Paciente de 65 años con fiebre prolongada

Paciente de 65 años que consulta por síndrome de repercusión general, adelgazamiento de 15 kg en los últimos 4 meses acompañados de equivalentes febriles (escalofríos, sudoración), aunque nunca se ha controlado la temperatura. Tiene antecedentes de tabaquismo y etilismo intensos. Ha realizado trabajos en el campo, aunque actualmente está desocupado y en estado de abandono. En el examen físico llama la atención el intenso adelgazamiento. En el examen del abdomen llama la atención una hepatomegalia de 6 traveses de dedo por debajo del reborde costal, lisa e indolora.
En el laboratorio se observa leve leucocitosis con neutrofilia y un hepatograma con aumento mínimo de transaminasas y una FAL normal?
En la Rx de tórax se observa una imagen redondeada a nivel de la sombra hepática de más de 20 cm de diámetro de bordes calcificados y con nivel hidroaéreo compatible con quiste hidatídico complicado. La ecografía confirma la presunción diagnóstica. Se solicita TAC toracoabdominopelviana.
La presunción diagnóstica es que el quiste hidatídico se ha complicado abriéndose a la vía biliar con la consecuente colangitis y supuración de la cavidad. Eso explica el nivel hidroaéreo y el cuadro clínico con gran compromiso del estado general con probable fiebre prolongada. Sin embargo, en el momento actual probablemente no haya una comunicación del quiste con la vía biliar ya que no presenta alteraciones significativas del hepatograma con una FAL normal. Se consideró también la posibilidad de que el nivel hidroaéreo fuese consecuencia de infección por anaerobios u otros gérmenes productores de gas, sin comunicación con la vía biliar. Se solicitaron hemocultivos y estudios inmunológicos de doble difusión en arco 5 para Hidatidosis y se comenzó tratamiento empírico con ATB con cobertura para colangitis, y si el estado del paciente lo permite se practicará cirugía del quiste. El PAIR: P: Punción del quiste bajo monitoreo ultrasonográfico. A: Aspiración del contenido quístico. I: Instilación de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste. R: Reaspiración de la solución luego de aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje.es una técnica mínimamente invasiva es un procedimiento que está contraindicado en este caso porque existe sospecha de fístula biliar o comunicación lo que puede traer aparejado serias lesiones de la vía biliar y colangitis esclerosante

Al día siguiente se le colocó un cateter de drenaje percutáneo tipo "pig tail", drenando un líquido biliopurulento en abundancia। El paciente siguió con tratamiento médico con ATB parenterales con buena respuesta de mejoría del estado general. Persiste el drenaje de bilis por el cateter 1 semana después de colocado, aunque el débito es mínimo, de aproximadamente 100 ml /día con tendencia a disminuir

Posteriormente comienza nuevamente a aumentar el débito de bilis por drenaje del quiste con salida de alrededor de 1000 ml de bilis clara ,que se mantiene sin cambios después de varios días.
El paciente cursa su 30º dia de postoperatorio con muy buen estado general, afebril, orexia normal y recuperación ponderal progresiva pero persiste el débito de 1000 ml por drenaje de quiste hidatídico. Se decide realizar fistulografia por cateter observándose la cavidad del quiste hidatídico comunicada con el conducto hepático principal derecho, alcanzando el contraste inyectado la via biliar común y el duodeno. Se puede apreciar relleno de la via biliar intrahepática y la vesícula biliar.
Se está considerando actualmente la posibilidad de realizar hepatectomía derecha

Ateneo Hospital Pintos 23-04-08. Dos pacientes con anemia

Caso Nº 1

16-03-08
Paciente ♂ de 74 años derivado por médico de cabecera al consultorio de hematología para estudio de anemia macrocítica
Hb: 12,9 Hto: 40 Gr: 3840000 Gb: 9100, linfocitos 47%
Dudosa hepatoesplenomegalia
Se solicita eco y laboratorio
23-03-08
Se descarta alcoholismo. Ecografía de abdomen normal. Hb 8,2. Hto 31%. Macrocitosis VCM 111 u3. GB8800. Plaquetas 165000. LDH 260. Hepatograma sp. Se indica Punción de Médula Ósea (PAMO)
11-04-08
PAMO: celularidad aumentada, serie roja: megaloblastosis, serie mieloide: hiperplasia con desviación a la izquierda, serie megacariocítica: micromegacariocitos. Tinción para hierro: abundantes sideroblastos en anillo
Diagnóstico: Anemia Sideroblástica.
Tratamiento: Piridoxina(Benadon) 300 mg/día. Control en 1 mes

Discusión:





Se presentó un paciente de 74 años, derivado por su médico de cabecera para estudio de anemia macrocítica. Se plantearon en consecuencia el diagnóstico diferencial de anemia macrocítica y anemia megaloblástica. Las causas mas frecuentes de macrocitosis son el alcoholismo, hipotiroidismo severo, hipopituitarismo, dislipemias, exposición a drogas, sangrado reciente y hemólisis, así como cualquier causa de reticulocitosis(los reticulocitos tienen un VCM alto), y los Síndromes Mielodisplásicos. Las macrocitosis se deben a un problema en la síntesis de la membrana del glóbulo rojo, y no afectan generalmente a los otros elementos formes de



la sangre(leucocitos y plaquetas)
La Megaloblastosis, en cambio, generalmente cursa con VCM mayor que la macrocitosis, alcanzando a veces valores de 150 de VCM, y se deben siempre a déficit de factores de maduración como Vit B12 o Ácido Fólico, que ocasionan una falla en el ensamblaje del ADN. Puede afectar a los tres elementos formes de la sangre porque la Vit B12 y el Folato son necesarios para la maduración de las tres series produciendo generalmente pancitopenia, macroovalocitos, y lo más característico, la hipersegmentación de los polimorfonucleares(núcleos con varias segmentaciones). El marcador de la megaloblastosis es la eritropoyesis inefectiva caracterizada por la tétrada de: hiperplasia de la serie roja en la MO, reticulocitopenia, aumento de LDH, y aumento de la Bilirrubina indirecta, cuya patogénesis es la hemólisis intramedular.
Sorprendió, el hallazgo en este pacienten la presencia de sideroblastos en anillo en la PAMO, ya que este elemento caracteriza a las Anemias Sideroblásticas , la cuales tienen generalmente tienen un frotis microcítico, planteando diagnóstico diferencial con las anemias por déficit de hierro o con las Talasemias, y no con las macrocíticas. Este dato interesante del paciente, hizo pensar que la anemia sideroblástica que presentaba , podría ser secundaria a una mielodisplasia, donde sí es frecuente ver macrocitosis.

Anemias Sideroblásticas
Las anemias sideroblásticas son padecimientos hereditarios o adquiridos raros en los que las mitocondrias de los eritroblastos, no pueden sintetizar apropiadamente protoporfirina.
El hierro, que es captado en la membrana plasmática y posteriormente transportado a las mitocondrias, no tiene una molécula a la cual unirse para formar el grupo hem y se deposita en la matriz mitocondrial causando daño a la misma organela; disminuye la obtención energética y muchos eritroblastos mueren en la médula. Los que logran madurar se convierten en eritrocitos hipocrómicos.
Los depósitos de hierro intramitocondrial pueden observarse, con la tinción de Perls, como puntos azules formando un anillo incompleto alrededor del núcleo; estos eritroblastos anormales se denominan “sideroblastos en anillo o sideroblastos patológicos”, le



dan su nombre a la anemia y permiten establecer el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de esta entidad requiere un aspirado de médula ósea en la que se realice la tinción descrita y se encuentren sideroblastos en anillo. Una vez establecido el diagnóstico el estudio clínico generalmente permite separar las formas hereditarias (muy raras) de las adquiridas. En el caso de las anemias sideroblásticas adquiridas es necesario realizar estudios adicionales clínicos y de laboratorio, pues los casos adquiridos son generalmente secundarios a intoxicación con plomo, alcohol, al uso de cloramfenicol, isoniacida, pirazinamida o cicloserina, sustancias que inhiben la síntesis mitocondrial de protoporfirina.
Si no se encuentra ninguno de estos tóxicos el diagnóstico es el de una anemia sideroblástica adquirida idiopática, que es un proceso proliferativo clonal de la célula madre hematopoyética y que tiene importancia, pues puede evolucionar a una leucemia aguda, generalmente mieloide; esta enfermedad también se clasifica actualmente como mielodisplasia.
El diagnóstico definitivo del caso fue Anemia Sideroblástica Idiopática Adquirida, ya que no se encontraron causas secundarias de anemia sideroblástica. Actualmente el paciente se está realizando estudios citogenéticas para caracterizar y categorizar más específicamente el cuadro


Caso Nº 2

12-05-05 consultorio de clínica médica
Pte. ♀ de 50 años que se presenta en la consulta los siguientes resultados de estudios:
Extendido sangre periférica: Hto: 21%, Hb: 6,9, Gr: 2240000 Gb: 4000 PMN: 70% L: 20% M: 10%, Plaquetas: 60000
Macrocitosis, anisocitosis
VSG: 120 mm
Hepatograma normal LDH: 416 mg/dl, Proteínas T: 6,5, Albúmina: 3,38, Gammaglobulina: 1,44
VHB (-) HIV (-)
TAC toraco-abdominal: normal
PAMO: Hipoplasia de todas las series con cambios displásicos, Mielodisplasia , Citogenético: cariotipo femenino normal
Biopsia de MO: Mielodisplasia .Diagnóstico: Mielodisplasia
Tratamiento: Omeprazol vo, Deltisona B 40 mg, Eritropoyetina 3 veces por semana, Anemidox 1 amp C/15 días IM, Se deriva a un centro de mayor complejidad para evaluar transplante de Médula Ósea. Fue transfundida en múltiples oportunidades. No se obtuvo respuesta favorable

25-08-05
Extendido de sangre periférica: Hb: 6 g/dl, Hto: 19% Gr: 2450000mm3, Reticulocitos: 0%, Anisocitosis, Gb: 5100 PMN: 50, L: 40, M: 8, Plaquetas: 128000mm3, VSG: 131mm, Ferremia: 134gam% Transferrina: 200 ug%, Saturación de transferrina: 62%, Reacción de Coombs directa: negativa, Autohemólisis: negativa, Aglutinación en frío: positiva, Titulo de crioaglutininas: 1/8 no significativo.
Medulograma:Celularidad: aumentada, Serie roja: ausente, Serie mieloide: Blastos 1%, Promielocitos: 12%, Mielocitos: 40% Metamielocitos: 18%, Segmentados: 20%, Serie megacariocítica: normal
Diagnóstico definitivo:Aplasia pura de glóbulos rojos

28-09-05 Conducta:Decadron®: 40mg/día IM 5 días

4-10-05 Reticulocitos: 10%. Conducta: continuar con Deltisona B 40

Discusión:
Se presentó un paciente masculino de 50 años enviado para estudio de una bicitopenia (anemia, plaquetopenia), en quien se había realizado un diagnóstico de Mielodisplasia. Sin embargo no figura en el estudio inicial el valor de los reticulocitos, y que en el segundo estudio, visto por un segundo profesional se constata la ausencia de los mismos. Este elemento, la ausencia repetida de reticulocitos (0%) se correlaciona casi siempre con aplasia medular, en este caso fue una Aplasia pura de glóbulos rojos, ya que el dato de la plaquetopenia no se repitió en estudios sucesivos y los precursores medulares de las mismas eran normales. Se enfatizó en el transcurso del ateneo la importancia de la observación cuidadosa de un frotis en sangre periférica por un profesional idóneo y que no es reemplazado de ningún modo por una PAMO, que debe hacerse siempre después del estudio en sangre periférica. Sobre la importancia que tiene la observación del frotis en sangre periférica en la Medicina Interna, nos detendremos en un apartado posterior en esta misma página.
Aplasia Pura de Glóbulos Rojos:
La Aplasia Pura de Glóbulos (APGR), describe una condición en que los precursores de las células rojas en la médula ósea están casi ausentes, mientras que los precursores megacariocíticos y mieloides están usualmente en valores normales. Existen varias formas pero la más común es una condición aguda autolimitada. La APGR adquirida es a menudo crónica y está asociada con trastornos de base como Timomas y enfermedades autoinmunes. Una forma congénita de APGR A es la descripta por Diamond- Blackfan en 1938. Tanto las formas congénitas como las adquiridas son ocasionalmente refractarias al tratamiento
Patofisiología:
Los precursores eritroides son los targets en la APGR, y como resultado el paciente desarrolla una anemia normocítica normoblástica con virtual ausencia de reticulocitos.
La forma aguda autolimitada de APGR es secundaria a virus y algunas drogas, mientras que las formas crónicas están asociadas a Timomas o enfermedades autoinmunes. En ambas formas, la agresión a los progenitores hemopoyéticos es mediada por células T, cuyo blanco son todas aquellas células precursoras de glóbulos rojos que expresen receptores de Eritropoyetina (EPOr)
Clínica:
El síndrome anémico es manifestación clínica más importante de la APGR, y puede ir desde una forma leve hasta una forma severa, en estas últimas los pacientes se presentan con gran debilidad, disnea a los mínimos esfuerzos y taquicardia.
La APGR aguda autolimitada asociada cuadros virales, a menudo tienen una historia de gastroenteritis o enfermedad respiratoria alta reciente, aunque a veces es secundaria a Parotiditis, Mononucleosis infecciosa o hepatitis viral. La mayoría de las veces, el virus responsable de la APGR A autolimitada es el Parvovirus B19. Este virus puede cruzar la placenta y destruyendo las células eritroides del feto producir un aborto espontáneo. A veces predominan los síntomas de la enfermedad viral sobre la anemia que se va presentando lentamente. Debido a que el descenso de la Hemoglobina es lento y autolimitado, muchos cuadros pasan sin ser diagnosticados. Sin embargo, en los pacientes que padecen trastornos hemolíticos de base (por Ej. Talasemias, Drepanocitosis), la anemia puede ser severa debido a la falta de compensación medular. Esto es conocido como Crisis Aplásica, y puede dar un cuadro severo de anemia descompensada.
La APGR autolimitada secundaria a drogas se v en pacientes que toman drogas o están en contacto con sustancias que producen este trastorno como: Difenilhidantoína, Azatioprina, Cloramfenicol, Sulfas, Isoniacida, Procainamida, AINES, Allopurinol, Halotano, D Penicilamina, Oro Benceno y Pesticidas. El estar tomando estas drogas durante mucho tiempo sin problemas no descarta que estas sean la causa del trastorno agudo de APGR. Hay evidencia reciente de que el uso de Eritropoyetina recombinante (rEPO) en pacientes con Insuficiencia renal crónica puede inducir APGR, y esto sería por la aparición de anticuerpos neutralizantes anti EPO.
La APGR crónica, puede ocurrir en pacientes con Timomas, Enfermedades Linfoproliferativas , LES, y otros trastornos autoinmunes o de inmunodeficiencia. También están descriptas en pacientes sometidos a Transplante de MO mieloablativos o no mieloablativos ABO



