Embarazada con estenosis mitral severa.

Una mujer de 24 años de edad es admitida en el hospital debido a disnea y ortopnea de comienzo súbito, asociada a palpitaciones. Está embarazada de 4 meses. En el examen físico, la frecuencia cardiaca es de 125/minuto e irregular. La frecuencia respiratoria es de 20/minuto, y la TA de 90/60 mmHg. Hay una dilatación venosa yugular marcada con ondas A no visibles. Hay rales pulmonares bibasales, y también levantamiento del ventrículo derecho, un P2 fuerte, un chasquido de apertura y un soplo pandiastólico. La Rx de tórax muestra congestión venosa pulmonar, y agrandamiento auricular izquierdo. El ECG muestra fibrilación auricular e hipertrofia ventricular derecha. El eco Doppler revela estenosis mitral grave (área de válvula mitral 0,6 cm2), una valva anterior móvil de la válvula mitral, enfermedad subcordal mínima, insuficiencia mitral moderada e hipertensión pulmonar severa. A pesar de la reversión de la fibrilación auricular con digoxina intravenosa, los síntomas de la paciente persistieron durante varios días de hospitalización.

Cuál de las siguientes estrategias de tratamiento es probable que sea la más exitosa?


A) Aborto terapéutico.
B) Marcada limitación de la actividad con tratamiento hasta el término del embarazo.
C) Cateterismo cardiaco seguido por comisurotomía mitral abierta.
D) Cateterismo cardiaco seguido de reemplazo valvular mitral.
E) Ecocardiografía transesofágica seguida por comisurotomía mitral con balón.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: Seleccionar la mejor estrategia terapéutica para pacientes embarazadas con estenosis mitral asintomática severa.

Las pacientes con estenosis mitral leve a moderada pueden habitualmente ser manejadas médicamente durante su embarazo y parto a término con poca morbimortalidad. Muchas pacientes embarazadas que desarrollan fibrilación auricular durante el embarazo tienen una mejoría marcada en los síntomas cuando se restaura el ritmo sinusal. Cuando los síntomas de clase 3 o 4 de la New York Heart Association persisten a pesar de la reversión del ritmo sinusal durante el embarazo, debe realizarse una comisurotomía mitral con balón, aumentando considerablemente el tamaño de la válvula mitral y disminuyendo la presión arterial pulmonar. Los indicadores favorables de probable éxito, ya sean una válvula mitral relativamente móvil y una regurgitación mitral leve, pueden habitualmente determinarse por un ecocardiograma transesofágico. El reemplazo valvular es innecesario en muchas pacientes jóvenes con estenosis mitral, particularmente cuando la regurgitación mitral es insignificante. Los resultados de la comisurotomía mitral cerrada usando un abordaje quirúrgico, y un balón de comisurotomía son similares, y el último está asociado con menor morbilidad para la paciente embarazada.

Bibliografía

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians