Ateneo Hospital Pintos 28/05/08. Dos pacientes con Sida y manifestaciones neurológicas focales

En este momento se encuentran internados en la sala dos pacientes con SIDA y manifestaciones neurológicas focales por lo que después de haber sido presentados brevemente se realizó una actualización del tema a cargo de la Dra Belén Tillet
Paciente nº 1
Sexo masculino 33 años que consulta a la sala de emergencias por convulsiones tónico clónicas generalizadas y excitación psicomotriz posterior। Como antecedentes se constatan: alcoholismo intenso, drogadicción por vía endovenosa, y HIV diagnosticado hace 10 años. Se interpreta inicialmente por probable intoxicación alcohólica vs abstinencia alcohólica en el contexto del abandono de medicación anticomicial. En el examen clínico se constata desubicación temporoespacial, fiebre de 38,5ºC, trastornos del habla, incoordinación motora en la marcha. Se realiza Punción lumbar que arrojó resultados normales tanto en el análisis físico químico como bacteriológico. VDRL(-,) tinta China (-), y TAC de cerebro que mostró una imagen dudosa en región temporal izquierda por lo que se solicitó RMN. Esta última mostró la presencia de múltiples imágenes hipointensas en T1 hiperintensas en T2 sin efecto de masa supratentoriales y en fosa posterior sugestivas de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Paciente nº 2Paciente de 56 años de edad, sexo masculino,con antecedentes de tabaquismo aprox 30 pack/year, HVB crónica que en el mes de Marzo de 2008 cursa internación por astenia, perdida de peso, anorexia, adelgazamiento progresivo en los últimos meses aprox 10 kg, sin causa evidente. Se realizan exámenes de laboratorio con anemia leve y ERS elevada, Rx tórax, se solicita colon por enema sin evidenciar alteraciones patológicas, previo al alta se evidencia tricitopenia, las cual es evaluada por hematólogo que al realizar frotis de sangre periférica no evidencia alteración.En abril de 2008 ingresa por Síndrome cerebeloso que se interpreta de causa isquémica (RMN imágenes compatibles con infartos isquemicos en lobulo cerebeloso izquierdo) se realiza ecocardiograma y ecodoppler de vasos de cuello para descartar causa embolígena que fue de características normales, previo al alta aparece resultado de laboratorio HIV + del 22/11/2007, se conecta con servicio de infectología, solicitándose la carga viral, recuento de CD4 y se inicia tto antiretroviral. El 21/05/2008 ingresa al hospital por cuadro de paralisi faciobraquiocrural izq + hemianopsia izq. Se realiza RMN: .Imagen hiperintensa en T२ en cerebelo izquierdo y pedúnculo cerebral compatible con isquemia aguda. Imagen hiperintensa en T२ en protuberancia derecha. Multiples imagenes puntiformes hiperintensas en sustancia blanca profunda, periventricular y corticosubcortical inespecifica, podria corresponder a gliosis.Se realiza Punción lumbar con ligero aumento de proteinas, tinta china (-)El paciente evoluciona con signos de Hipertensión endocraneana , se inicia tratamiento con corticoides, anfotericinaB , Leucovorina, TMS y tratamiento antituberculosos con tres drogas, continua con tto antiretroviral, con ligera mejoria del foco neurologico y desaparicion de los signos de HTE ( los corticoides se suspendieron a las 48 hs de iniciado el tto).El cuadro de imágenes en RMN es interpretado por las características de Hipointensidad en T1, Hiperintensidad en T२ y ausencia de efecto de masa, como “compatible” con Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Al momento de la presentación en Ateneo se carece en ambos pacientes del nivel de CD4 actual y no constan tampoco en la Historia Clínica resultados previos, aunque se sospecha por la clínica, laboratorio e imágenes, profunda inmunodepresión en los dos casos.


Lesiones Neurológicas focales en HIV
HIV ® neurotrópico, infecta SNC en estadíos tempranos.
Prevalencia de enf. Neurológica en HIV sintomáticos → 39%–70%
De 390 autopsias pac con SIDA ® 63% de los cerebros características anormales.


Complicaciones neurológicas de la infección por HIV
Procesos primarios:
1) Demencia asociada al SIDA
2) Mielopatía vacuolar
3) Enfermedad cerebrovascular
4) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria
5) Meningitis aséptica
6) Polineuropatía simétrica distal
7) Mononeuritis Múltiple
8) Miopatia
9)

Procesos secundarios:
1) Toxoplasmosis
2) Leucoencefalopatía multifocal progresiva
3) Linfoma primario de SNC
4) Infección por Criptococo Neoformans
5) Encefalitis por CMV
6) Poliradiculopatía por CMV
7) Meningitis TBC
8) Neurosífilis
9) Infección por Nocardia
10) Infección por Aspergillus
11) Infección por Tripanosoma Cruzi
12)

Lesiones neurológicas focales en HIV
Toxoplasmosis
Linfoma Primario SNC.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
Lesiones por CMV.
Criptococo.
TBC.
Chagas.


Toxoplasmosis cerebral:
Toxoplasma gondii Parásito intracelular
Tradicionalmente el agente mas común en HIV + lesiones focales.
La incidencia estaría disminuyendo.
T. gondii como causal de lesiones focales cerebrales:
72% en 1991 y 19% en1996
El humano se puede infectar:
Por comer quistes excretados en heces de gatos.
Por comer carne mal cocida de cerdos - corderos, con quistes tisulares.
No hay contagio de persona a persona.
En diferentes países distintos % de seropositividades para toxo:
EE -UU 3% - 30%, Francia 73%–90%.
En pacientes con SIDA, la encefalitis por Toxoplasmosis es en general por reactivación de quistes latentes.
La primoinfección puede provocar enfermedad aguda neurológica o diseminada.
Pacientes HIV (+) y Toxoplasmosis >80% <100> 200
Clínica:
Subaguda - Limitada a SNC
Cefalea (49%–55% )
Fiebre (41%–47%),
hemiparesia (39%–49%),
cambios conductuales y signos psicomotores (37%–38%)
ataxia (30%)
convulsiones (24%–29%),
confusión ( 15%–52%),
letargia (12%–43%),
parálsis de nervios craneales (17%–28%)
Laboratorio:
94-97 % pacientes con Toxoplasmosis de SNC tienen serología positiva (IgG).
La serología (+) no establece el diagnóstico por si sola
Serología negativa →<3%–6%>TC y RMI Típicamente 2 o más lesiones focales hipoI T1 –hiperI T2 con realce en anillo y edema perilesional. 27%–43% Lesión única Tamaño muy variable. Ubicaciones + frecuentes: Lóbulo parietal o frontal Unión corticomedular Ganglios basales Tálamo Glándula pituitaria Hasta un 10 % pueden presentarse como una encefalitis difusa sin lesiones focales.
Diagnóstico: Diagnóstico definitivo x biopsia। En la práctica tratamiento empírico: Lesiones múltiples con realce en anillo। Pacientes con lesión única y serología (+)। Con tratamiento: 86% mejoría clínica al día 7 95% mejoría por imágenes al día 14 Si no hay mejoría a las 2 semanas → considerar otro diagnóstico।
Tratamiento: Pre HAART supervivencia promedio (aún con tto antitoxo) 10 meses. TTO de elección: pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina 6 semanas terapia de inducción. 6 semanas terapia de mantenimiento (con dosis mas bajas). Tto exitoso >70%–85%
Si no tolera sulfadiazina:
pirimetamina + clindamicina + leucovorina (<>Linfoma Primario SNC
2da causa de enf focal SNC en HIV Prevalencia estable a pesar del HAART। Se ve en SIDA avanzado →CD4 <50>no Hodgkin। Tipo B. Alto grado.Agresivos। Poco común afección extra SNC. Etiopatogenia.
EBV (virus de Epstein Barr) y Linfoma primario de SNC: En pacientes con SIDA ,el genoma del Virus Epstein-Barr (EBV) se encuentra en las células de linfoma primario de SNC en casi el 100% de los casos. Factores por los cuales la infección con EBV puede llevar a Linfoma en SIDA: Capacidad del EBV de transformar células B Mutaciones inducidas por el EBV en genes supresores de tumores , como el p53. Depleción de células T CD 8 específicas para el EBV por el HIV Disregulación inmune y expansión no controlada de células B en las etapas tardías del SIDA Clínica: Alteración del estado mental (confusion, pérdida de memoria, letargia) 48%–60% hemiparesia, disfasia, o trastornos sensoriales, 31%–78%; convulsiones 15%–41%; pares craneales 10%–18%; cefalea 5%–45% síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de > 10% de peso)
LCR
Físico químico inespecífico: aumento de proteínas, leve pleocitosis mononuclear
Citológico LCR:
Diagnostico en 10%–30% de linfoma no Hodgkin’s en pac HIV (-). <> 80% (50 -100%)
Especificidad 94% - 100%
Estudio standard en pacientes con lesiones focales que refuerzan en SNC.
Imágenes
Lesiones en gral supratentoriales y multicéntricas , pero 33- 50% lesiones únicas.
TC o RMI:
lesiones en gral: Son hipodensas en TC – hipointensa T1, hiperintensa en T2
pero que pueden ser isodensas o hiperdensas en TC e isontensa o hipointensa en RMI T2 (característico)
Realce con contraste homogéneo o en anillo.
Edema y efecto de masa
En cerebro, cerebelo., Ganglios basales , T del E.
Localizaciones características:
Adyacentes a espacios con LCR periventricularer o meningeas
Cuerpo calloso. Pueden cruzar a través del cuerpo calloso
Diseminación subependimaria
Tratamiento:
Pre-HAART: superviviencia media sin tto 1–2.5 meses
Como es multifocal gte no se puede resecar completamente por cirugía.
Terapia radiante
En un 50%–75% de los casos, radioterapia (cranial whole-brain radiation) reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas , pero con una mejoría media en la supervivencia de solo 1 a 3 meses.
debido a la gran Intensidad trae secuelas importantes.
Radioterapia 3D. Gamma Unit
Actualmente protocolos que combinan quimio con Radioterapia mejor respuesta.
Quimio : Metotrexate (+ leucovorina) sistémica o intratecal ,sola o acompañada.
HAART ?
¿Toxoplasmosis o Linfoma? ( Duda cotidiana)
Linfoma (+ que toxoplasmosis):
Lesión solitaria
Periventricular
Diseminación subependimaria.
Realce homogéneo.
Pero con la clínica, laboratorio, imágenes no hay especificidad suficiente para diferenciar Linfoma de Toxoplasmosis
A veces coincide mas de un proceso.
Nuevos tests diagnósticos:
Espectroscopía por RMI
Para diferenciar Toxoplasmosis -Linfoma primario deSNC - LMP.
Algunos autores encontraron diferentes perfiles de metabolitos. Otros no.
Toxoplasmosis -> aum del lactato/lípidos, inespecífico.
Linfoma Primario de SNC > aumento de colina
LMP-> aumento de colina
Coeficientes de difusión por RMI
Perfusión por RMI
Algunos estudios encontraron un aumento significativo en el volumen de sangre relativo en linfomas.
Thallium-201 Single-Photon Emission CT (SPECT)
Para diferenciar Linfoma primario de SNC de Toxoplasmosis.
Las células tumorales tienen una mayor actividad metabólica acumulan más Talio 201 que el tejido normal alrededor.
Comparación con otras áreas del cerebro no afectadas.
Lesiones que no retienen talio: negativas/no malignas.
Sensibilidad 60 - 70% Especificidad 89%
Corticoides no disminuirían la Sensibilidad de esta técnica.
Tomografía por Emisión de Positrones. (PET)
Las células malignas captan el trazador a una tasa mayor que el tejido no maligno.
Tumores → hipermetabolicos o “calientes”.
Toxoplasmosis → Hipometabólico.
Linfoma primario SNC → hipermetabolico.
LMP → Hipo o hipermetabolico.

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva(LMP)
LMP → Desmielinización de SNC por Virus JC
Prevalencia en SIDA 0,9 – 1,8%
No habría disminuido demasiado con HAART.
Patogenia:
Causada x Virus JC
Papovavirus que contiene ADN
Se adquiere de manera asintomática en la niñez o adolescencia
Infecta hasta al 90 % de la población gral.
Infección aguda asintomática.
LMP única enfermedad a la que se lo asocia.
Permanece latente en tejido linfoide y riñón y puede reactivarse durante períodos de inmunosupresión.
Ataque a oligodendrocitos
Inclusiones virales en la oligodendroglía.
Desmielinización multifocal
Manifestación tardía del SIDA (CD4 35–104 c/microL)
Pero en un 7%–25% de los pac. CD4 >200 c/microL
Clínica
Lo mas característico es el déficit cognitivo + signos de foco
Inicio subagudo y progresión lenta.
Los síntomas dependen de localización:
Déficits cognitivos, trastornos del habla, hemiparesia, dificultad en la marcha, incoordinación de las piernas.Alteraciones visuales 30%–50%, hemianopsia homónima, cuadrantopsia o ceguera cortical (Síndrome de Antón)
LCR
Físico químico en LCR no es diagnóstico(inespecífico)
Aumento leve de proteínas.
Pleocitosis mononuclear leve (<20>Imágenes TC hipodensas / RMI hipoI T1 hiperI T2 En gral. Lesiones múltiples y bilaterales, pero en ocasiones lesiones únicas. Localización: en cualquier zona de la sustancia blanca Mas común en lóbulo . frontal, parietal, occipital Pueden estar en fosa posterior. Puede afectar sustancia gris pero solamente junto a afectación de la sustancia blanca. No efecto de masa ni realce con Gadolinio (salvo reconstitución inmunológica)
Diagnóstico Diagnóstico definitivo biopsia… Pero se difiere la biopsia en pacientes con: síntomas característicos Imagen compatible y PCR LCR JCV (+)। Dx diferencial: Encefalitis CMV Demencia por HIV PML se diferencia de toxoplasmosis y linfoma x imágenes + clínica + laboratorio। Tratamiento HAART tratamiento standard para pacientes con LMP. Mejoría de supervivencia en pacientes que reciben HAART. Mecanismo de acción HAART → inmunurestauración. Tasa de supervivencia a 6 meses de pacientes que recibieron inhibidores de proteasa, el doble de los que no lo recibieron. Ocasionalmente: la LMP aparece en pacientes que estan recibiendo HAART. Sindrome de reconstitución inmune → lesiones que realzan Pacientes con LMP que no mejoran neurológicamente con HAART a pesar de una buena respuesta virológica e inmunológica. Reconstitución inmune versus Historia natural de la enfermedad Pronóstico Tradicionalmente pobre, sobrevida 1 – 6 meses. Pero aprox. 8% de los pacientes tienen un curso mas benigno, con recuperación e incluso remisión.
Lesiones por कमव
40 – 100% de la población general (+) para CMV CMV cerebral. en SIDA → por reactivación (en gral. de retinitis o enfermedad gastrointestinal). En pacientes con: bajos CD4 (<50> 100.000 copias /ml)
MAC/MAI previo
Subdiagnosticado: en autopsias CMV en 12%–40% de cerebros.
Dificultad diagnóstica → es común que haya otra enfermedad oportunista en SNC cuando CMV es diagnosticado.


CMV y SNC : 1) Ventriculoencefalitis। 2) Encefalitis difusa micronodular।

Ventriculoencefalitis:
Clínica: inicio rápidamente progresivo o subagudo
Fiebre, somnolencia, bradipsiquia, desorientación, deficits focales, convulsiones cefalea déficits de pares craneales, nistagmo, signos de foco en 30% de los casos
LCR
Aumento de proteínas. Pleocitosis
Ventriculoencefalitis aislada → la pleocitosis es de mononucleares.
Si hay radiculomielitis concomitante → predominancia de neutrofilosy/o hipoglucorraquia
RMI
Agrandamiento ventricular progresivo
Realce periventricular
Hiperintensidad periventricular en T2
Encefalitis difusa micronodular:
Micronódulos multifocales difusos:
En sustancia gris
Corteza ,
Ganglios basales
Tronco cerebral
Cerebelo
Pueden presentarse como síndrome demencial
Diagnóstico
IgG CMV en plasma → si negativo aleja el diagnóstico pero no lo descarta
Cultivo LCR → (+) 10 - 25%
PCR LCR CMV S >80% E >90%.
Tratamiento
CMV SNC mal pronóstico.
Muerte 1–7 meses.
Ganciclovir bajas concentraciones en LCR, pobre respuesta.
Foscarnet, mejor concentración en LCR.
A pesar de la falta de datos se justificaría la terapia combinada.
Un estudio combinó foscarnet-ganciclovir en 31 pac con CMV neurológica supervivencia media 94 días, comparado con 42 días de un grupo control histórico tratado con monoterapia.
Mayor toxicidad.
HAART a todos.


Otras infecciones que pueden dar lesiones focales en SNC
Cryptococcus neoformans, *
Mycobacterium tuberculosis.*
Histoplasma capsulatum, *
Chagas
Nocardia species, Nocardia a menudo se presenta como multiples abscesos cerebrales.
Varicella-zoster
Aspergillus.
Listeria monocytogenes,
Treponema pallidum.
Son mas comúnmente causa de meningitis pero se pueden presentar como procesos focales


Criptococosis
<>Tuberculosis
Lesiones Focales TBC en HIV Por infección primaria o por reactivación de lesión latente. Tuberculomas Abscesos cerebrales tuberculosos Independiente de CD4 Pero si CD4 <>centro con necrosis caseosa, cápsula.
Unicos o múltiples.
Edema perilesional.
Evidencia de TBC en otros niveles o TBC previa en <>Chagas
Chagas – Lesiones focales de SNC Generalidades: Causada por Trypanosoma cruzi Infección aguda → parasitemia a niveles altos. ↓ Meses Infección crónica → parasitemia intermitente a niveles bajos. Reactivación Chagas en SIDA (<200> S pero tardan 2-8 semanas en hacerse positivos
Serología IgG en crónicos
Para decir que es + se requieren 2 técnicas distintas +. ( hemaglutinacion indirecta, aglutinación directa , fijación de complemento, inmunofluorescencia indirecta, y ELISA)
Serología (–) no descarta.
1ro. Serología.
2do. Métodos directos (sangre – LCR - biopsia).
Si gota gruesa (+) → PL
Confirma DX PL tripomastigote en LCR o Biopsia.
Tratamiento
1ra. Línea Benznidazol,
5–8 mg/kg/día x 30 – 60 días.
Efectos adversos neuropatía periféricarash y granulocitopenia
2da. Línea Nifurtimox, 10 mg/kg/día. Efectos adversos anorexia, nausea, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso, inquietud, convulsiones, y neuropatía periférica

Biopsia cerebral
Sigue siendo el Gold Standard para las lesiones focales en HIV.
Técnica mas común biopsia estereotáxica guiada por TAC o RMI.
Dx definitivo en mas de 90% de los casos.
18 % de las biopsias→Dx de lesión distinta de Toxoplasmosis, Linfoma primario de SNC o LMP .
6 % de las biopsias → mas de un diagnóstico de la muestra de una sola lesión.
Presentó la Dra Belén Tillet

Ateneo Hospital Pintos 21/05/08

Paciente de sexo masculino, 59 años de edad, que consulta hace cuatro meses atrás a su medico de cabecera, por presentar un cuadro de:
Perdida brusca de conocimiento , mientras realizaba sus actividades habituales (albañil)। Este cuadro se reitera en varias oportunidades, generando la consulta.
Antecedentes personales:
Año 2001: Colecistectomia. Cólico renal.
Año 2002: Apendicetomía.
Hábitos: Tabaquismo. Ingesta moderada de alcohol. Ingesta ocasional de AINES. Dieta rica en grasas. Ante la persistencia del cuadro se realiza una consulta particular con un medico neurólogo, el cual solicita una RNM de cerebro (de características normales).
Al cuadro anteriormente descripto se le agrega: Molestias abdominales inespecíficas, para luego manifestarse en forma mas marcada, como dolor epigástrico que fue aumentando de intensidad con el correr de los días. Vómitos de características alimenticias; los mismos se producían cada dos o tres días, con contenido alimentario, olor fétido y alivio pasajero de los síntomas .
Durante estos cuatro meses el paciente fue adecuando sus hábitos alimentarios a esta situación.
Fraccionamiento de la dieta, alimentos procesados, ingesta de semisólidos, etc. Durante este período el paciente perdió 20 kg aproximadamente. Luego de tres meses de comenzado el cuadro y ante la progresión de la sintomatología, el paciente decide realizar una consulta con gastroenterología. Se interpreta el cuadro como Síndrome pilórico
Se solicitan los siguientes exámenes complementarios:
Ecografía abdominal. SEGD. TAC de abdomen. FEDA.
Ecografía abdominal: Hígado con aumento de su refringencia en forma homogénea, compatible con hígado graso. Paciente colecistectomizado, vía biliar de calibre normal. No se visualiza páncreas por la presencia de gas. Bazo: S/p. Riñones con microlitiasis.
SEGD: Esófago: Sin alteraciones morfológicas ni dinámicas. Estómago: Dilatado, peristalsis disminuida, presentando una gran cantidad de liquido de hipersecreción con restos alimentarios suspendidos. Se observa disminución del calibre del antro pilórico , con escaso pasaje de la sustancia de contraste hacia el duodeno, que no permite mostrar la morfología del mismo y del marco duodenal.
TAC: Senos costodiafragmatico libres. Hígado, Bazo, Páncreas y Suprarrenales: s/p. Se observa la cámara gástrica con contenido alimentario y sustancia de contraste por importante engrosamiento y estrechez luminal de su porción pilórica en una extensión de 46 x 37mm
Plano vertebral, Aorta y VCI: de calibre conservado. No se observan adenopatías retroperitonelaes. Riñones: s/p. Pelvis: normal sin adenopatías en cadenas iliacas e inguinales; planos musculares respetados. Conclusión: Hipertrofia con estrechez luminal del píloro, con dilatación gástrica. Se sugiere descartar Ca gástrico.
Videoendoscopia digestiva: Esófago: hernia hiatal. Estomago: Abundante contenido alimentario. Gastropatía atrófica. Proceso ulcerado prepilorico en silla de montar, que respeta curvatura mayor y estenosa canal pilórico, infranqueable, calibre pilórico 3 - 4 mm. Se toma biopsia.
Anatomía Patológica: Mucosa gástrica con criptas elongadas, revestidas por epitelio mucoso típico y fragmentos de tejido de granulación con neoformación vascular, infiltradosinflamatorios mixtos y necrosis. Ulcera gástrica, no se observa proliferación atípica en el material estudiado.
Basados en el cuadro clínico del paciente y los estudios complementarios efectuados, se decide internación, tratamiento del cuadro clínico actual y preparación para cirugía programada
Examen Físico: Aspecto general: Regular, paciente adelgazado, normohidratado, afebril, hemodinamicamente estable, sin adenopatías. Abdomen: Blando, globuloso, no distendido, RHA positivos, dolor a la palpación profunda en epigastrio, diuresis positiva, catarsis negativa.
Resto del examen físico: s/p.

Laboratorio: Glóbulos blancos: 6200 mm. Hematocrito: 40,7 %. Hemoglobina:13,4g/dl.Glóbulos rojos: 4500000 mm. Glucemia: 92 mg%. Plaquetas: 243000mm. Coagulograma: TP 13 segundos, 100%. Creatinina: 1,2 mg%. / Urea: 28 mg%.
Ionograma: Na 139 mmol/l ; K 4,35 mmol/l ; CL 103 mmol/l. Albúmina serica: 3,7 g% ( 3,5-4,8g%). Proteínas totales: 6.5 mg%. (6,5-8,2). Hepatograma: GOT 36 UI/l – GTP 64 UI/ l- FAL 153 UI/L – Bil Dt 0.18 mg%- Bil Ind 0.67 mg%- Bil T 0.85 mg%.
Cirugía:

Se realiza gastrectomía subtotal (antrectomia) con reconstrucción en Y de Roux.
Se realiza yeyunostomia para alimentación. Se envía material para anatomía patológica.