incompatibles.
La APGR congénita puede asociarse con malformaciones cefálicas, de miembros superiores, pulgares, sistema urogenital y cardiovascular. La anemia no es evidente en el período neonatal sino que desarrolla en el primer año de vida.
Laboratorio:
Se requiere un hemograma completo con recuento de plaquetas y reticulocitos. Para el estudio del cuadro hemolítico: LDH, bilirrubina indirecta , Haptoglobina sérica. Estudios tendientes a estudiar la sobrecarga de Hierro: Ferremia, Transferrina, Saturación de Transferrina, Ferritina.
En la APGR aguda descartar infección por Parvovirus B19 (por IF, DNA viral por PCR o por Hibridación por Dot Blot ), Neumonía Atípica por Micoplasma, Mononucleosis infecciosa, Parotiditis, Hepatitis viral.
En la APGR crónica descartar Infección por HIV, Timoma, Hepatitis crónica activa, LES, Anemia Hemolítica autoinmune (reacción de Coombs directa),Colagenopatías, Embarazo.
En la APGR congénita hacer Hb Fetal, nivel de adenina deaminasa, folato y B12 séricos, tests genéticos, frotis de sangre periférica
Procedimientos:
La punción aspiración de Médula ósea(PAMO) está indicada para confirmar el diagnóstico. Este procedimiento puede no estar indicado en personas con APGR aguda. Puede estar indicada la biopsia ósea de MO también cuando se sospecha sobrecarga de Hierro o Leucemia Mieloide Aguda.
Tratamiento:
Terapia transfusional para mantener niveles adecuados de Hemoglobina, Ácido Fólico y multivitaminas. Altas dosis de Inmunoglobulinas pueden restablecer transitoriamente los niveles de Hb en pacientes con Parvovirus B19 y otras formas de APGR. Por supuesto, suspender todas las drogas implicadas en el trastorno.
En la APGR crónica, tratar el Timoma, LES , Colagenopatía, enfermedad Linfoproliferativa etc. Los corticoides pueden ser efectivos pero se requieren altas dosis, aunque algunos pacientes responden a bajas dosis. La Prednisona puede inducir remisión en 45% de los casos. Cuando no responde a esteroides y la causa de la APGR es inmunológica el siguiente paso son los inmunosupresores como Ciclofosfamida, 6 Mercaptopurina, Azatioprina, y Ciclosporina.
El Alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal), ha mostrado efectividad en algunos casos de refractariedad a los corticoides.
También se ha usado suero Antitímico o Antilinfocítico, así como plasmaféresis o linfocitoaféresis y el Danazol








Presentó el Dr Andrés Barroni