Ateneo Hospital Pintos 30/07/08 Linitis plástica

Mujer de 69 años de edad.
Motivo de internación: Anemia en estudio. Omalgia derecha de una semana de evolución.
Antecedentes: HTA; obesidad; dislipemia; artrosis que recibió diferentes tratamientos, sin respuesta adecuada.
Histerectomizada hace 25 años aprox.
Exámenes complementarios realizados previamente
Colon por enema normal
SOMF negativa
Laboratorio 08/02/07
GB: 5500 (61/30/9); GR: 3.850.000; Hb: 11,5; Hcto:; Plaq:; Gluc: 112; Urea: 37; VES: 25; VCM:μm³ ; HCM: μg; CHCM: %
Laboratorio 08/07/08
GB: (74/21/5); GR: 2.990.000 ; Hb: 7,45; Hcto: 22; Plaq: 381.000; Gluc: 99; Urea: 44; VES: 150; VCM: 75,86μm³ ; HCM: 33.86μg; CHCM: 24,91%
Examen Físico
No refiere descenso de peso ni cambios en el hábito evacuatorio.
Palidez generalizada de piel y mucosas. Signo del pliegue negativo.
Dolor a la movilización activa y pasiva en rodilla izquierda y hombro derecho. Ligero aumento del dolor a la percusión de clavícula derecha.
Mamas péndulas. No se palpan irregularidades.
Sin adenopatías axilares, submandibulares, inguinales ni cervicales
Exámenes complementarios
Laboratorio: GOT:14 ; GPT:17 ; FAL:495 ; Bb:0,5 Coagulograma: 13'' 100% Plaq:281000 Grupo y Factor: 0+
LDH:521 ; GGT:67
Laboratorio: GOT:14 ; GPT:17 ; FAL:495 ; Bb:0,5 Coagulograma: 13'' 100% Plaq:281000
RX Tórax: Hemidiafragmas ascendidos, Senos costofrénicos libres, mediastino s/p.
RX Ambos hombros frente, impresiona imagen lítica en hombro derecho.
Ecografía abdominal: Hígado de tamaño aumentado y ecoestructura heterogénea a expensas de imágenes hiperecogénicas de bordes irregulares, con halo hipoecoico, algunas de centro hipoecoico.
Se decide:
IC hematología
TAC abdominopélvica con contraste VO y EV
Mamografía
Evolución 17/07/08
Buen estado general, afebril, compensada hemodinamicamente.
Al no ceder la omalgia con AINE se administran opioides con aparición posterior de vómitos por lo que se adiciona metoclopramida
18-07-08
Buen estado general, afebril, compensada hemodinamicamente.
TAC: Hígado algo aumentado de tamaño, mostrando en su porción central con afectación del lóbulo derecho y lóbulo caudado una imagen hipodensa mal definida que se define mejor con el contraste por realce del parénquima vecino que podría corresponder a patología atípica (hepatoma, mtts), como posibilidad diagnóstica, sugiriéndose su evaluación cit

ológica.
Huellas quirúrgicas pelvianas de histerectomía radical.
Se decide consultar con Servicio Cirugía que realiza punción biopsia hepática guiada bajo ecografía con toma de muestra para enviar a Patología
Laboratorio 21-07-08
GB: 9.900 (74/21/5); GR: 2.980.000; Hb:7.8; Hcto:24; Plaq:386.000; Gluc:103; Urea:52; Creat:1.6; Na:139; K:4.3; Cl:103; VES:120; VCM:82,75μm³
Evolución 22/07/08
Paciente en buen estado general, sin vómitos, lúcida, afebril, hemodinámicamente estable
Tras interconsulta con Servicio de Oncología se decide solicitar: proteinograma electroforético, alfa fetoproteína, serología para VHB y VHC

24-07-08Informe Hematologia
Morfologia serie roja normal.No células atípicas. GB 9.600. Coombs D negativa
25-07-08Informe RNM Abdomen
Se observa una masa polilobulada que afecta la porción central hepática con limites poco definidos con extensión hacia el segmento 1. Con gadolinio EV se observa un realce irregular de la masa (10 cm de extensión aprox) demostrándose algunas áreas de necrosis irregular en su interior. Esta lesión podría corresponder a patología neoplásica primaria como posibilidad diagnostica principal (hepatoma).

