacidad de llegar a un diagnóstico preciso en todos los pacientes. En este caso, hay dos cosas, el anti dsDNA positivo y los hallazgos cutáneos, ambos consistentes con lupus. Aunque ella puede tener tanto lupus como síndrome de Sjögren, nosotros no pensamos que una biopsia de labio (que si es positiva confirma el diagnóstico de síndrome de Sjögren) se justifique en este momento.
Dr. Dwight Robinson (Reumatología): consideró el uso de corticoides?
Dr. Stone: en vista de la presencia tanto de coagulopatía como de vasculopatía livedoide, consideré que la decisión de tratamiento estaba entre aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina o anticoagulación completa. Opté por aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y la paciente respondió muy bien. Un año después del diagnóstico, los FAN son positivos 1:320, y el anti ds DNA 1:10, y el nivel de anticardiolipina es de 26,9 unidades IgG fosfolipídicas. El dolor y la inflamación se resolvieron y solo tiene un adormecimiento residual sobre el maléolo interno.
Diagnóstico anatomopatológico:Vaculopatía mediada por linfocitos, con microtrombos de fibrina e hialinización vascular (vasculopatía livedoide) secundaria a LES
Traducido de:
Case 5-2009 — A 47-Year-Old Woman with a Rash and Numbness and Pain in the Legs
Daniela Kroshinsky, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., Donald B. Bloch, M.D., and Alireza Sepehr, M.D
Volume 360: 711-720. February 12, 2009. Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine
Source Information
From the Departments of Dermatology (D.K.); Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.H.S., D.B.B.); and Pathology (A.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (D.K.), Medicine (J.H.S., D.B.B.), and Pathology (A.S.), Harvard Medical School.
References
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CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Diagnóstico anatomopatológico:Vaculopatía mediada por linfocitos, con microtrombos de fibrina e hialinización vascular (vasculopatía livedoide) secundaria a LES
Traducido de:
Case 5-2009 — A 47-Year-Old Woman with a Rash and Numbness and Pain in the Legs
Daniela Kroshinsky, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., Donald B. Bloch, M.D., and Alireza Sepehr, M.D
Volume 360: 711-720. February 12, 2009. Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine
Source Information
From the Departments of Dermatology (D.K.); Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.H.S., D.B.B.); and Pathology (A.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (D.K.), Medicine (J.H.S., D.B.B.), and Pathology (A.S.), Harvard Medical School.
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