Mejor respuesta.

Un hombre de 60 años de edad se presenta en urgencias de un pequeño hospital rural con una historia de 4 horas de disnea, diaforesis, y un “no me siento bien”. El examen físico revela una frecuencia cardiaca de 110 por minuto, TA 90/60 mmHg y rales en la parte superior de ambos campos pulmonares. El electrocardiograma revela elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales.
El paciente es tratado con oxígeno, diuréticos intravenosos, nitratos, heparina y tPa (activador tisular del plasminógeno). Después de varios minutos, la frecuencia del pulso se incrementa a 130 / minuto, con ritmo sinusal, la presión arterial sistólica desciende a 75 mm Hg , y continúa con disnea. Los gases revelan pH 7,29, PCO2 30 mmHg y una saturación de oxígeno de 90% con 6 litros de oxígeno por cánula nasal. El paciente es trasladado a la unidad coronaria, donde un catéter de Swan-Ganz revela una presión capilar pulmonar de 25 mmHg, un gasto cardíaco de 2 litros por minuto y una resistencia vascular sistémica de 2000. La presión arterial sistólica es ahora de 70 mmHg. El hospital no tiene instalaciones para realizar una angioplastia coronaria transluminal percutánea.


El tratamiento más apropiado en este momento es:


A) Digoxina intravenosa.
B) Furosemida intravenosa.
C) Dopamina intravenosa.
D) Intubación y ventilación mecánica.
E) Colocación de balón intraaórtico con balón y traslado para cateterismo cardíaco de emergencia.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: diagnosticar shock cardiogénico y seleccionar el tratamiento apropiado basándose en los hallazgos clínicos hemodinámicos.
Este paciente tiene hallazgos clínicos y hemodinámicos de shock cardiogénico. Este se manifiesta por hipotensión y taquicardia con signos de hipoperfusión periférica (acidosis metabólica, piel fría y baja producción de orina). La presencia de un volumen adecuado está sugerida por los rales que presenta el paciente en el examen físico. Sin embargo, cuando se administran diuréticos el paciente puede, en efecto, ponerse normovolémico con una leve disminución del líquido de edema pulmonar. En esta situación, es beneficioso poner un catéter de Swan-Ganz para determinar con precisión el estado volumétrico del paciente. Este paciente parece estar adecuadamente hidratado sobre la base de una presión de wedge de 25 mm Hg. Además tiene signos de bajo gasto cardíaco y de una resistencia vascular sistémica elevada, todos consistentes con shock cardiogénico.
Se ha mostrado que los balones de contrapulsación aórtica son útiles en pacientes con isquemia en curso y disfunción ventricular izquierda severa. Se ha mostrado que reducen la resistencia vascular sistémica, mejoran el débito cardíaco, reducen las presiones pulmonares capilares (presión wedge, o enclavadas), así como mejoran la perfusión de las arterias coronarias. De este modo el balón de bombeo podría reducir la demanda miocárdica de oxígeno mientras mejora el aporte. Al mejorar la perfusión coronaria de las zonas con infarto así como de las no infartadas puede reducir la isquemia miocárdica global.
Los pacientes con shock cardiogénico generalmente tuvieron un infarto por lo menos de 40% del ventrículo izquierdo. El uso de tratamiento trombolítico en pacientes con shock está asociado con una baja tasa de reperfusión coronaria, así como altas de mortalidad (70-80%) Estos pacientes críticamente enfermos deberían tener definida su anatomía coronaria por cateterización cardíaca de emergencia aún si se requiere la derivación, dentro del hospital. El uso de angioplastia coronaria de emergencia o la cirugía de revascularización puede reducir la tasa de mortalidad al 50%.
El tratamiento con digoxina no es efectivo para aumentar agudamente la función ventricular izquierda. Los diuréticos intravenosos, pueden disminuir más aún la presión enclavada (wedge) del capilar pulmonar; sin embargo, este tratamiento no producirá un incremento de la presión arterial. Los diuréticos no son necesarios en este punto mientras el paciente esté bien oxigenado. Además, este paciente puede necesitar una presión de llenado ventricular mayor a fin de mantener la presión arterial dado su grado de disfunción ventricular izquierda. Es mejor intubar al paciente si es necesario, en vez de producir una excesiva diuresis en un paciente que ya está hipotenso; sin embargo, dados los gases arteriales la intubación no es necesaria.
El tratamiento con dopamina puede ser útil como una estrategia temporaria para incrementar la presión arterial. Sin embargo, en el marco de una resistencia vascular sistémica elevada, la dopamina podrá causar además vasoconstricción y taquicardia con un subsiguiente aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. La dobutamina puede ser útil para aumentar temporariamente el débito cardíaco y reducir la presión enclavada (wedge); sin embargo, los agentes inotrópicos no alteraron la mortalidad de los pacientes con shock cardiogénico.


Bibliografía

1) Forrester JS, Diamond G, Chaterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamics subsets. N Engl J Med 295; 1404-13
2) DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, Shield JP, O´Grady WP, Spores J. Intraaortic balloon conterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 61. 1105-12



MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians