Un dolor en el cuello...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una joven de 16 años, previamente sana se presentó a la consulta con su clínico debido a una historia de dos días de odinofagia, cansancio, fiebre, cefalea y vómitos; ella no había presentado ni rinorrea ni tos. En el examen, su temperatura era de 36,7ºC, pero impresionaba con gran repercusión.Prentaba eritema leve con placas blancas en sus pilares anteriores amigdalinos y dolor leve en la región anterior del cuello, sin adenopatías.

Los signos y síntomas de presentación son consistentes con la presencia de faringitis aguda. La infección con rinovirus, adenovirus, virus de la influenza y parainfluenza están entre las causas mas comunes. La infección con micoplasma o virus de Epstein-Barr (EBV) son tambien posibles, pero todos los esfuerzos deben estar dirigidos a descartar como agente causal, al estreptococo del grupo A, que si es el responsable de la infección puede dejar secuelas si no es correctamente tratado. El exudado (placas) amigdalino, fiebre, adenopatías cervicales anteriores y ausencia de tos y resfrío en este caso son muy sugestivos de faringitis estreptocóccica. Ls vómitos, sin embargo son comunes en niños y no en adolescentes con faringitis estreptocóccicas del grupo A

El paso siguiente sería obtener un hisopado de su faringe para realizar un test rápido de antígeno estreptocóccico y comenzar el tratamiento antibiótico si este es positivo. El test rápido estreptocóccico tiene una sensibilidad no menor de 80 a 90%, así que si el resultado es negativo habría que mandar la muestra del hisopado para cultivo y esperar el resultado antes de prescribir antibióticos.

El resultado del test rápido estreptocóccico fue negativo. Se diagnosticó faringitis viral. Se comenzó tratamiento con analgésicos y se aconsejó adecuada ingesta líquida.
Cuatro días más tarde, la paciente volvió a su clínico con empeoramiento de la odinofagia. Refería dificultad para tragar y refirió mareos y debilidad intensa en la bipedestación. Continuó con intenso decaimiento, escalofríos y dolores generalizados pero dijo no haber continuado con fiebre. Refirió además cefalea bifrontal y leve rigidez en el cuello. Dijo no haber vomitado más desde su última consulta y no tener dolor abdominal ni diarrea. El cultivo estreptocóccico obtenido en la primera consulta era aún estéril.

Aunque la infección por estreptococo del grupo A es todavía posible, el cultivo estéril, combinado con un nuevo empeoramiento de los síntomas, nos conduce a ampliar la lista de diagnósticos diferenciales. La mayoría de los síntomas debidos a faringitis viral o estreptocóccica deben resolverse hacia el 6º día de enfermedad. El dolor de garganta y la dificultad para tragar de la paciente pueden ser debidos a complicaciones tales como absceso periamigdalino, o a causas menos comunes de faringitis tales como infección aguda por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), infección por EBV, o infección gonocóccica. La cefalea y rigidez en cuello sugieren la posibilidad de meningitis. La meningitis bacteriana sería poco probable sin fiebre y sin un mayor deterioro clínico, aunque la meningitis viral o aséptica sigue siendo una posibilidad.

La paciente tenía historia de depresión y asma en la niñez. Tomaba paroxetina y trazodona, así como ibuprofen para el dolor de garganta. No refería alergias a la medicación. Iba a la escuela secundaria y no fumaba ni consumía alcohol ni drogas ilícitas. Refería no haberse iniciado sexualmente
En el examen impresionaba delgada, pálida y en mal estado general. Su temperatura era de 36,3ºC, su TA de 93/64, y su pulso de 120 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturación de O2 de 98% mientras respiraba aire ambiente . Tenía alguna dificultad en abrir su boca y en protruir la lengua, aunque no existía ninguna distorsión anatómica. Su orofaringe estaba seca y había eritema amigdalino derecho. Sus ganglios cervicales anteriores eran dolorosos especialmente del lado dercho. No había rigidez de nuca. Los hallazgos en el aparato cardiovascular eran normales excepto por la taquicardia, y el examen respiratorio era normal. El abdomen era normal y no había rash cutáneo.

Su aspecto y sus signos vitales son alarmantes. Su presión sanguínea no sería, en forma aislada un motivo de preocupación en una adolescente, pero en este caso está asociada a taquicardia y síntomas de ortostatismo. Ella también tiene trismo, así como eritema amigdalino simétrico y adenopatías cervicales, que podrían explicar la rigidez en el cuello. La preocupación en esta paciente es que tenga una infección bacteriana, particularmente una infección profunda en tejidos de cuello. La angina de Ludwig puede explicar estos hallazgos, pero este trastorno está asociado usualmente a gingivitis, infección dentaria y tiene una severa halitosis. El absceso periamigdalino se visualiza a menudo en el examen de las fauces, pero una infección parafaringea o submandibular puede ser de diagnóstico más difícil.

El recuento de blancos era de 9000/mm3, la hemoglobina 11,6 g/dl, y las plaquetas 10.000/mm3. El examen de la sangre periférica confirmó la trombocitopenia y mostró que el conteo diferencial de glóbulos blancos daba 89% de neutrófilos segmentados y 10% de formas en banda (cayado). No se vieron esquistocitos. La urea era de 125 mg/dl, la creatinina 2,1 mg/dl y la aspartato amino transferasa de 153 U/L, alanino aminotransferasa de 90 U/L, la FAL 270 U/L, la bilirrubina de 1,7 mg/dl y la LDH 451 U/L. El análisis de orina reveló tres a cinco glóbulos rojos no dismórficos por campo de alto poder y ocasionales cilindros hialinos.

Dado los hallazgos de laboratorio, habría que buscar una infección profunda de partes blandas; el síndrome de shock tóxico esterptocóccico puede causar algunos elementos de este cuadro. La trombocitopenia es severa, y dado la preservación de las otras líneas celulares de la sangre, habría que enfocarlo como un proceso de destrucción de plaquetas, más que en secuestro o trastorno a nivel de la médula ósea. En el contexto de infección bacteriana, la causa mas común de destrucción o consumo de plaquetas sería la CID. La trombocitopenia asociada a aumento de aminotransferasas puede ser de causa viral, como por ejemplo la infección por EBV, CMV, parvovirus, virus coxsackie,, infección aguda por virus HIV (síndrome retroviral agudo), o hepatitis aguda. Muchas de esas infecciones, sin embargo, están asociadas con rash, y con linfocitosis, o la presencia de linfocitos atípicos. La falla renal de esta paciente probablemente represente un proceso prerenal, ya que la relación urea/creatinina es alta en el contexto de ortostatismo y uso de ibuprofen. En el análisis de orina no hay glóbulos rojos dismórficos ni cilindros granulares, que podrían sugerir glomerulonefritis. En este punto, habría que suspender ibuprofen y comenzar una rehidratación agresiva. Dado la posibilidad de meningitis, debería realizarse una punción lumbar, pero no sin antes corregir la trombocitopenia a por lo menos 50.000/mm3. Aunque la infección es la causa más probable de la enfermedad en este caso, linfoma es una posibilidad remota en una adolescente con aspecto de severamente enferma con adenopatías, trombocitopenia inexplicada, y aumento de LDH.

La Rx de torax mostró varias opacidades nodulares mal definidas en lóbulo inferior derecho y en región retrocardiaca (Figura 1). La Rx simple de región cervical frente y perfil mostraron a la tráquea con su columna aérea normalsin evidencias de absceso retrofaringeo. Una ecografía de abdomen mostró barro biliar en la vesícula por lo demás normal. La TAC de cerebro sin contraste endovenoso nofue normal.
Se comenzó una rehidratación agresiva, y la taquicardia e hipotensión de la paciente se resolvieron. La punción lumbar se difirió debido a su trombocitopenia. Se comenzó tratamiento con vancomicina, gentamicina y piperacilina-tazobactam después de la obtención de muestras para hemocultivos.

Las opacidades nodulares en la Rx de tórax se encuentran en una variedad de trastornos, pero mas comunmente se asocian con embolias sépticas, infección fúngica generalizada y cáncer (linfoma primario o enfermedad metatásica). En un paciente con historia de faringitis y elementos que hacen pensar en infección profunda de partes blandas del cuello, el síndrome de Lemierre, tromboflebitis séptica de la vena yugular interna debe ser considerada. La ausencia de anormalidades en la Rx simple de cuello, descartan la presencia de un gran absceso obstructivo pero no descartan uno mas pequeño, ni descartan una infección parafaríngea complicada por la extensión a las venas yugulares. Habría que palpar cuidadosamente las áreas dolorosas del cuello y habría que realizar en este punto de la evolución una TAC de cuello con contraste EV. Como la endocarditis, este síndrome puede estar asociado a compromiso multiorgánico, que puede explicar las anormalidades en los tests de función hepática y la hematuria, poniéndola además en riesgo de meningitis.

En las siguientes 12 horas la paciente reportó que su cefalea y el dolor de cuello se transformaron en severos. Su función renal mejoró con la rehidratación; sin embargo la paciente evolucionó a acidemia e hipoxemia progresivas.
La eritrosedimentación era de 60 mm/hora. El tiempo de protrombina y el KPTT eran normales. El nivel de fibrinógeno estaba elevado a 1027 mg/dl (rango normal 150 a 450); el dímero D era de 0,2 a 0,4 ug/ml (rango normal <0,2).>

Estos resultados de laboratorio, combinados con la ausencia de proceso microangiopático en el frotis de sangre periférica, argumentan contra la CID como única causa de la trombocitopenia de la paciente. Hasta este momento no hay evidencias de secuestro esplénico de plaquetas (ya que no hay esplenomegalia en el examen físico ni en las imágenes) y no hay tampoco evidencias de insuficiencia de médula ósea o de un proceso inespecífico de consumo, tal como la púrpura trombocitopénica trombótica; así, su trombocitopenia es más probablemente por un proceso inmuno-mediado. En ausencia de una droga que potencialmente pueda causarla, habría que buscar una infección que pueda estar asociada con la producción de anticuerpos antiplaquetas. El examen de la médula ósea probablemente muestre grandes megacariocitos; este procedimiento puede estar indicado, si una causa infecciosa no es rápidamente identificada.
La elevada eritrosedimentación es inespecífica; el anticuerpo esterptocóccico (ASTO) sugiere infección estreptocóccica reciente, y sugiere además un rol causal a este microorganismo en su proceso faríngeo. El anticuerpo contra el virus HIV, si es negativo, no descarta la presencia de infección aguda por HIV; una carga viral HIV o un antígeno P24 podrían servir para descartarlo. La evolución a la acidemia y a la hipoxemia son rezones para preocuparse, debido a que pueden estar indicando que la sepsis está evolucionando a un síndrome de distress respiratorio agudo. La paciente debe ser monitoreada muy de cerca en una unidad de cuidados intensivos. Dado el empeoramiento de su cefalea y dolor en cuello, una punción lumbar debe ser llevada a cabo después de transfundir plaquetas, además de una TAC de cuello.

Cual es el diagnóstico?

La TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis fue obtenida para evaluar la posibilidad de linfoma. Masas pulmonares mal definidas, pequeños derrames pleurales bilaterales y una enfermedad del espacio aéreo fue vista (Figura 2). Había engrosamiento asimétrico de tejidos blandos parafaríngeos, y la vena yugular interna derecha estaba ocluída a nivel de la entrada al tórax (Figura 3). El resto de la vasculatura era normal, y no había agrandamiento de ganglios linfáticos. El abdomen y pelvis no mostraban alteraciones. Los hemocultivos mostraron desarrollo de bacilos gram (-) y cocos gram (+) en cadenas.

Estos hallazgos son compatibles con diagnóstico de tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, o síndrome de Lemierre. Los bacilos gram (-), si son anaeróbicos probablemente sean de la especie fusobacterium; probablemente se identifique también especies de estreptococo beta hemolítico. No es frecuente que las infecciones de tejidos profundos perifaríngeas sean polimicrobianas. Los antibióticos que el paciente está recibiendo proveen apropiada cobertura, pero en este momento habría que suspender la vancomicina, ya que la infección con Staphylococcus aureus meticilino-resistente o Streptococcus pneumoniae altamente resistente a la penicilina son improbables. La paciente no parece tener un absceso organizado que requiera drenaje, aunque requerirá que el régimen antibiótico dure al menos 4 semanas. El rol de la anticoagulación en el síndrome de Lemierre es controversial, pero en este caso, dada la trombocitopenia, habría que reservarla para el caso de progresión del coágulo, o quizás usarla mas tarde en el curso de la enfermedad. Ella necesita un monitoreo cuidadoso y evaluación cercana de complicaciones sépticas de la enfermedad, incluyendo meningitis, empiema y artritis séptica.

Debido al curso rapidamente progresivo de la enfermedad, la paciente fue urgentemente llevada a la sala de cirugia para exploración del lado derecho del cuello. Una trombosis extensa de la vena yugular interna que se extendía desde la base de cuello hasta la clavícula. El flemón rodeaba pero no invadía la arteria carótida interna o los músculos profundos del cuello. No se identificó un absceso franco. Se ligó la vena yugular interna.
En el posoperatorio requirió terapia de soporte inotrópico debido a desarrollo de distress respiratorio agudo e hipotensión. Los microorganismos de la sangre fueron reconocidos como Eikenella corrodens, S milleri, y Fusobacterium necrophorum.
Se inició anticoagulación cuando las imágenes de resonancia magnética demostraron propagación a los senos venosos intracraneales. La paciente se recuperó con cuidados de sostén, incluyendo terapia antibiótica intravenosa por seis semanas y anticoagulación por seis meses. En el seguimiento al año, ella presentaba todavía una moderada desviación de la lengua a la derecha como resultado de parálisis del hipogloso, pero ningún otro resabio de su infección

