Agazapada, pero no retirada...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van dando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos datos que se le van proporcionando, de una manera homóloga al proceso diagnóstico de la práctica real de la medicina

Un hombre de 74 años fue traido al departamento de emergencias después de haber sido encontrado confuso e incapacitado en su domicilio. El paciente vivía en un hotel residencial y había estado sano y socialmente activo hasta entonces. No había sido visto por ninguna persona en los últimos tres días, y cuando sus amigos fueron a averiguar que pasaba con él, lo encontraron caído en el piso de su habitación, cubierto de materia fecal. El paciente conversaba pero estaba confuso, diciendo que se había caído y que no había podido incorporarse por sus medios.

Las causas de alteración en el estado mental se pueden clasificar en cuatro categorias:
1) infecciosas
2) neurológicas
3) relacionadas a drogas
4) metabólicas
En los pacientes añosos, las infecciones son la principal causa aunque no se puede dejar de investigar las otras causas en forma ordenada. Las causas neurológicas incluyen stroke hemorrágico y no hemorrágico, convulsiones y hematoma subdural. Medicaciones tales como opiaceos comunmente causan confusión. Los trastornos metabólicos incluyen abstinencia alcohólica, trastornos del sodio, estados hiperosmolares y uremia. Otras condiciones tales como infarto agudo de miocardio o una infección intraabdominal pueden expresarse en forma atípica en los viejos, siendo la confusion muchas veces el síntoma predominante

La conversación del paciente era tangencial. El refería fatiga, debilidad generalizada y tos mínimamente productiva de 4 días de duración. Dijo no haber consultado medicos por años; que no tomaba medicamentos en forma regular, y que no había viajado fuera de los EE UU en mas de 30 años. Él había dejado de fumar 15 años atrás y dijo además no consumir alcohol ni drogas ilícitas.

La neumonía es el primer diagnóstico a considerar.De la historia clínica no se desprende que tipo de neumonía puede padecer el paciente, aunque Streptococcus pneumnoniae es probablemente la causa mas común de neumonía adquirida en la comunidad. La neumonía neumocóccica puede sin duda ser la causa de la confusion de este paciente aún sin bacteriemia clínicamente ostensible.El cancer de pulmón con neumonía posobstructiva podría ser otra posibilidad, dada su historia de tabaquismo, y en este contexto, la hipercalcemia relacionada a cáncer podría ser una posibilidad. Es improbable que una exacerbación de EPOC se manifieste de esta forma

En el examen físico el paciente estaba desaliñado pero no en distress agudo. Estaba afebril, con una frecuencia cardiaca de 103, y una frecuencia respiratoria de 16 por minuto, una TA de 145/72 mmHg, y una saturación de O2 de 95% respirando aire ambiente. Tenía leve ictericia conjuntival, y faltaban varias piezas dentarias. El resto del examen de la cabeza era normal. El cuello era normal, sin meningismo. Tenía ocasionales rales inspiratorios en base pulmonar izquierda, y el examen cardiaco reveló un soplo grado 2/6 protositólico en borde esternal inferior izquierdo que no cambiaba con los movimientos respiratorios. El abdomen estaba blando, la palpación no despertaba dolor y no había hepato ni esplenomegalia. Los ruidos intestinales estaban presentes. El examen rectal reveló heces con reacción de guayaco positivas. La fuerza muscular era normal en los cuatro miembros. El examen de la sensibilidad era normal, con reflejos simétricos. El paciente podia recordar su nombre así como el lugar donde vivía pero no sabía el nombre del hospital la fecha o el año. El fue capaz de recordar uno de tres objetos que se le habían mostrado previamente.