Biopsia de pieza quirúrgica: Fragmento gástrico de 14 x 9 cm. con formación que infiltra la capa muscular hasta tejido adiposo de 5 cm. Epiplón sin nódulos. Se disecan ganglios regionales. Diagnostico: Antro gástrico con tumoración de 5x4x4 cm. Adenocarcinoma poco diferenciado tipo linitis plástica con infiltración hasta tejido adiposo. Se hallaron tres ganglios metastatizados
Oncología: Tumor: T3 N1 M0 = Estadio 3ª. Plan: Adyuvancia con esquema de Mac Donald.
Quimio-Radioterapia con 5 fluoruracilo/Leucovorina.
Actualmente el paciente lleva 9 meses libre de enfermedad।
Discusión:
Se discutieron en el ateneo los dos Síndromes presentados por el paciente. En primer término el Síncope y en segundo término el Síndrome pilórico. Finalmente se trató de relacionar ambos síndromes por alguna patología común a los dos tratando de ser unicistas en las hipótesis diagnósticas.
Con respecto el síncope se comentaron los algoritmos diagnósticos después de una exhaustiva historia clínica que incluya un minucioso examen físico que no deje de lado la investigación de hipotensión ortostatica, soplo de (de estenosis aórtica, estenosis mitral), signos de hipertensión pulmonar, alteraciones del ritmo cardíaco etc। Con todo ello normal se trata de ubicar a nuestro paciente en el grupo con cardiopatía estructural o sin cardiopatía estructural (de acuerdo a ECG, Ecocardiograma etc). En el primer caso, con cardiopatía estructural los pasos siguientes son el test de Holter de 24 hs y eventual estudio electrofisiológico, mientras que en el grupo sin cardiopatía estructural el primer estudio es un Tilt Test tratando de evidenciar un cuadro disautonómico de hipotensión arterial, bradicardia o ambos, sobre todo si estos reproducen la sintomatología del paciente. Con respecto al Síndrome pilórico se precisaron algunos aspectos del mismo con el siguiente marco teórico:
Síndrome Pilórico: conjunto de síntomas producidos por la estreches del conducto pilórico. Puede ser funcional o espasmódica, u orgánica o lesional.
Estenosis funcional o pilorismo: representa una minoría de las causas. Geneneralmente se debe a lesiones gástricas (úlcera de duodeno, de la curvatura menor y sobre todo yuxta pilóricas, gastritis del antro) y extragàstricas (colecistopatias, apendicitis crónica, colonopatias, afecciones ginecológicas), o a intoxicaciones en particular el tabaquismo
Las estenosis orgánicas reconocen generalmente tres causas:
A) La ulcera pèptica yuxtapilorica, que cierra progresivamente el canal, además del espasmo que desencadena por la perigastritis y las retracciones cicatrizales.
B) El cáncer vegetante o infiltrativo.
C) La perigastritis, dependiente de afecciones de órganos vecinos, especialmente el duodeno y la vesícula biliar.
Causas menos frecuentes de Síndrome Pilórico: Tumores benignos del estomago,estenosis hipertròfica congénita, las compresiones extrínsecas por tumores del Páncreas y del Hígado,
cuerpos extraños.
Clínica: El cuadro clínico del Síndrome Pilórico se caracteriza , fundamentalmente por dos síntomas: Dolor tardío dinámico y Vómitos de retención.
El dolor se localiza en el epigastrio y es generalmente intenso; el enfermo lo describe como una sensación de calambre , que comienza arriba y a la izquierda, y se desplaza abajo y a la derecha hasta la proximidad del ombligo. Este dolor se alivia con los vómitos
Los vómitos se presentan por lo menos 8 horas posteriores a las comidas, y con frecuencia en el material eliminado se reconocen residuos correspondientes a comida de los días anteriores.
Hallazgos clínicos destacados en el SD. Pilórico: Agitación peristáltica de Kussmaul: ondas de contracción a nivel del epigastrio que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha.
Endurecimiento intermitente de Cruveilhier: Contracción en masa de la musculatura gástrica que se exterioriza por el levantamiento de toda o gran parte de la región epigástrica. La retención se evidencia por el fenómeno de chapoteo, de comprobación mas tardía cuanto mas pronunciada es aquella. En los periodos finales sobreviene, con la perdida de la contractilidad y el tono, el aspecto característico de estomago en palangana. El examen del jugo gástrico denota hiperacidez cuando es producido por patología ulcerosa y anacidez cuando es producida por cáncer.
Metodología diagnóstica:
Examen clínico y métodos complementarios.
Seriada Esofagogastroduodenal.
Fibroendoscopia digestiva alta.
Tomografía Axial Computada.
Ecoendoscopia.
En un intento de querer buscar alguna relación entre el motivo de consulta inicial (Síncope) con el Síndrome pilórico de causa orgánica que finalmente se demostró, se plantearon algunas hipótesis diagnósticas. Una de ellas es que el estómago a veces se comporta como una zona reflexógena, causando en algunos pacientes el síncope posprandial, aunque probablemente las zonas reflexógenas causantes de este cuadro se localizaría en zonas cercanas al cardias y la patología de nuestro paciente era mas baja. Asimismo el síncope posprandial se ve generalmente en personas mas añosas.
Otra consideración en el terreno especulativo fue que al haber compromiso de la zona antropilórica de tipo orgánico que se comporta como obstrucción al principio funcional por la pérdida de relajación de esa zona, el estómago proximal, en un intento de sortear la obstrucción produzca una contracción intensa que además de dolor (nuestro paciente se quejaba de dolor posprandial), produzca un vaciado brusco en duodeno del contenido gástrico, con lo cual se podría producir un fenómeno de “dumping” , debido al contenido hiperosmótico en tubo digestivo alto, con secuestro de líquido del intravascular, con el cuadro hemodinámico consiguiente.
Diagnóstico definitivo
Síncope de causa no determinada
Adenocarcinoma gástrico T3N1M0
Síndrome pilórico
Presentó: Dr Gabriel Lopez

