PARGO DEL GOLFO ("RED SNAPPER") CANGREJO ("CRAB")
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van dando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos datos que se le van proporcionando, de una manera homóloga al proceso diagnóstico de la práctica real de la medicina.
Un hombre de 68 años, oriundo de Filipinas se presentó con una historia de 3 meses de aumento de disnea de esfuerzo y ortopnea. También reportó una pérdida de peso no intencional de 7 kg, sudoración nocturna, y distensión abdominal. Dijo no tener fiebre, escalofrios, tos, vómitos, dolor torácico ni edema en miembros inferiores.
La disnea del paciente puede ser por insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar, anemia, o a desacondicionamiento asociado a una enfermedad que le produce caquexia. La ausencia de síntomas del tracto gastrointestinal alto y bajo, aun en presencia de distensión abdominal, exime de considerar trastornos gastrointestinales, al menos luminales. Ascitis puede ser causa de aumento del perímetro abdominal, y en un paciente con pérdida de peso, la misma puede indicar infección, cancer o cirrosis.
Debido a que la tuberculosis es endémica en Filipinas, la peritonitis tuberculosa es una posibilidad a considerar. Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar a menudo se presentan sin infección pulmonar asociada, o sea que la ausencia de tos no descarta el diagnóstico. Cualquier cancer intraabdominal puede conducir a distensión abdominal como resultado de un efecto de masa o por ascitis maligna que puede ser consecuencia de ya sea de un hígado masivamente metastático o de carcinomatosis peritoneal.
Un hombre de 68 años, oriundo de Filipinas se presentó con una historia de 3 meses de aumento de disnea de esfuerzo y ortopnea. También reportó una pérdida de peso no intencional de 7 kg, sudoración nocturna, y distensión abdominal. Dijo no tener fiebre, escalofrios, tos, vómitos, dolor torácico ni edema en miembros inferiores.
La disnea del paciente puede ser por insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar, anemia, o a desacondicionamiento asociado a una enfermedad que le produce caquexia. La ausencia de síntomas del tracto gastrointestinal alto y bajo, aun en presencia de distensión abdominal, exime de considerar trastornos gastrointestinales, al menos luminales. Ascitis puede ser causa de aumento del perímetro abdominal, y en un paciente con pérdida de peso, la misma puede indicar infección, cancer o cirrosis.
Debido a que la tuberculosis es endémica en Filipinas, la peritonitis tuberculosa es una posibilidad a considerar. Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar a menudo se presentan sin infección pulmonar asociada, o sea que la ausencia de tos no descarta el diagnóstico. Cualquier cancer intraabdominal puede conducir a distensión abdominal como resultado de un efecto de masa o por ascitis maligna que puede ser consecuencia de ya sea de un hígado masivamente metastático o de carcinomatosis peritoneal.
La historia médica del paciente incluia cancer de próstata con metástasis óseas (estadio D), que había sido diagnosticado 15 años antes y tratado con prostatectomía radical, seguido por terapia radiante y orquiectomía bilateral. El paciente tenía una PPD positiva sin haber presentado antes tuberculosis activa ni terapia antituberculosa, y tenía una historia de esofagitis por reflujo e hipercolesterolemia. Su medicación era rabeprazol y simvastatin. Él había viajado a Filipinas 2 años antes y nunca había fumado ni usado sustancias ilícitas. Había servido en la marina por 20 años y después de eso había trabajado como personal de seguridad.
Un test de PPD positivo no es sorprendente, pero su historia de servicio en la marina es intrigante. El pudo haber trabajado en astilleros, donde abunda el asbesto, abriendo la probabilidad de mesotelioma maligno. El mesotelioma pleural, que es más común, puede también explicar la disnea. Si el reflujo gastroesofágico se diagnosticó sin confirmación endoscópica, podría tener carcinoma gástrico. Todavía hay que considerar la posibilidad de que el paciente tenga ascitis como causa de distensión abdominal y pérdida de peso. El único factor de riesgo identificable para enfermedad hepática es ser oriundo de un pais donde la infección por hepatitis B es común. Tuberculosis, cáncer gastrointestinal y mesotelioma maligno pueden causar ascitis. El cáncer de próstata metastático puede ser causa de pérdida de peso pero las manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales son raras en esta forma de cáncer.
El paciente estaba afebril, y su pulso, frecuencia respiratoria y presión sanguínea eran normales. El examen del tórax reveló matidez a la percusión y ausencia de sonidos respiratorios en ¾ del hemotórax derecho. Los sonidos cardiacos y la presión venosa yugular eran normales, y no había edema periférico. El abdomen estaba distendido pero no había dolor, organomegalia ni onda líquida.
