Imágenes de la sala. Tuberculoma cerebral.

Paciente de 49 años internado en la sala de clínica médica por trastornos del sensorio, síndrome meníngeo, y hemiparesia derecha.
Antecedentes importantes de alcoholismo y tabaquismo

Se realiza TAC al ingreso que muestra imagen compatible con absceso periventricular con efecto de masa, que se confirma por RMN que muestra más de una imagen.

Se realiza punción lumbar que muestra 4100 elementos a predominio neutrófilos (90%), glucosa 26 mg/dl, proteínas 232 mg/dl.

Se comienza tratamiento con ceftriaxona 4 grs/día Metronidazol 1,5 grs/día, y dexametasona 4 mg/12 hs

En la Rx de tórax se apreciaba infiltrado en hemitórax derecho, por lo que se solicita TAC que lo confirma

El resto de los estudios de laboratorio no presentaban alteraciones importantes, HIV(-), PPD negativa, cultivos negativos en sangre y LCR.

Se recibe PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis.

Se comienza con tratamiento anti tuberculoso con cuatro drogas, con lo que el paciente mejora su de sensorio, aunque sigue con tendencia al sueño. Persiste el signo de foco neurológico.

Se interpreta el cuadro como tuberculosis de sistema nervioso central, absceso cerebral tuberculoso (tuberculoma) a punto de partida de absceso de plexos coroideos, con ruptura al sistema ventricular.

Probable tuberculosis pulmonar, no confirmada por no obtenerse muestra de esputo. Se realizará lavado gástrico

La tuberculosis (TBC) de sistema nervioso central es alrededor de 1% de todos los casos de TBC y 6% de la TBC extrapulmonar en inmunocompetentes. Hay tres formas de presentación de la TBC de sistema nervioso central:

1) Meningitis tuberculosa.
2) Tuberculoma.
3) Aracnoiditis espinal tuberculosa.

La patogenia de la TBC de sistema nervioso central parece estar en relación a la colonización de cerebro, meninges y hueso adyacente por folículos tuberculosos durante la bacilemia de la diseminación posprimaria. A ello siguen una tuberculosis primaria o una reactivación tardía en cualquier parte del organismo, en este caso en sistema nervioso central.

Tuberculoma:

Definido anatomopatológicamente, los tuberculomas son focos caseosos conglomerados dentro del tejido cerebral, desarrollados a punto de partida de tubérculos de la profundidad, adquiridos durante la bacilemia de la diseminación posprimaria. Radiológicamente, son únicos o múltiples lesiones nodulares que realzan con contraste.
El tuberculoma da un cuadro clínico manifestado por síntomas neurológicos focales y signos de lesión de masa intracraneal, usualmente sin signos de meningitis ni de enfermedad sistémica. (1,2,3)
El diagnóstico de TBC de sistema nervioso central se establece por la demostración de bacilos ácido alcohol resistentes en el examen directo de LCR, procedimiento que sigue siendo el más rápido y efectivo de diagnóstico. En una serie (4), 37% de los casos fueron diagnosticados en base a un examen directo positivo. Sin embargo, la sensibilidad llegó a 87% cuando se examinaron más de 4 muestras, aún estando los pacientes ya en tratamiento anti tuberculoso. En un estudio diseñado para evaluar las variables que afectan la sensibilidad del examen directo y el cultivo, un diagnóstico bacteriológico fue alcanzado en 107 de 132 (82%) adultos. Los bacilos ácido alcohol resistentes fueron observados en el directo en 77 de 132 (58%) y desarrollaron en el cultivo en 94 de 132 (71%)
Se recomienda por lo menos 3 PUNCIONES LUMBARES a intervalos diarios.