Ateneo Hospital Pintos 14/05/08. Mujer de 59 años con poliartritis febril

Paciente de sexo femenino, de 59 años, que ingresa derivada de una localidad vecina por cuadro de poliartritis.
El mismo comenzó 15 días antes del ingreso con decaimiento, al que agrega 7 días después lumbociatalgia (que luego cedió) y dolor en la cadera izquierda (referido a la ingle). A dicho cuadro se agregan posteriormente dolor y tumefacción en muñeca derecha, rodilla derecha, y esternoclavicular izquierda, en ese orden.
Consultó en su localidad de origen, y luego a un traumatólogo, le indicaron AINES, sin respuesta.
Antecedentes: Fractura de muñeca izquierda hace 2 años; artritis de hombro derecho hace 10 años; neuralgia del trigémino (que cedió con corticoides).Procedimiento dental 15 días antes de comenzar enfermedad actual (no fue una extracción)
Examen Físico:
Impresiona moderadamente enferma. Temp 37,5ºC axilar; TA:100/60; FC:80x´reg. Piel: eritema y discreto edema en muñeca y rodilla derechos y articulación esternoclavicular izquierda. TCS: s/p. No adenomegalias Movilidad activa y pasiva, y fuerza muscular: disminuidas en las regiones comprometidas por dolor. Dolor en las maniobras de movilización de cadera izquierda (referida espontáneamente a región inguinal), con limitación de todos los movimientos pero sobre todo la rotación interna. Trofismo y tonismo muscular: s/p. Mucosas: húmedas. Cuello: s/p. Ing. Yug: 1/3 con colapso. Ap. Respiratorio: s/p Ap. CV: 2R4F, silencios libres, ritmo sinusal. Pulsos: disminución simétrica de pulsos pedios, resto s/p. Abdomen: normal. No se palpan visceromegalias. Puño percusión bilateral (-). Ex Neurológico: s/p
Exámenes complementarios al ingreso
Laboratorio: Hcto: 41%; Hb: 13,1 g/dl; VCM:88; Leucocitos:21.400, fórmula: en cayado:25%; segmentados:63%; Linfocitos:9%; Monocitos:3%. VSG:125 mm; Urea:70; Creat:1,1; Glucemia:145; Ac Urico:4,4; Artritest: (-) Ionograma: Na 137 K 4,94 Cl 104 GOT:35 ; GPT:226 ; Fal:558 ; BbT:0,7 ; BbD:0,2
Orina: Color: ámbar; aspecto: turbio; pH:6,0; d:1020; Sedimento: Cel: reg; Leuc: abund; Piocitos: reg; Hematíes: abund; Hb:++.
Se toman 2 Hemocultivos y Urocultivo Se solicitan Rx Se solicita ecocardiograma
Evolución: 2º Día Ecocardiograma transtorácico : normal. Afebril.Continúa con dolor, principalmente en la rodilla, en la que tiene signos de flogosis. Interconsulta infectología. Se solicita FAN, serologías Hepatitis B y C, VDRL y artritest. Informe provisorio de Hemocultivos positivos 2/2 para Cocos Gram (+). Ecografía abdominal: normal. Ecografía de partes blandas de rodilla derecha: imagen compatible con celulitis y colección lineal, que impresiona en contacto con la articulación, en la que se observa aumento del líquido sinovial con refringencias. Interconsulta traumatología. Se realiza artrocentesis de rodilla, extrayéndose líquido purulento, que se envía a cultivo.Comienza Cefalotina Clindamicina
Evolución: 3º Día: Se realiza artrotomía de rodilla derecha y toilette. Se evacúa material purulento. Diagnóstico: Artritis séptica de rodilla. Lab: GGT: 167 UI/l
Evolución: 6º Día: Sin fiebre con doble esquema ATB. Mejorada la artritis de rodilla y esternoclavicular. Continúa celulitis de muñeca derecha.Se solicita Rx de muñeca; ecocardiograma transesofágico.
Laboratorio: GB: 11.800 (N:88%/L:10%); Gluc:105; Creat:0,6; Urea:53; PCR:+; VES:115mm.
Informe hemocultivos + 2/2: Staphylococcus Aureus sensible a todos los ATB ensayados (Meti; Genta; Rifa; Clinda; Vanco; Eritro)
Urocultivo: Staphylococcus Aureus >105 UFC con igual antibiograma.
Evolución: 8º Día Mejoría del estado general, continúa sin fiebre. Con igual esquema ATB. Menor dolor en rodilla y esternoclavicular. Informe líquido sinovial: Gram: Staphylococcus Aureus , igual antibiograma
Evolución: 10º y 11º Días: Presenta nuevos picos febriles. Aumento del dolor y flogosis sobre todo en la rodilla derecha.
Infectología: se sugiere nueva toilette con envío de material a cultivo; Hemocultivos x 3; Ecocardiograma transesofágico y agregar Rifampicina 300mg. VO c/12 hs. Laboratorio: GB: 9.800 (N:83% / L:14%) Hcto: 25%; Hb: 8,2; VCM: 80fl; Urea: 57; PCR: +
Evolución: 14º Día: se realiza nueva artrotomía de rodilla. Se reseca sinovial hipertrófica. Diagnóstico: Artritis séptica.
Interconsulta hematología: Anemia secundaria a sepsis.
Evolución: 17º Día: 24 hs sin fiebre. Clínicamente mejor.Laboratorio: GB: 6.300 (N:73% / L:22%) Hcto: 24,3%; Hb: 7,8; VES: 120mm; Urea:26;Creat:0,69; PCR: ++
Evolución: 18º y 19º Días:Vuelve a presentar fiebre de 38º.
Evolución: 20º Día: Persiste febril, con flogosis en rodilla derecha. No tolera ATB por VO. Infectología: sugiere IC ortopedia para evaluar nueva toilette; nuevo par de Hemocultivos y tratamiento empírico para Endocarditis con cefalotina 2g EV c/4hs + gentamicina 80mg EV c/8hs + rifampicina 300mg VO c/12hs.
Evolución: 21º Día: Presenta distensión abdominal y diarrea. Dolor en hipocondrio derecho. Laboratorio: GB: 9.100 (N:65% / L:29%) Hto: 23,6%; Hb: 7,7; VES: 150mm; Urea: 15; Creat:0,66; Glucemia:88; GOT:23; GPT:26 ; Fal:556 ; BbT:0,78 ; BbD:0,18
Evolución: 22º Día:Presenta fiebre. Abdomen muy distendido, con dolor en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derechos. Tenesmo rectal. Tacto rectal: ampolla libre, esfínter normotónico. Rx de abdomen: asas delgadas dilatadas.Se realiza artroscopía: sinovectomía y lavado con abundante Sol Fisiol Diagnóstico: artritis séptica. Informe HC x 3: Negativos a los 7 días
Evolución: 23º Día: Dolor en rodilla, flogosis y aumento de Tº local. Dolor abdominal y distensión. Tenesmo rectal. Diarrea. Rx de abdomen: dilatación de asas de delgado y signo de revoque.Laboratorio: Hto: 26%; Hb: 8,6 g/dl; GB:16.200, (N:82%; L:14%; M:4%); VES:140; Urea:17; Creat:0,9; Ionograma: 140 / 3,94 / 104; GOT:24 ; GPT:15; Fal:442; BbT:0,76; BbD:0,11 Se indica Metronidazol VO.
Evolución: 26º Día Sin fiebre. Presenta diarrea y vómitos. Continúa muy distendida, con dolor en hemiabdomen derecho. Se coloca vía central para asegurar acceso venoso.
Evolución: 26º Día: Ecografía abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad. TAC abdominal: Moderada cantidad de líquido libre abdómino pelviano. Divertículos sigmoideos. Resto s/p. Coprocultivo y hemocultivos negativos. Laboratorio: Hcto: 29%; Hb: 9,5 g/dl; GB:20.600, (N:84%; L:12%; M:4%); Urea:36; Ionograma: Na 129 K 2,43 Cl 101; GOT:28 ; GPT:18; Fal:288; BbT:0,72; BbD:0,12; Gases: pH:7,39; pCO2:30; pO2:70; HCO3:18; EB:-6,9; SatO2:94%.
Evolución: 30º Día: Sin fiebre. Aparente buena evolución de la artritis de rodilla. Persiste el dolor abdominal. ETE: Negativo para endocarditis.Laboratorio: Hcto: 25%; Hb: 8,1 g/dl; GB:18.200, (N:87%; L:8%; M:5%); Ionograma: Na 126 K 2,49 Cl 100.Alta voluntaria debido a aque la paciente se negaba a seguir internada , traslada a localidad de origen para continuar tratamiento.Informe de anatomía patológica de material periarticular (1º Biopsia). Microscopía: Tejido periarticular con edema e infiltrados inflamatorios crónicos linfocíticos de tipo inespecíficos. Diagnóstico: Cuadro relacionable con periartritis inespecífica. No se hallaron nódulos reumatoides. 2º Biopsia: Sinovitis crónica granulomatosa
Reingreso : 48 hs luego del egreso, vuelve por taquipnea, hipotensión, dolor abdominal. Al examen físico: abdomen globoso, dolor generalizado, semiología de ascitis. Tacto rectal: materia fecal de aspecto muco hemático Ecografía abdominal: líquido libre abdominal. No derrame pleural. Laboratorio: Hcto: 23%; Hb: 7,7 g/dl; GB:27.700, (N:90%; L:7%; M:3%); Urea:75; Creat:7,2; Ionograma: Na131 K 2,23 Cl 102; GOT:23 ; GPT:10; Fal:357; BbT:0,88; BbD:0,15; Amilasemia: 83 CPK:50; MB:18; TP:13´´100%. Prot.Totales: 5,8; Albúmina: 1,8 Gases: pH:7,25; pCO2:19; pO2:76; HCO3:8,4; EB:-18,7; SatO2:94%.
Orina: pH:6; dens:1020; Prot:++; Leucocitos :Abund cant; Piocitos:Abund cant ; Hematíes :-; Cilindros:-
Líquido ascítico: Amarillo, límpido, negativo, pH: 7,5; d:1020; Glucosa: 90; proteínas: 2,9g%; Albúmina: 0,9; Amilasa: 46 U/l. Leucocitos: 500 (N:63% / L:33%)Hemocultivos x 2; urocultivo; retrocultivo; cultivo y citología de líquido ascítico. Se transfunde 1 Unidad de GR
IC cirugía (punción ascitis no se obtiene sangre ni pus – conducta expectante) Pase a UTI
UTI 1º Día: Laboratorio: Hcto: 28%; Hb: 9,2 g/dl; GB:41.500, (N:94%; L:4%; M:2%); Ionograma: Na 133 K 2,28 Cl 103
Gases: pH:7,24; pCO2:17; pO2:90; HCO3:7,1; EB:-20,2; SatO2:94%. HIV: (-) Se interpreta como sepsis Se rota ATB a Vancomicina – Meropenem
Se agrega dexametasona
UTI 2º Día: Distres respiratorio agudo con compromiso del sensorio sin foco. ARM. FAN; AntiDNA; Smith; RNP-1; ANCA-C y P; Anti Hepatitis C; HBS Ag; IgG Anti CMV: Todos negativos. Hemocultivos, Retro Uro Líquido ascítico: Negativos
UTI 4º Día Falla multiorgánico. Óbito a las 18:25 hs.
Discusión