El hematocrito era de 34%, con un volumen corpuscular medio normal. El recuento de plaquetas era de 439000/mm3, y el recuento de blancos de 9800/mm3; el recuento diferencial era normal. Los electrolitos séricos eran normales, la función renal y los resultados de los tests de función hep
ática eran normales. El nivel de albúmina era de 3,6 g/dl y el RIN era de 1. El PSA (antígeno prostático específico) era indetectable. La Rx de tórax no reveló anormalidades excepto por un derrame pleural derecho (Figura 1) que impresionaba móvil en la Rx de decúbito lateral. El ECG era sin particularidades. El paciente fue admitido al hospital.
El examen cardiovascular normal y la ausencia de edema, hacen que la insuficiencia cardiaca congestiva, la causa más común de derrame pleural, sea un diagnóstico muy poco probable. En cambio, tuberculosis es todavía un diagnóstico posible. El hecho de que el PSA sea indetectable descarta esencialmente cáncer de próstata, con raras excepciones; el derrame pleural, por otro lado, es un proceso inusual en cáncer de próstata. Un derrame pleural maligno es posible, aunque no exista un cáncer primario evidente. La cirrosis es improbable ya que el paciente no tiene las características en el examen físico ni evidencias de laboratorio de enfermedad hepática crónica. Una ecografía sería útil para confirmar la presencia de ascitis. Si se encontrara inesperadamente ascitis secundaria a cirrosis, entonces el derrame pleural podría ser un trasudado de la misma etiología. Un derrame pleural con distensión abdominal podría ser explicado por un tumor abdominal con metástasis al pulmón o por un carcinoma broncogénico con metástasis peritoneales y ascitis maligna.
La infección (particularmente tuberculosis), y cáncer permanecen las consideraciones mas importantes. Sería importante en este punto el análisis del líquido pleural y una TAC de abdomen.
El hematocrito era de 34%, con un volumen corpuscular medio normal. El recuento de plaquetas era de 439000/mm3, y el recuento de blancos de 9800/mm3; el recuento diferencial era normal. Los electrolitos séricos eran normales, la función renal y los resultados de los tests de función hep
ática eran normales. El nivel de albúmina era de 3,6 g/dl y el RIN era de 1. El PSA (antígeno prostático específico) era indetectable. La Rx de tórax no reveló anormalidades excepto por un derrame pleural derecho (Figura 1) que impresionaba móvil en la Rx de decúbito lateral. El ECG era sin particularidades. El paciente fue admitido al hospital.El examen cardiovascular normal y la ausencia de edema, hacen que la insuficiencia cardiaca congestiva, la causa más común de derrame pleural, sea un diagnóstico muy poco probable. En cambio, tuberculosis es todavía un diagnóstico posible. El hecho de que el PSA sea indetectable descarta esencialmente cáncer de próstata, con raras excepciones; el derrame pleural, por otro lado, es un proceso inusual en cáncer de próstata. Un derrame pleural maligno es posible, aunque no exista un cáncer primario evidente. La cirrosis es improbable ya que el paciente no tiene las características en el examen físico ni evidencias de laboratorio de enfermedad hepática crónica. Una ecografía sería útil para confirmar la presencia de ascitis. Si se encontrara inesperadamente ascitis secundaria a cirrosis, entonces el derrame pleural podría ser un trasudado de la misma etiología. Un derrame pleural con distensión abdominal podría ser explicado por un tumor abdominal con metástasis al pulmón o por un carcinoma broncogénico con metástasis peritoneales y ascitis maligna.
La infección (particularmente tuberculosis), y cáncer permanecen las consideraciones mas importantes. Sería importante en este punto el análisis del líquido pleural y una TAC de abdomen.
La TAC de tórax mostró derrame pleural derecho, pero no nódulos en parénquima pulmonar, ganglios linfáticos agrandados, o placas pleurales. En la TAC de abdomen, todos los órganos eran normales pero había múltiples nódulos en epiplón mayor que realzaban con el contraste (Figura 2), junto a ascitis mínima confinada a la pelvis. Se llevó a cabo una toracocentesis extrayéndose 1 litro de líquido hemorrágico. Los resultados de los análisis del líquido son los siguientes: proteinas totales 7,2 g/dl, LDH 745 U por litro; glóbulos rojos 220.000/mm3; y recuento de blancos 11.000/mm3 (35% de neut
rófilos, 32% de linfocitos, 25% de monocitos, y 8% de células mesoteliales). El nivel de proteinas en suero era de 8,2 grs/dl, y la LDH era de 192 U por litro. Los cultivos del líquido pleural no mostraron crecimiento de bacterias, y las tinciones para bacilos ácido alcohol resistentes fueron negativas. El examen citológico reveló células mesoteliales sin elementos de malignidad. La disnea del paciente se resolvió después de la punción por lo que se le dió el alta.
El paciente tiene un derrame pleural exudado hemorrágico de acuerdo con los criterios de Light (que indican que un derrame es exudado cuando existe al menos uno de los siguientes elementos: relación de proteinas del líquido sobre las proteinas plasmáticas es mayor de 0,5; la relación de la LDH del líquido sobre la del suero es mayor de 0,6; o si el nivel de LDH es mayor de 2/3 del límite superior normal de la LDH sérica). El paciente tiene además una enfermedad del epiplón mayor con una pequeña cantidad de ascitis. En general el líquido pleural hemorrágico corresponde a uno de tres procesos: trauma, cancer o embolismo pulmonar.
La pleura y el peritoneo pueden estar afectados simultáneamente en un número de enfermedades, incluyendo tumores primarios(por ej mesoteliomas), infección (por ej tuberculosis), carcinoma metastático (usualmente adenocarcinoma), y lupus eritematoso sistémico. Cada una de ellas podría causar un derrame pleural exudado, y los resultados, en este caso, no son suficientemente característicos para estrechar el diagnóstico diferencial a favor de uno de ellos.
La PPD positiva, los sudores nocturnos, y la pleocitosis en el líquido pleural con un elevado nivel de proteinas son sugestivos de tuberculosis. La tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes no es sorprendente, ya que el derrame pleural es una reacción por hipersensibilidad a un pequeño número de bacilos en el espacio pleural. Sin embargo, la fiebre a menudo acompaña a la pleuritis tuberculosa, el derrame es típicamente linfocitario y raramente hay numerosas células mesoteliales. El mesotelioma sigue siendo una preocupación seria debido a la posible exposición a asbesto (un largo período de latencia es típico) y debido a que esta es una enfermedad agresiva que afecta las dos superficies serosas (pleural y peritoneal). La ausencia de engrosamiento pleural o irregular en la TAC de torax no es común en el mesotelioma, pero sí la ausencia de células mesoteliales malignas en el estudio citológico del líquido pleural. Finalmente, hay que considerar la posibilidad de otro tumor que ha metastizado a la pleura y al peritoneo. Los estudios citológicos pueden ser negativos para células malignas en un paciente con derrame pleural maligno, pero la historia de este paciente, los datos de laboratorio, y las imágenes no son sugestivos de otro cáncer primario.
Dos semanas después del alta hospitalaria, el paciente se presentó con fiebre y con dolor e inflamación en el lado izquierdo del cuello. Él se sentía por lo demás, bien, no refería disnea desde el alta. No refería haber tenido trauma en cuello ni haber sido sometido a ningún procedimiento quirúrgico en el cuello. En el examen del lado izquierdo del cuello, esta zona estaba indurada, con eritema sobre esa región, que además era exquisitamente dolorosa. La orofaringe no presentaba alteraciones. El recuento de blancos era de 16.000/mm3.
Es esto un ganglio linfático inflamatorio? El diagnóstico diferencial de linfadenopatía cervical es antes que nada infección versus cáncer. La fiebre, dolor, eritema, y leucocitosis orientan más a la primera posibilidad, particularmente linfadenitis bacteriana. La linfadenitis tuberculosa merece consideración, aunque el intenso dolor y la inflamación no son típicos de esta enfermedad. Si este nuevo hallazgo no es una linfadenopatía, la infección bacteriana de un quiste branquial, un absceso submandibular, o una trombosis supurada de la vena yugular interna son posibles.
Este nuevo elemento es intrigante. La presentación de la alteración en el cuello impresiona como una infección bacteriana aguda, pero la enfermedad de la pleura y el peritoneo parecen de naturaleza crónica y no es fácil asociarlas. Si no es posible distinguir entre inflamación de partes blandas y linfadenopatías en el examen físico, estaría indicado una TAC de cuello
La TAC reveló trombosis de la vena yugular interna, con proceso inflamatorio que rodeaba la vena, pero no masa ni lifadenopatía. La Rx de torax reveló recidiva del derrame pleural derecho. El paciente fue readmitido para terapia anticoagulante.
La trombosis espontánea de las venas del cuello es muy poco común y me hace sospechar un estado de hipercoagulabilidad, quizá por enfermedad neoplásica de base. Puede un émbolo pulmonar ser responsable del derrame pleural en este caso? El embolismo pulmonar es usualmente una condición aguda y la evolución subaguda crónica de este paciente parecen no comportarse como embolismo pulmonar. Hay alguna otra causa de derrame pleural exudado que no se haya pensado?
Debido a que el paciente se había sometido previamente a cirugía abdominal y posterior radioterapia se decidió por una pleuroscopía y no por una laparoscopía. Los hallazgos incluian un área anormal en el espacio pleural inferior del lado derecho. Se realizó una biopsia por congelación, el resultado de la cual fue carcinoma metastático, compatible con foco primario prostático. Se llevó a cabo pleurodesis para evitar la recidiva del derrame pleural, y el paciente fue dado de alta.
Evidentemente el paciente no tiene tuberculosis ya que sería difícil confundir un carcinoma con un granuloma tuberculoso. Sin embargo hay algunos elementos que nos obligan a dudar del diagnóstico de cáncer de próstata metastático, y uno es que sería extremadamente inusual que un paciente libre de enfermedad durante 15 años desde el tratamiento, y sobre todo porque tiene un PSA indetectable. Debido a que el mesotelioma puede ser confundido con adenocarcinoma, habría que esperar el diagnóstico definitivo del patólogo y no confiar en la congelación. Si después del informe definitivo persisten las dudas, habría que tomar otra biopsia. Debido a que la superficie pleural es inaccesible después de la pleurodesis, habría que investigar los nódulos del epiplón. En este momento cobra mayor importancia saber si durante su tiempo en la marina, el paciente estuvo en contacto con asbesto.