La sensibilidad del examen directo aumenta si:

1) La cantidad de líquido extraído es importante (no menos de 10 a 15 ml).
2) Se buscan los bacilos en el coágulo de fibrina o en el sedimento. Si no se forma coágulo, el agregado de 2 ml de alcohol provoca precipitación de proteínas que arrastran los bacilos al fondo del tubo en la centrifugación.
3) Una cantidad de 0,02 ml del centrifugado debe ser colocado en portaobjetos de vidrio en un área que no exceda 1 cm de diámetro y debe ser teñido por el método de Kinyoun o de Ziehl-Neelsen.
4) Entre 200 y 500 campos de alto poder deben ser analizados, lo cual lleva no menos de 30 minutos, y preferentemente con más de un observador

PCR:

Un método de detección rápida de M tuberculosis en LCR es la amplificación de ácidos nucleicos por metodología de PCR (5) Aunque está ampliamente disponible, una evaluación de la confiabilidad de la detección de DNA de M tuberculosis por PCR tiene una CONSIDERABLE VARIABILIDAD en sensibilidad y especificidad en los distintos laboratorios. En un estudio la sensibilidad fue de 60% (6)
En un metaanálisis de PCR para M tuberculosis la sensibilidad fue de 56% y la especificidad de 98%. (7) Esta sorprendentemente alta falta de sensibilidad se debe fundamentalmente a la cantidad de LCR enviada.
Se recomienda hacer un estudio de PCR cada vez que la sospecha clínica es lo suficientemente alta como para comenzar una terapia empírica y el examen directo es negativo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que UN RESULTADO NEGATIVO NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO ni obvia continuar con la terapia.

Neuroradiología:

La TAC y la RMN han mejorado extraordinariamente la caracterización y el manejo de las infecciones del sistema nervioso central. La TAC puede definir la presencia y extensión de aracnoiditis basilar, edema cerebral e infarto cerebral, así como la presencia de hidrocefalia. En dos grandes series, la hidrocefalia fue vista en 75% de los pacientes, el realce basilar en 38%, infartos cerebrales en 15 a 30%, y tuberculomas en 5 a 10%. (8,9)
Las siguientes recomendaciones pueden ser útiles:
1) En pacientes con síntomas clínicos compatibles, la evidencia de realce meníngeo basilar asociado a cualquier grado de hidrocefalia es fuertemente sugestivo de meningitis tuberculosa.
2) La TAC es normal en aproximadamente 30% de los casos con estadío I de meningitis, y estos pacientes casi siempre se recuperan totalmente con tratamiento.
3) La hidrocefalia combinada a marcado realce basilar es indicativa de enfermedad meníngea avanzada y tiene mal pronóstico. Un marcado realce basilar se correlaciona bien con vasculitis, y por lo tanto hay riesgo de infarto de los ganglios de la base.

El diagnóstico de tuberculoma es hecho en base a hallazgos clínicos y radiográficos o por biopsia con aguja.

Bibliografía

1) Stevens, DL, Everett, ED. Sequential computerized axial tomography in tuberculous meningitis. JAMA 1978; 239:642.
2) Weisberg, LA. Granulomatous diseases of the CNS as demonstrated by computerized tomography. Comput Radiol 1984; 8:309.
3) Traub, M, Colchester, AC, Kingsley, DP, Swash, M. Tuberculosis of the central nervous system. Q J Med 1984; 53:81.
4) Kennedy, DH, Fallon, RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979; 241:264.
5) Kaneko, K, Onodera, O, Miyatake, T, Tsuji, S. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction (PCR). Neurology 1990; 40:1617
6) Bonington, A, Strang, JI, Klapper, PE, et al. Use of Roche AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis PCR in early diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol 1998; 36:1251.
7) Pai, M, Flores, LL, Pai, N, et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003; 3:633.
8) Bhargava, S, Gupta, AK, Tandon, PN. Tuberculous meningitis--a CT study. Br J Radiol 1982; 55:189.
9) Ozates, M, Kemaloglu, S, Gurkan, F, et al. CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients. Acta Radiol 2000; 41:13.