Los signos vitales del paciente y los hallazgos del examen respiratorio son consistentes con la presencia de neumonía, pero la ictericia agrega otras posibilidades. Aunque el paciente reportó no consumir bebidas alcohólicas, su cuadro obliga a considerarla posibilidad de enfermedad alcohólica hepatica complicada por neumonía y encefalopatía hepatica. También debemos considerar otras causas de ictericia. La hepatitis viral aguda parece improbable sobre todo sin exposiciones recientes. La colecistitis o pancreatitis litiásica pueden causar ictericia pero el paciente no refirió dolor abdominal. Causas hemolíticas de ictericia incluyen leucemia linfática crónica deben ser consideradas. Dado la presencia de soplo cardiaco, endocarditis es otro diagnóstico a considerar. Sin embargo, neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo el primer diagnóstico.

El laboratorio mostró 8300 glóbulos blancos, hematocrito 43%, con un VCM de 89,5 um3, y un recuento de plaquetas de 69000/mm3. La concentración de sodio fue de 132 meq/l y la concentración de calcio sérico fue de 8,1 mg/dl; el resto de los electrolitos séricos estaban normales. Otros análisis daban los siguientes resultados: urea 31 mg/dl, TGO 256 U/L TGP 77 U/L, FAL 214 U/L, bilirrubina total 6,2 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; CPK 26 U/L. La albúmina era de 1,9 g/dl y la protrombina era de 13,4 seg (RIN 1,2). KPTT 37,9 seg. El ECG era normal excepto por taquicardia sinusal. La Rx de tórax obtenida con equipo portátil mostraba un dudoso infiltrado basal izquierdo con el borde izquierdo de la silueta cardiaca perfectamente visible, igual que el diafragma (hallazgo sugestivo de atelectasia). La Rx de caderas y extremidades inferiores no revelaba fracturas. Se tomaron 2 muestras de hemocultivos.

A pesar de la negación por parte del paciente de consumo alcohólico no se puede descartar en este caso la presencia de cirrosis. Los niveles aumentados de transaminasas en combinación con trombocitopenia, sugieren cirrosis alcohólica. Causas agudas de injuria hepática parecen menos probables, aunque ellas podrian explicar el bajo nivel de albúmina, ya que no había antecedentes de malnutrición. Dado el nivel de hiperbilirrubinemia, también se debe considerar un trastorno colestático, especialmente cáncer de vesícula o páncreas.Causas intrahepáticas de colestasis son posibles, incluyendo trastornos infiltrativos (por ej sarcoidosis o amiloidosis), infección (por ej absceso o tuberculosis), y carcinoma metastático.
Pero independientemente del problema de base, un evento agudo ha ocurrido. Dada la edad del paciente, la ausencia de fiebre no permite disminuir la preocupción por una infección, siendo esta causa todavía la mas probable. Aunque el hallazgo en la Rx de tórax es consistente con atelectasia, neumonía es un diagnóstico razonable. En este punto, una conducta lógica podría, una vez recogidas las distintas muestras para estudios bacteriológicos, de comenzar con un régimen empírico de antibióticos que brinden cobertura para las bacterias mas comunes de neumonía e infección abdominal tal como colangitis. Realizar una medición del nivel de amoníaco sérico para ver si encefalopatía hepática puede ser causa del síndrome confusional del paciente.
El paciente fue admitido con diagnóstico de deshidratación y posible neumonía aguda de la comunidad, y tratado con solución salina intravenosa, cefuroxima intravenosa y doxiciclina oral. Se le administró asimismo tiamina y folato. En el 2° día de internación, la condición clínica mejoró. Comenzó a conversar normalmente, estaba interactivo y lúcido. Pudo identificar el día, el año y admitió sentirse mejor. El tercer día de internación se puso taquipneico, y su estado mental empeoró. Hacia el final del tercer día no respondía y requirió oxígeno suplementario para mantener una saturación de O2 de 92%. Una segunda Rx de tórax reveló opacidades mal definidas bilaterales (Figura 1). Los gases en sangre revelaron una PO2 de 70 mmHg, una PCO2 de 32 mmHg, y un pH de 7,38 mientras el paciente respiraba 6 litros de oxígeno a través de una cánula nasal.Una TAC de cráneo obtenida sin contraste endovenoso, fue normal excepto por hallazgos de múltiples pequeños infartos viejos consistentes con enfermedad hipertensiva. Los cultivos de sangre no mostraron desarrollo de microorganismos. Se disminuyó el aporte de líquidos intravenosos y se administró furosemida intravenosa por presunto edema pulmonar. Su estado mental había empeorado.