Comentario

Dolor de garganta es uno de los mas comunes síntomas por los que un paciente busca ayuda médicay da cuenta de 12 millones de consulta por año en los EE UU. En la mayoría de los casos , es causado por un patógeno viral; aproximadamente 15 a 30% de las faringoamigdalitis en niños son causadas por estreptococo beta hemolítico grupo A. El uso creciente de antibióticos para el tracto respiratorio superior ha fomentado el aumento de la resistencia microbiana, y hoy se hacen esfuerzos para promover el uso juicioso de antibióticos.
La mayoría de los episodios e faringitis son benignas y auto-limitadas. Sin embargo, cuando los síntomas no remiten, los clínicos deben considerar otras causas de enfermedad tales como mononucleosis infecciosa, infección aguda por HIV, o complicación supurativa tal como adenitis cervical o infección periamigdalina o retrofaringea. Los síntomas sugestivos de la presencia de infección faringea profunda incluyen dolor en cuello y limitación de la movilidad de la mandíbula, cuello o lengua.
El trismus desarrolla cuando los músculos de la masticación están inflamados o irritados en forma refleja como resultado de la diseminación de la infección al espacio lateral faringeo.
A pesar de que los hallazgos clínicamente significativos de este paciente, los clínicos no atribuyeron inicialmente sus síntomas sistémicos a una infección faringea profunda. Después de internada, sus síntomas faringeos pasaron a ser secundarios y sus síntomas sistémicos ctomaron prioridad. Los múltiples nódulos pulmonares, el fallo renal agudo, las anormalidades en las enzimas hepáticas y la trombocitopenia, enmarcaron el diagnóstico diferencial con muchas entidades discordantes como púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitis y linfoma. Los clínicos que atendian a esta paciente minimizaron los síntomas faringeos inicialmente, mientras que el médico que analizó el caso colocó los elementos sistémicos en el contexto de su antecedente de faringitis y arribó facilmente al diagnóstico correcto.
En 1936, André Lemierre, un bacteriólogo parisino, describió 20 casos de tromboflebitis de la vena yugular interna (1) por anaerobios con infecciones metastásicas. La mayoría de los casos de síndrome de Lemierre ocurren en adolescentes y adultos jóvenes con faringoamigdalitis, o menos comunmente, por infecciones odontogénicas, mastoiditis o sinusitis. Los anaerobios de la boca invaden el tejido periamigdalino, y la infección se disemina al espacio faringeo lateral, donde se encuentra la vena yugular interna. Fusobacterium necrophorum, un bacilo anaeróbio gram (-) que habita como comensal en la cavidad oral, gastrointestinal, y tracto genital femenino, es identificado como agente causal en 82% de los casos. No se sabe porque la especie fusobacterium invade la mucosa; antecedentes de infección por EBV pueden promover la invasión posiblemente por la inmunodepresión que produce. Desde el cuello, la infección se disemina por vía hematógena, mas comunmente a los pulmones, pero también a las articulaciones, hígado, bazo, huesos, riñones y meninges.
Los pacientes con síndrome de Lemierre usualmente se presentan con síntomas sistémicos dentro de una semana del inicio de la infección orofaringea. El dolor unilateral de cuello y la inflamación ocurren en solo la mitad de los pacientes; una minoría tienen trismus o evidencias de vena yugular interna trombosada en el examen. Signos de infección metastásica incluyen infiltrados pulmonares, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia, elevación de enzimas hepáticas, hematuria y CID con trombocitopenia. La trombocitopenia en ausencia de CID ha sido reportada (2) (3), aunque el mecanismo exacto de la trombocitopenia en este caso actual no es claro.
El diagnóstico de síndrome de Lemierre es usualmente hecho después de que una variedad de enfermedades infecciosas y no infecciosas han sido consideradas. El diagnóstico se puede considerar cuando Fusobacterium necrophorum en el hemocultivo; la TAC de cuello puede confirmar el diagnóstico. Aunque el tratamiento óptimo es desconocido, la terapia antimicrobiana efectiva contra anaerobios es crítica. Penicilina, cefalosporinas, clindamicina, metronidazol, cloramfenicol y tetraciclinas todos tienen eficacia contra especies de fusobacterium. Debido a que la anticoagulación puede facilitar las embolias sépticas, usualmente se reserva para casos de propagación retrógrada del trombo (4). La ligadura de la yugular interna es raramente requerida, aunque puede ayudar a prevenir episodios ulteriores de embolismo si la infección se disemina a pesar de la terapia apropiada. Antes de la era antibiótica, la mortalidad era de 90%; aún con terapia antibiótica sistémica, más del 18% de estos pacientes pueden morir.
En la era pre antibiótica, el síndrome de Lemierre era común, pero los reportes declinaron enlas décadas del 60 y 70 como consecuencia del uso de antibióticos en faringitis se hizo común. En la última década, sin embargo, el síndrome de Lemierre aumentó otra vez y algunos atribuyeron este cambio al uso juicioso de antibióticos!!! Debido al número de clínicos actuales no conocieron los dramáticos signos y síntomas, el síndrome de Lemierre ha sido llamado “la enfermedad olvidada”. Nunca hay que olvidar que los síntomas a nivel del cuello pueden ser sutiles o ausentes al momento de presentación con infección metastásica y el diagnóstico puede ser pasado por alto. Es siempre importante entonces un buen interrogatorio al momento de enfrentarse con estos pacientes. En este caso, el mismo nos llevará a contextualizar el severo cuadro actual, en un paciente que una semana atrás comenzó con un “dolor de garganta”!!! Por otro lado saber que un paciente puede estar gravemente enfermo aún con un “dolor en el cuello”

Fuente
From the Departments of Internal Medicine (S.J.B., S.S.) and Pediatrics (S.J.B.), University of Michigan; the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence (S.S.); and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and University of Michigan Health System (S.S.) — all in Ann Arbor; and the Department of Medicine, University of California–San Francisco, San Francisco (S.A.F.).
References
1 Lemierre A. On certain septicæmias due to anaerobic organisms. Lancet 1936;1:701-703.
2 Ellis GR, Gozzard DI, Looker DN, Green GJ. Postanginal septicaemia (Lemmiere's disease) complicated by haemophagocytosis. J Infect 1998;36:340-341.
3 Ghosh TK, Khan N, Malik A. Platelet auto-antibodies in septicaemic patients. Indian J Pathol Microbiol 1999;42:31-35.
4 Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre's syndrome. Clin Infect Dis 2000;31:524-532