En el ateneo se discutieron los distintos puntos presentados en este complejo caso de evolución fatal. En el mismo se consideró que la paciente presentó 2 etapas. La primera de ellas es el curso de una poliartritis séptica por Staphylococcus aureus, y la segunda caracterizada por lo que impresionó como una complicación de la primera, supuestamente una sepsis a punto de partida abdominal que evolucionó al distress respiratorio y óbito.
Con respecto a la primera etapa, el único antecedente de la paciente que pudiera estar relacionado con su enfermedad actual fue un procedimiento dentario realizado 15 días antes, donde no hubo extracción de pieza dentaria. Comienza entonces, luego de dos semanas con un síndrome de quebrantamiento general, probablemente fiebre (no documentada) y artritis aditiva de grandes articulaciones rodilla, cadera y posteriormente esternoclavicular, precedidas por lumbalgia baja, posiblemente relacionada con compromiso de sacroilíacas. Del examen semiológico de la paciente, surgieron dos elementos que fueron considerados importantes para sospechar la etiología infecciosa del cuadro, la primera de ellas el componente de eritema (rubor) en las articulaciones afectadas, descripto fundamentalmente en las artritis infecciosas, cristálicas (gota y seudogota), y en la Fiebre Reumática, y el segundo, el compromiso de la esternoclavicular, articulación que sugiere fuertemente etiología infecciosa. El rescate de Staphylococcus aureus de hemocultivos, articulación de la rodilla, y del urocultivo es congruente con sepsis estafilococcica con impactos en riñón y articulaciones. El foco primario no fue evidenciado durante el estudio de la paciente y se sospechó de la movilización a partir de un procedimiento dentario. Endocarditis bacteriana fue descartada por la clínica así como por imágenes (ETE). Llamó la atención el compromiso de tantas articulaciones por un cuadro bacteriano no Gonocóccico. Se consideraron aspectos patofisiológicos de la artritis infecciosa y en ese sentido se destacó que la articulación puede ser invadida por gérmenes por: 1º inoculación directa(trauma artrocentesis), 2º a punto de partida de tejidos periarticulares infectados, o 3º por vía sanguínea(la ruta mas común). Normalmente la articulación se defiende bien de estas situaciones a pesar de que la sinovial no tiene membrana basal, debido a que las células sinoviales poseen una actividad fagocítica significativa, y a que el líquido sinovial tiene actividad bactericida. En enfermedades articulares (AR, Lupus) estos mecanismos se ven afectados, y de allí la predisposición a infecciones en estos procesos. Específicamente en la AR la membrana sinovial exhibe una neovascularización y expresa factores de adhesión, lo que la predispone a la infección por vía hematógena. Nuestra paciente no presentaba antecedentes de enfermedad articular previa, así como tampoco tenía ningún factor predisponerte como Diabetes, drogadicción por via EV, alcoholismo , inmunodepresión de otra causa por lo que se desprende de la Historia Clínica. A su vez, hay factores propios de algunas bacterias que les confieren un especial tropismo por las articulaciones. Tal es el caso de Staphylococcus aureus. Este microorganismo es capaz de unirse a sialoproteina articular, fibronectina, elastina, ácido hialurónico y a materiales protésicos (cuando los hubiere) por medio de Factores de adhesión específicos. El daño a la articulación lo producen tanto un efecto lesivo propio de la bacteria que en el caso de Staphylococcus aureus es una proteasa condrocítica, como la respuesta leucocítico polimorfonuclear del huésped. Lo habitual en artritis séptica es que se afecte una articulación, preferentemente la rodilla, aunque articulaciones diartrodiales como sacroilíacas y esternoclaviculares pueden también afectarse, sobre todo en drogadictos por vía endovenosa. La afectación poliarticular es común en pacientes con AR.
Muchas veces la infección de una articulación puede confundir con un proceso reumatológico mas que un proceso infeccioso, sin embargo hay elementos de la historia clínica que son sugestivos de infección como : 1º) agudeza de comienzo del dolor articular, 2º) aparición de dolor agudo articular en una articulación con dolor crónico, 3º) historia previa de enfermedad articular o trauma, artrocentesis etc, 4º) la presencia de síntomas extraarticulares. Buscar siempre el antecedente de condiciones predisponentes como Diabetes, Linfoma, Tumores sólidos, deficiencias del complemento (C7, C8), uso de drogas inmunosupresoras, hipogamaglobulinemia, enfermedades reumatológicas etc, ninguna de las cuales tenía nuestra paciente.
Dicho todo esto, no quedó claro en la discusión del caso, porqué una paciente en pleno estado de salud y sin ningún factor predisponente local ni general, se presentó con una poliartritis séptica que le comprometió al menos 4 articulaciones. De todas maneras quedó claro que con los elementos diagnósticos de los que disponemos hoy día estamos observando solo una parte muy superficial del problema, que se desarrolla a nivel molecular. Y seguramente en un futuro no muy lejano entendamos mejor el proceso con el descubrimiento de mecanismos íntimos moleculares relacionados con el germen(expresión de moléculas de superficie, expresión de genes de invasividad etc), y del huésped, o cuando todos estos mecanismos muchos de los cuales se conocen pero a nivel de laboratorio de investigación estén disponibles en la práctica clínica diaria. Un dato interesante fue que a pesar de la gran sensibilidad del germen (Estafilococo Aureus Meticilino Sensible) a gran cantidad de ATB correcta indicación y dosificación de los mismos la paciente no pudo resolver su situación infecciosa de la rodilla, aun habiéndose procedido al drenaje en varias oportunidades, en la última de las cuales se realizó sinovectomía.
El siguiente aspecto considerado fue el dolor abdominal, distensión generalizada y diarrea acompañada de síntomas rectales de pujos, tenesmo y eliminación de heces descripta como “jalea de grosella” el día 21 de internación. Lógicamente este cuadro hizo sospechar a los médicos que la asistieron, en una paciente internada por mas de 3 semanas con tratamientos antibióticos de amplio espectro, en un cuadro de diarrea por ATB presuntamente relacionada a Clostridium difficile, mas allá de descartar otras causas de abdomen agudo y la evaluación por cirugía. Se tomaron muestras para directo, cultivo de materia fecal (no se investigó toxina) y se comenzó tratamiento empírico con Metronidazol VO. La paciente siguió con mala evolución y agregó una ascitis de gran volumen que obligó a reestudiarla desde el punto de vista de imágenes y nueva interconsulta con servicio de cirugía. La presencia de ascitis, aun masiva puede asociarse a infecciones severas por Clostridium difficile. Este es un germen cuya colonización y posterior desarrollo resulta de un disturbio en la flora bacteriana colónica. Posteriormente libera una toxina que causa daño e inflamación mucosa. Las cepas patogénicas de C difficile producen 2 toxinas: la toxina A que es una enterotoxina y la toxina B que es una citotoxina, siendo ambas patogénicas. La colonización por C difficile en humanos puede causar un espectro de condiciones clínicas que van desde el estado de portador asintomático, diarrea autolimitada, colitis seudomembranosa , hasta una colitis fulminante con perforación colónica . Los síntomas incluyen diarrea leve a moderada raramente con sangre dolores abdominales de tipo cólico de gran intensidad como tenía la paciente en discusión, anorexia malestar general, fiebre deshidratación, reacción peritoneal y a veces una abdomen agudo perforativo.
La paciente decidió alta voluntaria después de estar 48 hs afebril para seguir tratamiento en su localidad, pero desgraciadamente debió reinternarse con un cuadro de taquipnea, hipotensión, dolor y distensión abdominal generalizada con gran volumen de ascitis 48 hs después de su externación.
Este reingreso fue el último aspecto discutido en el ateneo, consideándose varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas la de TEP, Neumonía intrahospitalaria con evolución a distress respiratorio etc . Pero la hipótesis diagnóstica mas plausible parece ser que la paciente tuviera una mala evolución de una infección asociada a C difficile, presentando una forma fulminante de colitis que probablemente se haya complicado con perforación, peritonitis, o traslocación bacteriana, infección secundaria de la ascitis reactiva que había presentado en la internación anterior, acidosis metabólica distress respiratorio grave , shock séptico y óbito
Diagnóstico final:
1º) Sepsis estafilocóccica con impactos renales (Pielonefritis hematógena), Poliartritis séptica de probable foco de origen odontógeno.
2º) Colitis fulminante por C difficile.
3º) Peritonitis secundaria por probable perforación intestinal o traslocación bacteriana.
4º) Acidosis Metabólica Distress respiratorio, Shock séptico, Óbito.