Aunque el tratamiento empírico para neumonía parece razonable, un problema hepatobiliar parece haber sido ignorado. Estudios de imágenes para evaluar el hígado, la vía biliar, la vena porta, y el páncreas son importantes en este punto.Que hay de los pulmones? La ausencia de mejoría a las 24 a 48 hs de comenzado el tratamiento son posibles en una neumonía aguda de la comunidad no complicada, pero el mejoramiento inicial, seguido de empeoramiento son motivo de preocupación. Una posibilidad es que aunque el paciente padezca de neumonía, el organismo sea resitente a los antibióticos administrados. Otra posibilidad es que el problema primario sea el delirium y como consecuencia del mismo se haya producido broncoaspiración y ahora el paciente tenga neumonitis química o neumonía aspirativa. Finalmente uno debe considerar la posibilidad de que el paciente por error no haya recibido los antibióticos.
En vez de neumonía, el paciente puede tener edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. Dado la presencia de soplo, es posible que tenga una enfermedad valvular o cardiomiopatía alcohólica. La endocarditis de cavidades derechas con embolias sépticas a los pulmones son diagnósticos poco probables, a menos que el paciente sea consumidor de drogas endovenosas. Tampoco el soplo impresiona como de regurgitación tricuspídea por sus características semiológicas, y los cultivos negativos terminan casi con la posibilidad de endocarditis. Los infiltrados pulmonares en la Rx de tórax pueden representar un síndrome de distress respiratorio agudo debido a empeoramiento de sepsis mas que a neumonía. La causa de la sepsis puede ser una infección intraabdominal (por ej colangitis) que respondió parcialmente al tratamiento para neumonía de la comunidad pero que ahora progresó.

En el cuarto día de hospital, la condición del paciente empeoró, con una temperatura corporal de 35,4°C, una frecuencia respiratoria de 24 /minuto, un pulso de 120 latidos por minuto, y una TA de 85/50 mmHg. El empeoramiento de la hipoxemia requirió intubación y transferencia a una unidad de cuidados intensivos, donde una nueva Rx de tórax mostró aumento de los infiltrados pulmonares bilateralmente. Múltiples cultivos de sangre y orina fueron realizados y se obtuvo una muestra de sangre para realizar un test de HIV. El régimen antibiótico se rotó a piperacilina-tazobactam y gentamicina.
La cateterización de la arteria pulmonar reveló un índice cardíaco de más de 5 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal, una resistencia sistémica vascularde menos de 300 dynas/seg/cm-5, y una presión enclavada pulmonar de 15 mm Hg.

Aunque la disfunción hepática puede causar hipotensión, debemos asumir que el paciente tiene sepsis en base a las medidas hemodinámicas y a la hipotermia. El paciente tiene ya sea neumonía como causa de sus infiltrados pulmonares, con sepsis secundaria a la neumonía, o tiene otra causa de sepsis (probablemente de causa abdominal) con edema pulmonar. La neumonía fue, y sigue siendo la principal probabilidad del cueadro de este paciente desde un comienzo, y probablemente lo siga siendo, aumentando las probabilidades de un organismo resistente causante de la misma. En este sentido, es lógica la actitud de los médicos que lo tratatron de ampliar el espectro de la cobertura antibiótica, aunque hubiese sido necesario considerar el agregado de vancomicina, pensando en neumococo resistente a la penicilina. Existe en este punto de la evolución la probabilidad de infección por legionella, habida cuenta de la tos no productiva, hiponatremia y mala respuesta a los ATB betalactámicos y aminoglucósidos. La tuberculosis y la infección por hongos parecen poco probables, dado la presentación aguda y a la mejoría inicial aunque breve del cuadro clínico con cefuroxima y doxiciclina.
En la búsqueda de otros posibles focos de sepsis, estaría indicado en este punto la realización de una TAC abdominal y un ecocardiograma. Otra posibilidad a tener en cuenta, es la insuficiencia adrenal, complicando una enfermedad aguda. En este paciente con hipotensión, hipotermia e hiponatremia, se podría considerar test de estimulación con ACTH, o medir cortisol plasmático en una muestra de suero al azar, y posteriormente a la extracción de las muestras de suero comenzar tratamiento empírico con corticoides a la esperad de los resultados.

El paciente permaneció hipotenso a pesar del uso de dopamina y fenilefrina, además de hipoxémico, aún respirando oxígeno al 100% con respirador. Los cultivos de orina y el HIV fueron negativos. Un ecocardiograma solo demostró función ventricular izquierda hiperdinámica, sin anormalidades en la motilidad parietal. Una ecografía abdominalreveló engrosamiento de la pared vesicular con líquido pericolecístico, pero sin cálculos, y con una vía biliar normal. No se llevaron a cabo otros procedimientos radiológicos ni broncoscopía, debido a que el paciente tenía condiciones de inestabilidad clínica. Su nivel de hemoglobina descendió a 6 grs por decilitro. Presentó gran cantidad de deposiciones de tipo melénicas guayaco positivas. Su tensión arterial siguió descendiendo a pesar de las medidas de soporte con fluidos y medicación vasopresora. El paciente falleció en el sexto día de internación hospitalaria. Se llevó a cabo una autopsia.
Cual es el diagnóstico?
La autopsia reveló una vesicular y vía biliar normales, con un hígado ligeramente agrandado, y evidencias de cirrosis micronodular. Había evidencias de infarto de miocardio previo, hepatopatía congestiva, y daño alveolar difuso con edema pulmonar con membrana hialina estaban presentes. Había sangre en el estómago y en intestino delgado. Las muestras de los pulmones (figura 2 A), ganglios linfáticos mediastinales (figura 2 B), hígado, y riñones mostraban granulomas necrotizantes, con bacilos ácido alcohol resistentes apreciables en algunas muestras, hallazgos diagnósticos de infección tuberculosa sistémica. Ambas glándulas adrenales tenían afectación difusa y extensa de granulomas tuberculosos (figura 2 C). El Examen del cerebro y la médula espinal no reveló anormalidades. Dos médicos clínicos que habían participado en su tratamiento tuvieron conversión a la positividad del test de PPD, por lo que recibieron quimioprofilaxis por 6 meses.
Comentario:
Aunque el Síndrome Respiratorio agudo severo (SARS), la infección por virus del Nilo occidental, el ántrax, y últimamente las infecciones por poxvirus están llamando la atención de la comunidad médica internacional y de la gente en general, la tuberculosis sigue siendo una causa mayor de morbimortalidad en el planeta. En 2002, la tuberculosis fue la causa de muerte de 2 millones de personas en todo el mundo y en 2001 mas de 15000 infecciones en losa EEUU. Sin embargo, la tuberculosis no se puede diagnosticar, si no es considerada entre los diagnósticos diferenciales. En este caso, en forma retrospectiva, el diagnóstico de tuberculosis debió haber merecido consideración, en un paciente añoso, que vivía solo, y con probable enfermedad alcohólica hepática. Como fue apuntado por el médico tratante, la ausencia de respuesta a la terapia antibacteriana inicial, hace que otras posibilidades diagnósticas deban ser consideradas, como por ejemplo las infecciones atípicas entre las cuales está la tuberculosis.
Este diagnóstico, sin embargo, estuvo lejos de ser considerado como probabilidad fuerte. La presentación clínica no fue obviamente sugestiva de tuberculosis. Existe una tendencia generalizada en los internistas de encontrar explicaciones simples en pacientes ancianos con síndrome confusional agudo. Es así que se consideraron en este caso causas comunes tales como infección urinaria, neumonía, trastornos electrolíticos, y eventos cardiovasculares, y se trató empíricamente para neumonía a este paciente. En un estudio reciente se encontró que estos pacientes con alteraciones agudas del estado mental, o aun encontrados fallecidos en sus hogares, solo 1 de cada 3 tenían infección. Las causas neurológicas y los trastornos cardiovasculares, fueron las causas mas frecuentes después de las infecciones. A menos que la causa sea obvia, todas estas posibilidades deben ser evaluadas. Además de la neumonía, otras causas, incluyendo eventos neurológicos, ameritaban consideración en este caso. La evaluación temprana de encefalopatía hepática, stroke, o infección de sistema nervioso central (debido a meningitis subaguda por ejemplo), podrian haber sido apropiadas, aunque improbablemente hubiesen conducido al diagnóstico antemortem.
Inicialmente, la condición del paciente pareció mejorar. La deshidratación, y la malnutrición pueden complicar muchos procesos patológicos, especialmente infecciones, y la corrección de estos problemeas pueden resultar en mejoría del cuadro, mientras la enfermedad de base sigue sin tratarse. Tales mejoramientos no deben hacer adoptar al médico una actitud de espera, retrasando otros procedimientos diagnósticos. Como el médico internista que discutió el caso refirió, la insuficiencia suprarrenal mereció consideración en este caso, sobre todo cuando el paciente permaneció hipotenso después de la expansión con volúmenes. El umbral de sospecha de insuficiencia suprarrenal, en pacientes críticamente enfermos debe ser bajo, dada la alta incidencia de este trastorno, cercana al 40% en estas poblaciones!!!
Aunque los niveles de cortisol no se midieron, el compromiso difuso de las glándulas adrenales, debido a tuberculosis, probablemente complicó la enfermedad del paciente. La tuberculosis sigue siendo una importante causa de insuficiencia adrenal primaria.
Este caso reivindica además el valor de la autopsia. Desafortunadamente la proporción de autopsias realizadas continua declinando, estando actualmente en el orden del 6% en los casos no forenses. Continua habiendo un margen de discrepancia, con una tasa de error de 24% entre el diagnóstico clínico y los hallazgos de la autopsia. Sin una autopsia los médicos tratantes nunca hubiesen considerado su propia exposición a tuberculosis, ni hubiesen tenido oportunidad de capitalizar experiencia para futuros pacientes.
Finalmente, es importante recordar que la tuberculosis, tiene una amplia forma de presentación clínica, especialmente cuando está ampliamente diseminada. El internista que analizó el caso, descartó la posibilidad de tuberculosis como diagnóstico diferencial, debidoal curso clínico demasiado rápido. Aunque la tuberculosis miliar, tiene generalmente una forma de presentación subaguda, puede manifestarse como un síndrome de disfunción multiorgánica, rápidamente progresivo, con sepsis, o como distress respiratorio agudo. La tuberculosis miliar es mas común entre patientes inmunodeprimidos, incluyendo aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, niños de menos de 5 años y ancianos. La mortalidad asociada a tuberculosis miliar es cercana al 50%. Debido a que la tuberculosis miliar refleja la diseminación hematógena de la micobacteria, típicamente afecta múltiples órganos (por ej hígado, bazo y adrenales), con compromiso de sistema nervioso central en más de 20% de los pacientes. Aunque el nombre de tuberculosis miliar deriva de de los pequeños granulomas observados en la Rx de tórax que recuerdan a lo granos de mijo, la Rx de tórax es normal en 40% de los casos de tuberculosis miliar!!!. La transmisión a otras personas no es común aunque puede haber sucedido en este caso.
Aunque no ocupa los encabezados de los periódicos como SARS o la infección por el virus del Nilo occidental, la tuberculosis permanece siendo una prevalente causa de morbimortalidad en todo el mundo, con un creciente número en personas ancianas o con algún tipo de inmunosupresión. Los clínicos debemos entonces considerar siempre la probabilidad e tuberculosis en estos pacientes, aún si las formas de presentación son atípicas.
Fuente de información:
Division of General Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Department of Medicine, University of California, San Francisco.
Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence and Department of Medicine, University of Michigan, Ann Arbor (S.S.)

Publicado por “The New England Journal of Medicine” en la sección “Clinical problem-solving”
Junio 2004