El paciente tenía antecedentes de diabetes 2, hipertensión arterial, un soplo cardiaco, reflujo gastroesofágico, y se había sometido a una cirugía de by-pass coronario. El soplo estaba rotulado de estenosis aórtica. Su medicación era: aspirina, metformina, lisinopril, simvastatina y ranitidina.
No se quejaba de ortopnea ni disnea paroxística nocturna y ninguno de los medicamentos habían sido prescriptos recientemente. En el examen el paciente se encontraba en buen estado general, estaba afebril y tenía un pulso de 85 por minuto, regular, una frecuencia respiratoria de 16 por minuto y una presión arterial de 157/90 mmHg, con una saturación de O2 de 99% mientras respiraba aire ambiente. La orofaringe era normal. No había ingurgitación yugular. El examen cardiovascular mostró S1 y S 2 normales sin S3 o S4. Había un
soplo mesosistólico grado 3/6 que se irradiaba a carótidas. Los pulmones estaban limpios en la auscultación. No había edema. La Rx de tórax era normal (Figura) El médico de emergencia consideró que la tos podría ser provocado por lisinopril y aconsejó que la droga fuera reemplazada por un bloqueante del receptor de angiotensina y consulta a su médico personal.Una semana mas tarde el paciente volvió y reportó que a pesar delñ cambio de medicación, la tos había empeorado. Era ahora durante todo el día y empeoraba por la noche interrumpiendo el sueño. El paciente refería que su estado general era bueno entre los episodios de tos, y que era capaz de realizar sus tareas habituales. No había tenido contacto con adolescentes o niños, pero dijo que 2 semanas antes de que comenzara su tos había visitado a un amigo quien tenía tos, y había notado que varios amigos habían empezado con tos en los últimos días.
Se le realizó una nueva Rx de tórax que no mostró cambios con respecto a la primera, se obtuvo una muestra de hisopado nasofaríngeo y se lo envió a la casa con medicación antitusiva. Dos días mas tarde en el seguimiento telefónico el paciente refirió no notar mejoría.
Cual es el diagnóstico?
Se recibió el anticuerpo directo fluorescente para B pertussis que se había solicitado en el hisopado nasofaríngeo negativo. Pero una semana mas tarde se aisló B pertussis en el cultivo. El paciente fue tratado con eritromicina oral durante 14 días. Los convivientes recibieron quimioprofilaxis y sus amigos que padecían tos fueron tratados con eritromicina de igual forma.
El paciente volvió al mes para una consulta de seguimiento y refirió mínima mejoría de la tos.
La tos comenzó a mejorar al cabo de 2 meses para desaparecer a los 3 meses del comienzo de la sintomatología.
Comentario:
La tos es uno de los motivos de consulta mas frecuentes en el consultorio de clínica médica. El diagnóstico diferencial de las causas de tos es amplio y acompaña a trastornos que van desde los relativamente benignos hasta los que ponen en riesgo la vida. La duración de la tos es el elemento semiológico mas importante en estrechar las probabilidades del diagnóstico diferencial. Las causas mas comunes de tos aguda (aquella que dura <> 8 semanas), son mas a menudo atribuidas a reflujo gastroesofágico, asma, y síndrome de tos de vía aérea superior (anteriormente llamada gote
o nasal posterior), fumar cigarrillos o uso de inhibidores de la enzima convertidora. La tos persistente puede resultar en raras pero severas complicaciones tales como fracturas costales o aun hemorragias intracraneales; puede ser causa de aislamiento social.
Un importante pero a veces pasada por alto causa de tos en adultos es la infección por B pertussis. B pertussis es a menudo considerada infección de la niñez; sin embargo recientes estudios han mostrado que es la causa de 12 a 32 % de los casos de tos prolongada (durando > 2 a 3 semanas) en adolescentes y adultos. Otro error cometido frecuentemente es considerar que la vacunación confiere inmunidad de por vida, pero de hecho la inmunidad desciende después de 5 a 10 años y raramente dura mas de 12 años.
La tos convulsa era una enfermedad devastadora hasta que se introdujo la vacuna alrededor de 1940. La amplia vacunación de la población pediátrica trajo un brusco descenso de la incidencia desde un pico de 250000 casos/año en EE UU a un nadir de 1010 casos en 1976. Sin embargo la incidencia ha aumentado en forma firme desde el comienzo de los 80 con epidemias cíclicas cada 4 años como en la era prevacunación. Las causas han sido atribuidas al aumento de transmisión de B pertussis, disminución de la efectividad de la inmunidad de la vacunación entre adultos y adolescentes como consecuencia de caida de los títulos de anticuerpos después de varios años de administrada la vacuna
Fuente:
From the Primary and Specialty Medical Care Service, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, and the Department of Medicine, University of Washington School of Medicine — both in Seattle (P.B.C., B.A.L.); the Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the Department of Internal Medicine and Patient Safety Enhancement Program, University of Michigan Health System — both in Ann Arbor (S.S.); and the Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California at San Francisco, San Francisco (R.G.).
Address reprint requests to Dr. Cornia at the Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, 1660 S. Columbian Way (S-111), Seattle, WA 98108-1597, or at paul.cornia@med.va.gov
