Mejor respuesta.

Mujer de 43 años de edad es atendida debido a una fibrilación auricular de reciente aparición. Ha tenido palpitaciones, leve falta de aire y fatiga durante los últimos 9 meses. El examen físico muestra una estatura de 158 cm, un peso corporal de 112,1 kg, una frecuencia del pulso de 118/min irregular, y una presión arterial de 140/64 mmHg. La piel está caliente y húmeda. Muestra un temblor 2+ con los dedos extendidos. Los reflejos tendinosos profundos son vivos. El examen del cuello no muestra adenopatías ni bocio, pero hay una leve distensión de la yugular. Los estudios de laboratorio muestran una tiroxina sérica total (T4) de 16,3 ug/dl, una T4 libre de 3,6ng/dl y un nivel plasmático de la hormona estimulante de tiroides de menos de 0,03 uU/ml.
Los posteriores estudios de laboratorio incluyen una tiroglobulina sérica de menos de 1 ng/ml (rango normal de 1 a 30 ng/ml) una T3 de 295 ng/ml, y una captación de yodo radioactivo de 1,9%.


La causa más probable de los síntomas de esta mujer es:


A) Bocio tóxico multinodular.
B) Ingestión subrepticia de tiroxina.
C) Enfermedad de Graves.
D) Tiroiditis subaguda.
E) Estruma ovárico con tirotoxicosis.

Respuesta correcta B

Objetivo educacional: Interpretar los estudios de función tiroidea en el contexto de varias causas de tirotoxicosis.

El uso inapropiado de preparaciones de hormona tiroidea en los intentos de bajar de peso es una forma de auto abuso en los pacientes obesos. Antes que la U S Food and Drug Administration controlara estos agentes, existían varios tipos de píldoras que contenían cantidades excesivas de tiroxina (T4) o triiodotironina ( T3).
De acuerdo con los niveles plasmáticos elevados de T4 total, T4 libre y T3, el nivel muy bajo de hormona estimulante de la tiroides (TSH), el cuadro clínico con temblor, taquicardia, fibrilación auricular y reflejos vivos, quedan pocas dudas de que esta mujer de 43 años sufre una tirotoxicosis. No obstante, los principales indicios que indican que esta paciente no tiene una glándula tiroides hiperactiva incluyen bajo nivel plasmático de tiroglobulina, el nivel de T3, la captación de yodo radiactivo y la ausencia de bocio. Por lo tanto, la paciente tiene tirotoxicosis pero no hipertiroidismo. La tiroglobulina sérica estaría elevada en una paciente con tirotoxicosis debida a enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, estruma ovárico o tiroiditis subaguda. Pero como no hay tiroglobulina en los medicamentos tiroideos, estas medicaciones tomadas en exceso producen tirotoxicosis con bajos niveles plasmáticos de tiroglobulina y todos los demás hallazgos clínicos y de laboratorio observados en esta paciente.

Bibliografía:
1) Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger A, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum TSH concentrations as a risk factor for atrial fibrilation in older persons. N Eng J Med 1994 ; 331 1249-1252
2) Franklin JA. The management of hyperthyroidism. N Eng J Med 1994 330 1731-8
3) Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Landenson PW, Braverman LE, Daniels G, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism. JAMA 1995; 273 808


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians