Linfoma no Hodgkin Primario de mama

Paciente femenina de 62 años sin antecedentes de importancia
El 24-octub-2007 se realiza de rutina ecografía mamaria: se observan microquistes, No se visualizan nódulos
En Nov-2007 consulta por molestias en mama izquierda.
En 14-Dic-2007 Mamografía: informa mama izquierda. Imagen de aspecto nodular que mejora levemente sus contornos con la compresión, los mismos impresionan tenuemente irregulares. Se visualizan algunas microcalcificaciones en su interior. Se clasifica como BIRADS 4.
El 13-feb-2008 Marcación pre-biopsia: sector retromamelonar de mama izq.
El 21-feb-2008 Punción: fragmento adiposo de 2cm de diámetro, amarillento, untuoso con área irregular de 1,3cm, blanco y elástico. Diagnóstico: fragmento de glándula mamaria con una infiltración redondo celular, si bien de aspecto linfoide, es necesario completar estudio con técnicas de Inmunohistoquímica para tratar de confirmarlo y descartar proliferación epitelial glandular indiferenciada, ganglio linfático intramamario reactivo, o proceso linfoproliferativo.
Ganglio linfático centinela sin evidencia de infiltración neoplásica.
El 03-marzo-2008 tumorectomía + gang. Centinela:
CD20…………(.+)
CD10…………(-)
bcl-2………….(-) a nivel de centro germinales
keratina 19….(+) a nivel de estructuras ductales epiteliales, las que evidencian lesión linfoepitelial
Ciclina D1…...(-)
CD3……………(-)
CD5……………(-)
CD23…………..(-)
ganglio. centinela: .....(-)
Diagnóstico: Linfoma no Hodgkin de cel. B periféricas o maduras subtipo, Linfoma de celulas de la Zona Marginal Extraganglionar de glándula mamaria. Linfoma MALT de glándula mamaria según clasificación de la OMS
20-marzo-2008….TAC: sp
25-marzo-2008….BP de MEDULA OSEA: escaso material
Marzo-2008…..examen ginecológico: miometrio hiperplásico, ovarios s/p.
En la consulta no refiere sintomatología no se palpan adenopatías cicatrices s/p. Edad de menopausia 42 años, 3 embarazos y 3 partos
DEFINICION
Para ser considerado LNH primario de mama, debe ser una lesión nodular sin adenopatías (Estadio I-E) o con adenopatías regionales (II-E), sin diagnostico previo de LNH y con confirmación por biopsia confiable.
Algunos autores han planteado que cuando el nódulo axilar es mas voluminoso que el mamario, se debe pensar que se trata de una enfermedad ganglionar inicial, con extensión secundaria a la mama y NO un primario de mama.
GENERALIDADES
El LNH incluye menos del 0,5% de todos los tumores malignos de la mama y menos del 1% de los LNH ganglionares y extraganglionares.
Pocos casos publicados
Mas frecuente en mama derecha y CSE
Predomina Estadio I
Pico a los 57 años
DIAGNOSTICO: BIOPSIA EXERETICA DE LA LESION
TRATAMIENTO: no hay consenso
Década del 70’ CIRUGIA + RT
RT (tumor pequeño)
En una serie de 132 linfomas no Hodgkin primarios de mama, Fisher y cols., encontraron que
*el 41% de las pacientes habían sido sometidas a mastectomía total + disección axilar,
*un16% a mastectomía simple y
*un 43% se realizo cirugía mas conservadora.
En todos los casos se obtuvo un buen control local de la enfermedad.
Posteriormente, mastectomía parcial + RT
Década del 90´ QT con o sin RT. CIRUGIA solo casos especiales
El tratamiento se orienta de esta manera para mejor control local como también evitar una falla a distancia (el 80% de las recaídas son a distancia).
La quimioterapia se comienza a indicar especialmente en linfomas de alto grado histológico o intermedio (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)
o de José A. Sparano, MD Profesor de Medicina, Albert Einstein College of Medicine, del Bronx, Nueva York, Director del cáncer de mama y de Oncología Médica, Bronx, Nueva York
Etapa limitada de bajo grado RT
Etapa limitada de grado intermedio QT + RT

Southwest Oncology Group (SWOG), ensayo demostró que 3 ciclos de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP) más radioterapia (RT) fue más eficaz que 8 ciclos de CHOP en pacientes con no bulky, etapa I ó II enfermedad.
Sin embargo, un seguimiento de análisis de ese estudio con una mediana de 8,2 años de seguimiento indicaron que tanto en recaída y en supervivencia libre de enfermedad, las curvas habían convergido
Otro ensayo, llevado a cabo por la Cooperativa Oriental de Oncología Group (ECOG), en comparación RT-CHOP frente a CHOP. La ECOG demuestra que para CHOP 6-8 ciclos más RT (30 Gy para CRs, 40 Gy para RP) fue más eficaz que el CHOP solo en pacientes con enfermedad voluminosa fase II logrado respuesta completa a la terapia.
Un informe de seguimiento llegó a similares conclusiones que el ensayo SWOG. El estudio incluyó 352 pacientes elegibles sin tratar, con voluminosos o extranodal linfoma difuso agresivo, en etapa o fase I II.
Después de 8 ciclos de CHOP, la tasa CR fue del 61% y la tasa de PR fue de 28%. De los que demostraron PR después de CHOP, el 28% mostró CR después de 40 Gy RT. La supervivencia libre de enfermedad y tiempo de progresión, fueron significativamente mayores en el brazo CHOP-RT, pero OS fue similar entre los grupos.
Para los pacientes con etapas avanzadas de grado intermedio de células B de linfoma, un ensayo fase 3 realizados por el Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA LNH juicio 98-5) indicó mejoras de forma significativa:
una tasa de CR (76% vs 63%), la supervivencia libre de eventos (69% vs 49%) y de sobrevida (83% vs 68%) en 328 pacientes de edad avanzada (60-80 años de edad) tratados con rituximab más CHOP frente con CHOP solo. No está claro si la adición de rituximab confiere una ventaja similar en los pacientes con las primeras fases de la enfermedad.
QUIMIOTERAPIA
CHOP? O R-CHOP?
Tratamiento del linfoma primario de mama (PBL) sigue siendo insatisfactorio.
Se realizó un estudio clínico para evaluar la eficacia y toxicidad de un régimen de dosis densa (CEOP-14) y rituximab en 32 pacientes no tratados previamente, de sexo femenino, PBL en etapa temprana. No hubo diferencias en la tasa de respuesta completa (87%), de supervivencia libre (75%) y la supervivencia global (63%) en comparación con los pacientes histórico.
Conclusiones definitivas no se puede hacer en esa pequeña serie de pacientes.
Pero dado que la quimioterapia agresiva y rituximab no mejoran el resultado, terapias innovadoras deben incluir:
el refuerzo o la intensificación de la dosis

CONCLUSION

ž El tratamiento, al igual que para el resto de los LNH, estará en dependencia de la extensión, subtipo histológico y el estado general.
La selección terapéutica más efectiva es la combinación de cirugía (tumorectomía), radiaciones ionizantes y quimioterapia tipo CHOP.

ž En caso de lesiones pequeñas se reportan buenos resultados con radioterapia como único tratamiento posquirúrgico, con dosis de 35 Gy.

ž En caso de tumores mayores de 5 cm, clasificados como de intermedio o alto grado de malignidad y con factores pronósticos adversos (enfermedad voluminosa), la cirugía debe ser mínima, generalmente diagnóstica, y asociarse quimioterapia .

ž La combinación de quimioterapia y radioterapia parece ser la mejor opción de tratamiento en estos pacientes, pero, al menos el 26% de las personas con fases iniciales y buenos factores pronósticos del tumor mueren de progresión.


ž Es, por lo tanto, evidente que otras opciones terapéuticas deben explorarse.
ž Sobrevida a los 5 años es de 35% a 64%

ž El pronostico se relaciona según la edad y el estadio de la enfermedad
BIBLIOGRAFIA
ž www.seap.es/reuniones/2004/mama.htm

ž www.medscape.com/viewarticle/451318

ž Rev Cubana Oncol 2001; 17(3): 210-6

ž Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(4):330-332

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ž Dep of Surgery, Oklahoma 2007; 245(5): 784-9

ž Journal of Clinical Oncology, 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 23, N º 16S, la Parte I de II (junio de Suplemento 1), 2005: 6575

Presentado por la Dra Mariana Perez Antueno
Médica Oncóloga
Instituto VIDT (Bs As)