Una semana más tarde en una visita de control, el paciente refirió anorexia y persistente distensión abdominal. Una nueva TAC de abdomen mostró aumento en número y tamaño de los nódulos de epiplón, así como aumento de la ascitis. La paracentesis guiada por ultrasonografía mostró 20 ml de líquido amarillento claro con un gradiente de albúmina sero-ascítico (GASA) de 0,7 g/dl. El líquido ascítico contenía 15.400 glóbulos blancos /mm3 (30% de neutrófilos, 5% de linfocitos, 35% monolitos, y 30% de células mesoteliales) y 1.900 glóbulos rojos/mm3. Los cultivos para bacterias y micobacterias fueron negativos. El examen citológico mostró células inflamatorias, y células mesoteliales de apariencia normal. La interpretación final de la biopsia obtenida durante la pleuroscopía fue: coágulo de fibrina con pequeño crecimiento de células mesoteliales de aspecto benigno, hallazgo no consistente con la presencia de cáncer de próstata metastático.
Cual es el diagnóstico?
rófilos, 32% de linfocitos, 25% de monocitos, y 8% de células mesoteliales). El nivel de proteinas en suero era de 8,2 grs/dl, y la LDH era de 192 U por litro. Los cultivos del líquido pleural no mostraron crecimiento de bacterias, y las tinciones para bacilos ácido alcohol resistentes fueron negativas. El examen citológico reveló células mesoteliales sin elementos de malignidad. La disnea del paciente se resolvió después de la punción por lo que se le dió el alta.El paciente tiene un derrame pleural exudado hemorrágico de acuerdo con los criterios de Light (que indican que un derrame es exudado cuando existe al menos uno de los siguientes elementos: relación de proteinas del líquido sobre las proteinas plasmáticas es mayor de 0,5; la relación de la LDH del líquido sobre la del suero es mayor de 0,6; o si el nivel de LDH es mayor de 2/3 del límite superior normal de la LDH sérica). El paciente tiene además una enfermedad del epiplón mayor con una pequeña cantidad de ascitis. En general el líquido pleural hemorrágico corresponde a uno de tres procesos: trauma, cancer o embolismo pulmonar.
La pleura y el peritoneo pueden estar afectados simultáneamente en un número de enfermedades, incluyendo tumores primarios(por ej mesoteliomas), infección (por ej tuberculosis), carcinoma metastático (usualmente adenocarcinoma), y lupus eritematoso sistémico. Cada una de ellas podría causar un derrame pleural exudado, y los resultados, en este caso, no son suficientemente característicos para estrechar el diagnóstico diferencial a favor de uno de ellos.
La PPD positiva, los sudores nocturnos, y la pleocitosis en el líquido pleural con un elevado nivel de proteinas son sugestivos de tuberculosis. La tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes no es sorprendente, ya que el derrame pleural es una reacción por hipersensibilidad a un pequeño número de bacilos en el espacio pleural. Sin embargo, la fiebre a menudo acompaña a la pleuritis tuberculosa, el derrame es típicamente linfocitario y raramente hay numerosas células mesoteliales. El mesotelioma sigue siendo una preocupación seria debido a la posible exposición a asbesto (un largo período de latencia es típico) y debido a que esta es una enfermedad agresiva que afecta las dos superficies serosas (pleural y peritoneal). La ausencia de engrosamiento pleural o irregular en la TAC de torax no es común en el mesotelioma, pero sí la ausencia de células mesoteliales malignas en el estudio citológico del líquido pleural. Finalmente, hay que considerar la posibilidad de otro tumor que ha metastizado a la pleura y al peritoneo. Los estudios citológicos pueden ser negativos para células malignas en un paciente con derrame pleural maligno, pero la historia de este paciente, los datos de laboratorio, y las imágenes no son sugestivos de otro cáncer primario.
Dos semanas después del alta hospitalaria, el paciente se presentó con fiebre y con dolor e inflamación en el lado izquierdo del cuello. Él se sentía por lo demás, bien, no refería disnea desde el alta. No refería haber tenido trauma en cuello ni haber sido sometido a ningún procedimiento quirúrgico en el cuello. En el examen del lado izquierdo del cuello, esta zona estaba indurada, con eritema sobre esa región, que además era exquisitamente dolorosa. La orofaringe no presentaba alteraciones. El recuento de blancos era de 16.000/mm3.