Presentó el Dr Jua Bai

Linfoma no Hodgkin Primario de mama

Paciente femenina de 62 años sin antecedentes de importancia
El 24-octub-2007 se realiza de rutina ecografía mamaria: se observan microquistes, No se visualizan nódulos
En Nov-2007 consulta por molestias en mama izquierda.
En 14-Dic-2007 Mamografía: informa mama izquierda. Imagen de aspecto nodular que mejora levemente sus contornos con la compresión, los mismos impresionan tenuemente irregulares. Se visualizan algunas microcalcificaciones en su interior. Se clasifica como BIRADS 4.
El 13-feb-2008 Marcación pre-biopsia: sector retromamelonar de mama izq.
El 21-feb-2008 Punción: fragmento adiposo de 2cm de diámetro, amarillento, untuoso con área irregular de 1,3cm, blanco y elástico. Diagnóstico: fragmento de glándula mamaria con una infiltración redondo celular, si bien de aspecto linfoide, es necesario completar estudio con técnicas de Inmunohistoquímica para tratar de confirmarlo y descartar proliferación epitelial glandular indiferenciada, ganglio linfático intramamario reactivo, o proceso linfoproliferativo.
Ganglio linfático centinela sin evidencia de infiltración neoplásica.
El 03-marzo-2008 tumorectomía + gang. Centinela:
CD20…………(.+)
CD10…………(-)
bcl-2………….(-) a nivel de centro germinales
keratina 19….(+) a nivel de estructuras ductales epiteliales, las que evidencian lesión linfoepitelial
Ciclina D1…...(-)
CD3……………(-)
CD5……………(-)
CD23…………..(-)
ganglio. centinela: .....(-)
Diagnóstico: Linfoma no Hodgkin de cel. B periféricas o maduras subtipo, Linfoma de celulas de la Zona Marginal Extraganglionar de glándula mamaria. Linfoma MALT de glándula mamaria según clasificación de la OMS
20-marzo-2008….TAC: sp
25-marzo-2008….BP de MEDULA OSEA: escaso material
Marzo-2008…..examen ginecológico: miometrio hiperplásico, ovarios s/p.
En la consulta no refiere sintomatología no se palpan adenopatías cicatrices s/p. Edad de menopausia 42 años, 3 embarazos y 3 partos
DEFINICION
Para ser considerado LNH primario de mama, debe ser una lesión nodular sin adenopatías (Estadio I-E) o con adenopatías regionales (II-E), sin diagnostico previo de LNH y con confirmación por biopsia confiable.
Algunos autores han planteado que cuando el nódulo axilar es mas voluminoso que el mamario, se debe pensar que se trata de una enfermedad ganglionar inicial, con extensión secundaria a la mama y NO un primario de mama.
GENERALIDADES
El LNH incluye menos del 0,5% de todos los tumores malignos de la mama y menos del 1% de los LNH ganglionares y extraganglionares.
Pocos casos publicados
Mas frecuente en mama derecha y CSE
Predomina Estadio I
Pico a los 57 años
DIAGNOSTICO: BIOPSIA EXERETICA DE LA LESION
TRATAMIENTO: no hay consenso
Década del 70’ CIRUGIA + RT
RT (tumor pequeño)
En una serie de 132 linfomas no Hodgkin primarios de mama, Fisher y cols., encontraron que
*el 41% de las pacientes habían sido sometidas a mastectomía total + disección axilar,
*un16% a mastectomía simple y
*un 43% se realizo cirugía mas conservadora.
En todos los casos se obtuvo un buen control local de la enfermedad.
Posteriormente, mastectomía parcial + RT
Década del 90´ QT con o sin RT. CIRUGIA solo casos especiales
El tratamiento se orienta de esta manera para mejor control local como también evitar una falla a distancia (el 80% de las recaídas son a distancia).
La quimioterapia se comienza a indicar especialmente en linfomas de alto grado histológico o intermedio (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)
o de José A. Sparano, MD Profesor de Medicina, Albert Einstein College of Medicine, del Bronx, Nueva York, Director del cáncer de mama y de Oncología Médica, Bronx, Nueva York
Etapa limitada de bajo grado RT
Etapa limitada de grado intermedio QT + RT

Southwest Oncology Group (SWOG), ensayo demostró que 3 ciclos de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP) más radioterapia (RT) fue más eficaz que 8 ciclos de CHOP en pacientes con no bulky, etapa I ó II enfermedad.
Sin embargo, un seguimiento de análisis de ese estudio con una mediana de 8,2 años de seguimiento indicaron que tanto en recaída y en supervivencia libre de enfermedad, las curvas habían convergido
Otro ensayo, llevado a cabo por la Cooperativa Oriental de Oncología Group (ECOG), en comparación RT-CHOP frente a CHOP. La ECOG demuestra que para CHOP 6-8 ciclos más RT (30 Gy para CRs, 40 Gy para RP) fue más eficaz que el CHOP solo en pacientes con enfermedad voluminosa fase II logrado respuesta completa a la terapia.
Un informe de seguimiento llegó a similares conclusiones que el ensayo SWOG. El estudio incluyó 352 pacientes elegibles sin tratar, con voluminosos o extranodal linfoma difuso agresivo, en etapa o fase I II.
Después de 8 ciclos de CHOP, la tasa CR fue del 61% y la tasa de PR fue de 28%. De los que demostraron PR después de CHOP, el 28% mostró CR después de 40 Gy RT. La supervivencia libre de enfermedad y tiempo de progresión, fueron significativamente mayores en el brazo CHOP-RT, pero OS fue similar entre los grupos.
Para los pacientes con etapas avanzadas de grado intermedio de células B de linfoma, un ensayo fase 3 realizados por el Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA LNH juicio 98-5) indicó mejoras de forma significativa:
una tasa de CR (76% vs 63%), la supervivencia libre de eventos (69% vs 49%) y de sobrevida (83% vs 68%) en 328 pacientes de edad avanzada (60-80 años de edad) tratados con rituximab más CHOP frente con CHOP solo. No está claro si la adición de rituximab confiere una ventaja similar en los pacientes con las primeras fases de la enfermedad.
QUIMIOTERAPIA
CHOP? O R-CHOP?
Tratamiento del linfoma primario de mama (PBL) sigue siendo insatisfactorio.
Se realizó un estudio clínico para evaluar la eficacia y toxicidad de un régimen de dosis densa (CEOP-14) y rituximab en 32 pacientes no tratados previamente, de sexo femenino, PBL en etapa temprana. No hubo diferencias en la tasa de respuesta completa (87%), de supervivencia libre (75%) y la supervivencia global (63%) en comparación con los pacientes histórico.
Conclusiones definitivas no se puede hacer en esa pequeña serie de pacientes.
Pero dado que la quimioterapia agresiva y rituximab no mejoran el resultado, terapias innovadoras deben incluir:
el refuerzo o la intensificación de la dosis

CONCLUSION

ž El tratamiento, al igual que para el resto de los LNH, estará en dependencia de la extensión, subtipo histológico y el estado general.
La selección terapéutica más efectiva es la combinación de cirugía (tumorectomía), radiaciones ionizantes y quimioterapia tipo CHOP.