No se observa extensión a las estructuras vasculares regionales.
Existen algunas imágenes nodulares satélites a la misma visibles en el lóbulo derecho sugerentes de extensiones secundarias.
Bazo y pancreas s/p
No se aprecian adenopatías regionales.
Resultados de Laboratorio
Proteinograma electroforético: leve aumento de alfa 1 y alfa 2
Alfa fetoproteína: dentro de valores normales
HBS Ag: negativo
Anti HVC: negativo
Endoscopía digestiva alta 28/07/08
Esófago: mucosa sin evidencia de lesiones
Estómago: se identifica proceso infiltrativo, proliferativo, ulcerado, friable, sangrante, que compromete desde área subcardial hasta antro, compatible con linitis plástica. Se toman múltiples biopsias.
Duodeno: sin evidencia de lesiones
Informe de Patología
Material: punción biopsia hepática
Macroscopía: varios fragmentos milimétricos
Diagnóstico: MTTS hepáticas de adenocarcinoma poco diferenciado de tipo intestinal. Parénquima hepático sin alteraciones

Conclusiones: Se presentó una paciente de 69 años con una anemia que estaba siendo estudiada por consultorio externo y omalgia derecha. La paciente permanece internada aun por lo que el cuadro no se ha cerrado definitivamente.
Se arribó al diagnóstico de metástasis hepáticas por cáncer de estómago.
De todas maneras no están aclarados algunos aspectos de la presentación del cuadro.
En primer lugar la anemia que inicialmente impresionaba como microcítica hipocrómica con un VCM de 75,86μm³ y HCM: 33.86μg, que no fue confirmada por hematología informándose un frotis normal presentó en análisis posteriores características de normocítica. Con respecto a su etiología, no se pudo demostrar pérdidas por el tubo digestivo, ni tampoco impresionaba como anemia de los trastornos crónicos, aunque tenía algunos elementos para ella como la VSG de 150 mm, y la hiper alfa 2 globulina. Tampoco existia en el frotis presencia de leucoeritroblastos para sospechar compromiso de la médula ósea por el tumor. No se observaron asimismo esquistocitos en sangre periférica como suelen verse en grandes tumores por hemólisis de causa microangiopática. Creemos importante esperar el resultado del estudio de metabolismo del hierro, transferrina, saturación de transferrina, ferritina plasmática y reticulocitos todavía no informados . Se volvieron a solicitar muestras de materia fecal para investigar la presencia de sangre oculta(causa mas probable del trastorno hematológico).
En cuanto al mecanismo de la omalgia derecha, la imagen descripta como osteolítica en húmero (en una Rx de torax), no se confirmó en una Rx localizada de hombro, por lo que en el ateneo se discutieron los mecanismos de la génesis del dolor. Se argumentó que podría tratarse de un dolor generado por afectación de estructuras relacionadas con la articulación del hombro como cápsula articular, músculos, articulación, huesos etc, y que estos podrian ser de etiología inespecífica, o relacionadas con la enfermedad de base(mtts). También se dijo que otro mecanismo podría ser el dolor referido al hombro por irritación del nervio frénico derecho por el tumor hepático. En relación a eso se dijo que las mtts hepáticas raramente infiltran fuera de la cápsula hepática e invaden estructuras vecinas, pero si, las hepatomegalias de rápido crecimiento pueden producir dolor por distensión de la cápsula de Glisson y eventualmente irritar la superficie del diafragma. Se solicitó una RMN de hombro para confirmar la presencia de mtts ósea a nivel de cabeza humeral
En cuanto al tratamiento será considerado un plan terapéutico en conjunto con el servicio de Oncología, aunque se trata de un tumor fuera de la etapa con posibilidades quirúrgicas curativas. Probablemente tratamientos paliativos, eventual quimioterapia con cisplatino u oxaliplatino combinados con 5 Fu o Capecitabina.
Los anticuerpos monoclonales en el tratamiento del cancer de estómago todavía se encuentran en fase de investigación pero hay algunos casos en la literatura de tratamiento con Bevacizumab(Avastin de Roche), un inhibidor de la angiogénesis , y Trastuzumab (Herceptin de Roche), un inhibidor del factor de crecimiento epidérmico. Ambos son anticuerpos monoclonales humanizados y su uso está siendo muy cuestionado en cancer de estómago debido a los pobres resultados y a su alto costo
Presentó:
El Dr Martín Maraschio