Es esto un ganglio linfático inflamatorio? El diagnóstico diferencial de linfadenopatía cervical es antes que nada infección versus cáncer. La fiebre, dolor, eritema, y leucocitosis orientan más a la primera posibilidad, particularmente linfadenitis bacteriana. La linfadenitis tuberculosa merece consideración, aunque el intenso dolor y la inflamación no son típicos de esta enfermedad. Si este nuevo hallazgo no es una linfadenopatía, la infección bacteriana de un quiste branquial, un absceso submandibular, o una trombosis supurada de la vena yugular interna son posibles.
Este nuevo elemento es intrigante. La presentación de la alteración en el cuello impresiona como una infección bacteriana aguda, pero la enfermedad de la pleura y el peritoneo parecen de naturaleza crónica y no es fácil asociarlas. Si no es posible distinguir entre inflamación de partes blandas y linfadenopatías en el examen físico, estaría indicado una TAC de cuello
La TAC reveló trombosis de la vena yugular interna, con proceso inflamatorio que rodeaba la vena, pero no masa ni lifadenopatía. La Rx de torax reveló recidiva del derrame pleural derecho. El paciente fue readmitido para terapia anticoagulante.
La trombosis espontánea de las venas del cuello es muy poco común y me hace sospechar un estado de hipercoagulabilidad, quizá por enfermedad neoplásica de base. Puede un émbolo pulmonar ser responsable del derrame pleural en este caso? El embolismo pulmonar es usualmente una condición aguda y la evolución subaguda crónica de este paciente parecen no comportarse como embolismo pulmonar. Hay alguna otra causa de derrame pleural exudado que no se haya pensado?
Debido a que el paciente se había sometido previamente a cirugía abdominal y posterior radioterapia se decidió por una pleuroscopía y no por una laparoscopía. Los hallazgos incluian un área anormal en el espacio pleural inferior del lado derecho. Se realizó una biopsia por congelación, el resultado de la cual fue carcinoma metastático, compatible con foco primario prostático. Se llevó a cabo pleurodesis para evitar la recidiva del derrame pleural, y el paciente fue dado de alta.
Evidentemente el paciente no tiene tuberculosis ya que sería difícil confundir un carcinoma con un granuloma tuberculoso. Sin embargo hay algunos elementos que nos obligan a dudar del diagnóstico de cáncer de próstata metastático, y uno es que sería extremadamente inusual que un paciente libre de enfermedad durante 15 años desde el tratamiento, y sobre todo porque tiene un PSA indetectable. Debido a que el mesotelioma puede ser confundido con adenocarcinoma, habría que esperar el diagnóstico definitivo del patólogo y no confiar en la congelación. Si después del informe definitivo persisten las dudas, habría que tomar otra biopsia. Debido a que la superficie pleural es inaccesible después de la pleurodesis, habría que investigar los nódulos del epiplón. En este momento cobra mayor importancia saber si durante su tiempo en la marina, el paciente estuvo en contacto con asbesto.
Una semana más tarde en una visita de control, el paciente refirió anorexia y persistente distensión abdominal. Una nueva TAC de abdomen mostró aumento en número y tamaño de los nódulos de epiplón, así como aumento de la ascitis. La paracentesis guiada por ultrasonografía mostró 20 ml de líquido amarillento claro con un gradiente de albúmina sero-ascítico (GASA) de 0,7 g/dl. El líquido ascítico contenía 15.400 glóbulos blancos /mm3 (30% de neutrófilos, 5% de linfocitos, 35% monolitos, y 30% de células mesoteliales) y 1.900 glóbulos rojos/mm3. Los cultivos para bacterias y micobacterias fueron negativos. El examen citológico mostró células inflamatorias, y células mesoteliales de apariencia normal. La interpretación final de la biopsia obtenida durante la pleuroscopía fue: coágulo de fibrina con pequeño crecimiento de células mesoteliales de aspecto benigno, hallazgo no consistente con la presencia de cáncer de próstata metastático.
Cual es el diagnóstico?
El bajo nivel de gradiente de albúmina menor de 1,1 g/dl es lógico. El conteo de células y el recuento diferencial no son diagnósticos, y otra vez se plantea el diagnóstico diferencial entre tuberculosis y cáncer. El recuento de blancos está sustancialmente elevado, y el conteo de neutrófilos es mayor de 250/mm3. Sin embargo, no parece tener una peritonitis bacteriana espontánea. Esta condición ocurre en el contexto de una hepatopatía y usualmente se acompaña de un predominio de neutrófilos. Este paciente tiene dos superficies serosas con sendos exudados complicados por hipercoagulabilidad, y no hay fuerte evidencia de tuberculosis que es el gran diagnóstico diferencial. El diagnóstico más probable en este punto es mesotelioma maligno de superficie pleural y peritoneal, por lo que habría que proceder a una biopsia peritoneal laparoscópica.
La laparoscopía exploradora reveló una superficie peritoneal con placas difusas y un epiplón cubierto de nódulos y placas. La evaluación patológica de la biopsia por inmunocitoquímica y microscopía electrónica reveló mesotelioma maligno. En ulteriores interrogatorios el paciente admitió que mientras servía en la marina estuvo continuamente expuesto a asbesto en forma de tubos cubiertos con amianto que rasqueteaba periódicamente para pintarlos mientras trabajaba como cocinero debajo de la cubierta.
Comentario:
El venerable adagio de tomar una historia clínica exhaustiva y realizar luego un examen físico completo usualmente conduce al diagnóstico correcto. Desafortunadamente debido a los avances de la tecnología médica y de los tests diagnósticos especializados los clínicos comenzamos a perder estas destrezas. A pesar de la evaluación metódica de este paciente por sus clínicos, el diagnóstico se mantuvo esquivo. El médico que discutió el caso, sin embargo centró su hipótesis diagnóstica en dos aspectos claves de la historia: el país de origen del paciente (donde la tuberculosis es endémica), y sus servicios prestados en la marina (una pista de potencial exposición a asbesto). El internista enfrentó dos posibilidades diagnósticas, la infección por Mycobacterium tuberculosis (a veces llamada “pargo del golfo” o “red snapper” por el color de este pez visto en el golfo de México similar a la característica tintorial que toma en la coloración para ácido alcohol resistentes el bacilo de Koch) y el cáncer (del latin cangrejo o “crab”), en el tope de las posibilidades.
La tuberculosis diseminada (con pleuritis y peritonitis) fue considerada correctamente debido a la PPD positiva del paciente. La probabilidad de que la tuberculosis pleural fuese descartada por la ausencia de signos clínicos típicos (fiebre, tos, y dolor pleurítico), asociado a hallazgos atípicos en el líquido pleural (mas de 5 células mesoteliales, y ausencia de predominio linfocítico), no fue un obstáculo para considerarla un diagnóstico diferencial importante. La historia de cáncer de próstata metastático también fue considerada, y condujo por un corto período a considerar un diagnóstico incorrecto. A pesar del informe erróneo inicial de la muestra de la biopsia de pleura por congelación, el médico consideró altamente improbable esta posibilidad con un valor de PSA normal. El mesotelioma puede ser confundido con un adenocarcinoma histológicamente. La distinción puede ser como lo fue en este caso con tinciones inmunocitoquímicas y microscopía electrónica. Aunque los hallazgos descriptos hicieron que los diagnósticos de tuberculosis diseminada y cáncer de próstata fuesen poco probable, varios hallazgos sugerian mesotelioma como diagnóstico potencial. La combinación de posibilidad de exposición a asbestos (no reconocida hasta las etapas finales de la resolución del caso), el compromiso tanto de la pleura como del peritoneo, el largo período de latencia entre la exposición y el comienzo de los síntomas, y la hipercoagulabilidad condujeron al médico expositor al diagnóstico correcto: mesotelioma maligno.
El asbesto fue ampliamente utilizado en barcos de la segunda guerra mundial. Su uso no declinó hasta mediados de los años 70, cuando las consecuencias adversas en la salud se hicieron ampliamente conocidas. La exposición a asbestos puede causar fibrosis intersticial pulmonar, la llamada asbestosis; ha estado asociada también a cáncer de pulmón (aquí el riesgo es proporcional al uso simultáneo de tabaco), mesotelioma maligno, y enfermedades pleurales benignas como placas de calcificación y derrames pleurales. Aunque la asbestosis ha sido reconocida desde comienzos del sigloXX, la exposición a asbesto no ha estado asociada a mesotelioma maligno hasta la década de 1960.
La incidencia de mesotelioma en los EE UU aumentó durante la década de 1970 y comienzo de la década de 1980, primariamente como resultado de exposición ocupacional durante las décadas precedentes y fue pronosticado un pico hacia el año 2000. El mesotelioma maligno puede asentar en la superficie pleural o peritoneal, que usualmente ocurre en personas con intensa exposición a asbesto. Después de la inhalación , el sistema mucociliar pulmonar intenta eliminar las fibras de asbesto. Las fibras que por medio de la tos son llevadas a la boca y luego deglutidas son las que causan mesotelioma peritoneal. El período de latencia es entre 20 y 40 años desde la exposición a asbesto y el inicio de los síntomas de mesotelioma.
El mesotelioma peritoneal tiende a progresar localmente, resultando en síntomas abdominales vagos, incluyendo dolor, aumento del perímetro del abdomen (debido a ascitis maligna), y pérdida de peso. El examen del abdomen usualmente revela evidencias de ascitis y ningún otro elemento. La resección quirúrgica amplia seguida por quimioterapia intraperitoneal puede intentarse en pacientes seleccionados con enfermedad localizada. La quimioterapia sistémica paliativa es una opción para aquellos con enfermedad avanzada.
Debido a la rareza del mesotelioma peritoneal, y su forma inespecífica de presentación, el diagnóstico no se realiza precozmente en general. La mayoría de las veces el promedio de tiempo empleado en llegar al diagnóstico es de 5 meses desde los primeros síntomas. Debido al pobre pronóstico y a las limitadas opciones terapéuticas, probablemente esta dilación hasta llegar al diagnóstico no cambie la expectativa final ni el pronóstico de la enfermedad, pero debiera evitarse. Dos principales factores contribuyen a la demora en el diagnóstico en este paciente. Primero, el paciente fue dado de alta del hospital dos veces (la segunda por propio pedido) sin completar la evaluación.Aunque las altas prematuras pueden ayudar a reducir costos hospitalarios, esta conducta puede no ser óptima para pacientes que requieren ciertos tests diagnósticos o evaluaciones por múltiples subespecialistas. Segundo, hubo un resistencia inicial a llevar a cabo la exploración quirúrgica y la biopsia de los nódulos del epiplón, debido a la cirugía previa del paciente y a la radiación posterior. Esta decisión de no ir a biopsiar los nódulos no fue revisada hasta varios meses después. Si la exposición a asbesto hubiese sido reconocida antes, los médicos que atendieron al paciente hubieran estado más convencidos en realizar este procedimiento invasivo de entrada y no hubieran realizado la pleuroscopía que no fue diagnóstica.
Hace más de cincuenta años Platt (1) aseveró que la mayoría de los diagnósticos pueden ser hechos en base a la historia clínica sola. Estudios subsecuentes confirmaron que la historia es la clave del diagnóstico en 56 a 82% de los casos (2, 3, 4 ). El aforismo “Aquello que no preguntas no lo encontrarás” ( "What you do not ask, you will not find out"), sigue siendo cierto.
Fuente
From the Primary and Specialty Medical Care Service, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, and the Department of Medicine, University of Washington School of Medicine — both in Seattle (P.B.C., B.A.L.); the San Francisco Veterans Affairs Medical Center and the Department of Medicine, University of California at San Francisco School of Medicine — both in San Francisco (G.D.); and the Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the Department of Internal Medicine and the Patient Safety Enhancement Program, University of Michigan Health System — both in Ann Arbor (S.S.).
Address reprint requests to Dr. Cornia at the Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, 1660 S. Columbian Way (S-111-GIMC), Seattle, WA 98108-1597, or at paul.cornia@med.va.gov
1) Platt R. Two essays on the practice of medicine. Manch Univ Med Sch Gaz 1947;26:139-45.
2) Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975;2:486-489. [ISI][Medline]
3) Sandler G. Importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J 1980;100:928-931. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992;156:163-165. [ISI][Medline]
La laparoscopía exploradora reveló una superficie peritoneal con placas difusas y un epiplón cubierto de nódulos y placas. La evaluación patológica de la biopsia por inmunocitoquímica y microscopía electrónica reveló mesotelioma maligno. En ulteriores interrogatorios el paciente admitió que mientras servía en la marina estuvo continuamente expuesto a asbesto en forma de tubos cubiertos con amianto que rasqueteaba periódicamente para pintarlos mientras trabajaba como cocinero debajo de la cubierta.
Comentario:
El venerable adagio de tomar una historia clínica exhaustiva y realizar luego un examen físico completo usualmente conduce al diagnóstico correcto. Desafortunadamente debido a los avances de la tecnología médica y de los tests diagnósticos especializados los clínicos comenzamos a perder estas destrezas. A pesar de la evaluación metódica de este paciente por sus clínicos, el diagnóstico se mantuvo esquivo. El médico que discutió el caso, sin embargo centró su hipótesis diagnóstica en dos aspectos claves de la historia: el país de origen del paciente (donde la tuberculosis es endémica), y sus servicios prestados en la marina (una pista de potencial exposición a asbesto). El internista enfrentó dos posibilidades diagnósticas, la infección por Mycobacterium tuberculosis (a veces llamada “pargo del golfo” o “red snapper” por el color de este pez visto en el golfo de México similar a la característica tintorial que toma en la coloración para ácido alcohol resistentes el bacilo de Koch) y el cáncer (del latin cangrejo o “crab”), en el tope de las posibilidades.
La tuberculosis diseminada (con pleuritis y peritonitis) fue considerada correctamente debido a la PPD positiva del paciente. La probabilidad de que la tuberculosis pleural fuese descartada por la ausencia de signos clínicos típicos (fiebre, tos, y dolor pleurítico), asociado a hallazgos atípicos en el líquido pleural (mas de 5 células mesoteliales, y ausencia de predominio linfocítico), no fue un obstáculo para considerarla un diagnóstico diferencial importante. La historia de cáncer de próstata metastático también fue considerada, y condujo por un corto período a considerar un diagnóstico incorrecto. A pesar del informe erróneo inicial de la muestra de la biopsia de pleura por congelación, el médico consideró altamente improbable esta posibilidad con un valor de PSA normal. El mesotelioma puede ser confundido con un adenocarcinoma histológicamente. La distinción puede ser como lo fue en este caso con tinciones inmunocitoquímicas y microscopía electrónica. Aunque los hallazgos descriptos hicieron que los diagnósticos de tuberculosis diseminada y cáncer de próstata fuesen poco probable, varios hallazgos sugerian mesotelioma como diagnóstico potencial. La combinación de posibilidad de exposición a asbestos (no reconocida hasta las etapas finales de la resolución del caso), el compromiso tanto de la pleura como del peritoneo, el largo período de latencia entre la exposición y el comienzo de los síntomas, y la hipercoagulabilidad condujeron al médico expositor al diagnóstico correcto: mesotelioma maligno.
El asbesto fue ampliamente utilizado en barcos de la segunda guerra mundial. Su uso no declinó hasta mediados de los años 70, cuando las consecuencias adversas en la salud se hicieron ampliamente conocidas. La exposición a asbestos puede causar fibrosis intersticial pulmonar, la llamada asbestosis; ha estado asociada también a cáncer de pulmón (aquí el riesgo es proporcional al uso simultáneo de tabaco), mesotelioma maligno, y enfermedades pleurales benignas como placas de calcificación y derrames pleurales. Aunque la asbestosis ha sido reconocida desde comienzos del sigloXX, la exposición a asbesto no ha estado asociada a mesotelioma maligno hasta la década de 1960.
La incidencia de mesotelioma en los EE UU aumentó durante la década de 1970 y comienzo de la década de 1980, primariamente como resultado de exposición ocupacional durante las décadas precedentes y fue pronosticado un pico hacia el año 2000. El mesotelioma maligno puede asentar en la superficie pleural o peritoneal, que usualmente ocurre en personas con intensa exposición a asbesto. Después de la inhalación , el sistema mucociliar pulmonar intenta eliminar las fibras de asbesto. Las fibras que por medio de la tos son llevadas a la boca y luego deglutidas son las que causan mesotelioma peritoneal. El período de latencia es entre 20 y 40 años desde la exposición a asbesto y el inicio de los síntomas de mesotelioma.
El mesotelioma peritoneal tiende a progresar localmente, resultando en síntomas abdominales vagos, incluyendo dolor, aumento del perímetro del abdomen (debido a ascitis maligna), y pérdida de peso. El examen del abdomen usualmente revela evidencias de ascitis y ningún otro elemento. La resección quirúrgica amplia seguida por quimioterapia intraperitoneal puede intentarse en pacientes seleccionados con enfermedad localizada. La quimioterapia sistémica paliativa es una opción para aquellos con enfermedad avanzada.
Debido a la rareza del mesotelioma peritoneal, y su forma inespecífica de presentación, el diagnóstico no se realiza precozmente en general. La mayoría de las veces el promedio de tiempo empleado en llegar al diagnóstico es de 5 meses desde los primeros síntomas. Debido al pobre pronóstico y a las limitadas opciones terapéuticas, probablemente esta dilación hasta llegar al diagnóstico no cambie la expectativa final ni el pronóstico de la enfermedad, pero debiera evitarse. Dos principales factores contribuyen a la demora en el diagnóstico en este paciente. Primero, el paciente fue dado de alta del hospital dos veces (la segunda por propio pedido) sin completar la evaluación.Aunque las altas prematuras pueden ayudar a reducir costos hospitalarios, esta conducta puede no ser óptima para pacientes que requieren ciertos tests diagnósticos o evaluaciones por múltiples subespecialistas. Segundo, hubo un resistencia inicial a llevar a cabo la exploración quirúrgica y la biopsia de los nódulos del epiplón, debido a la cirugía previa del paciente y a la radiación posterior. Esta decisión de no ir a biopsiar los nódulos no fue revisada hasta varios meses después. Si la exposición a asbesto hubiese sido reconocida antes, los médicos que atendieron al paciente hubieran estado más convencidos en realizar este procedimiento invasivo de entrada y no hubieran realizado la pleuroscopía que no fue diagnóstica.
Hace más de cincuenta años Platt (1) aseveró que la mayoría de los diagnósticos pueden ser hechos en base a la historia clínica sola. Estudios subsecuentes confirmaron que la historia es la clave del diagnóstico en 56 a 82% de los casos (2, 3, 4 ). El aforismo “Aquello que no preguntas no lo encontrarás” ( "What you do not ask, you will not find out"), sigue siendo cierto.
Fuente
From the Primary and Specialty Medical Care Service, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, and the Department of Medicine, University of Washington School of Medicine — both in Seattle (P.B.C., B.A.L.); the San Francisco Veterans Affairs Medical Center and the Department of Medicine, University of California at San Francisco School of Medicine — both in San Francisco (G.D.); and the Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the Department of Internal Medicine and the Patient Safety Enhancement Program, University of Michigan Health System — both in Ann Arbor (S.S.).
Address reprint requests to Dr. Cornia at the Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, 1660 S. Columbian Way (S-111-GIMC), Seattle, WA 98108-1597, or at paul.cornia@med.va.gov
1) Platt R. Two essays on the practice of medicine. Manch Univ Med Sch Gaz 1947;26:139-45.
2) Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975;2:486-489. [ISI][Medline]
3) Sandler G. Importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J 1980;100:928-931. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992;156:163-165. [ISI][Medline]