ž En caso de lesiones pequeñas se reportan buenos resultados con radioterapia como único tratamiento posquirúrgico, con dosis de 35 Gy.

ž En caso de tumores mayores de 5 cm, clasificados como de intermedio o alto grado de malignidad y con factores pronósticos adversos (enfermedad voluminosa), la cirugía debe ser mínima, generalmente diagnóstica, y asociarse quimioterapia .

ž La combinación de quimioterapia y radioterapia parece ser la mejor opción de tratamiento en estos pacientes, pero, al menos el 26% de las personas con fases iniciales y buenos factores pronósticos del tumor mueren de progresión.


ž Es, por lo tanto, evidente que otras opciones terapéuticas deben explorarse.
ž Sobrevida a los 5 años es de 35% a 64%

ž El pronostico se relaciona según la edad y el estadio de la enfermedad
BIBLIOGRAFIA
ž www.seap.es/reuniones/2004/mama.htm

ž www.medscape.com/viewarticle/451318

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ž Dep of Surgery, Oklahoma 2007; 245(5): 784-9

ž Journal of Clinical Oncology, 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 23, N º 16S, la Parte I de II (junio de Suplemento 1), 2005: 6575

Presentado por la Dra Mariana Perez Antueno
Médica Oncóloga
Instituto VIDT (Bs As)

Ateneo Hospital Pintos 07/05/08. Varón de 22 años confiebre prolongada y sintomatología respiratoria

Varón, 22 años de edad.
Comienza en el mes de Octubre de 2007 con cuadro de malestar general, pérdida de peso y fiebre.
Antecedentes: pansinusitis de larga evolución que requirió tratamiento antibiótico y antihistamínicos en varias oportunidades. Broncoespasmo generalizado
Rx de tórax: proceso infiltrativo parenquimatoso pulmonar en lóbulo superior derecho, con modificación del hilio correspondiente. Rx de senos paranasales: ocupación casi completa de senos maxilares, celdillas etmoidales y senos frontales, con participación de la región media y superior de las fosas nasales. Inicia tratamiento con Ceftriaxona. Hto 46%, Hb 15.1%, Gb 15300 (N 49%, L 20%, Eo 26% -3978-, Mo 5%).VSG 84 mm. Hepatograma sp. Orina sp. HIV neg. Esputo:positivo para BAAR escasa cantidad. Inicia tratamiento antituberculoso con 4 drogas (diciembre de 2007). Cinco días después del inicio del tratamiento presenta episodio de precordalgia y taquicardia. ECG: complejos de bajo voltaje. Ecocardiograma : derrame pericárdico leve a moderado, por lo que se decide internación para control evolutivo.
1ª Internación (11/12/07) Se presenta afebril en todos los controles. Se interpreta el derrame como secundario a patología de base (TBC). Se inicia tratamiento con corticoides por vía parenteral con buena respuesta. Se externa al paciente, que continúa con tratamiento específico y disminución gradual de corticoterapia. Ecocardiograma control 18/12/2007: normal. GB 11600 (Eos 24% -2784) Artritest + 1/128. ASTO 166 (VN 250) Rx de tórax (08/01/2008): sin evidencias radiológicas de alteraciones pleuropulmonares. Silueta cardiaca dentro de límites normales. VSG 67 mm. Rose Ragan + 1/32. Anti ADN nativo negativo.
Ecocardiograma (15/01/08): derrame pericárdico anteroposterior de leve a moderado, sin efectos hemodinámicos.
Evoluciona con nuevos episodios de fiebre a lo que se suma rinorrea mucopurulenta.
TAC de senos paranasales: pansinusitis y lesiones polipoideas, por lo que se inicia tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico vía oral.
Evoluciona con intolerancia digestiva y vómitos incoercibles, decidiéndose su internación para tratamiento por vía parenteral.
2ª Internación (18/01/2008. Al examen físico de ingreso presenta: Temp 37.8 ºC , TA 100/60, Fc 110, Fr 20 costo abdominal. Ortopnea (4 almohadas). Ingurgitación yugular sin colapso. Sibilancias generalizadas y rales crepitantes en base derecha.
Inicia tratamiento con Amoxicilina-clavulánico vía parenteral. Rx de tórax pequeño derrame en seno costofrénico posterior y lateral izquierdo.
Lesiones purpúricas no palpables en miembro superior izquierdo y cuello (plaquetas 300.000). Se eleva dosis de Deltisona B a 40 mg, con involución de las lesiones purpúricas, disminución del derrame pericárdico. Cultivo de BAAR negativo. Continúa tratamiento para TBC. Al intentar bajar dosis de corticoides repite episodio de sinusitis y el derrame pericárdico por lo que se interna.
3ª Internación: (23/03/08). Se realiza punción pericárdica, extrayéndose 190 ml de líquido amarillo, turbio. Fisicoquímico: Ph 7.5, densidad 1015. Glucosa 75, proteínas 6.4, LDH 1144, leucocitos 10700 (N87%), Col 141, Triglicéridos 23. ADA resultado pendiente. Cultivo de líquido pericárdico: negativo. Anatomía patológica: líquido hemorrágico e inflamatorio agudo con abundantes neutrófilos y piocitos. No es posible evaluar células epiteliales. Hudlesson negativa. P Bunnell negativa. HBV y HCV negativo. ANCA p y c negativo. Anti Ssa (Ro) negativo. Anti SSb (La) negativo. Anti RNP negativo. Anti Sm negativo. Presenta nódulos subcutáneos dolorosos, pruriginosos, migratrices en epitróclea de brazo izquierdo, abdomen y ambas manos y exantema macular en ambas manos.
Diagnósticos presuntivos:
1) Churg-Strauss. 2) Síndrome Hipereosinofílico primario. 3) Síndrome Hipereosinofílico secundario (fármacos, parasitosis sistémicas, etc) Se deriva a Hospital de Clínicas para completar evaluación diagnóstica(07/04/08). En dicho establecimiento se realiza TAC torazo abdomino pelviana con contraste ev: incremento de septos interlobulillares en forma parcheada a predominio de bases, múltiples formaciones adenopáticas que ocupan mediastino y axila derecha. Importante derrame pericárdico con dilatación de VCS. Resto sp Ecocardiograma (7/4/2008):Cavidades de diámetros y espesores conservados. Motilidad paradojal del septum interventricular. Función sistólica de ambos ventrículos conservada.Válvulas sin alteraciones morfológicas. Derrame pericárdico moderado a severo sin signos de taponamiento. Espirometría (7/4/2008): VEF/CVF 94% VEF1 68% - (9%) CVF 72% - (14%) Citometría de flujo (10/4/2008): 86% de la muestra población leucocitaria 12% población linfocitaria 4% monolitos 1% precursores 69% población mieloide granular madura e inmadura. Conclusión: no se observan linfocitos atípicos. PAMO y biopsia de MO (10/4/2008): Medula ósea con celularidad global del 70%. Presencia de las tres series hematopoyéticas, con desviación a la izquierda. Numerosos elementos en cayado, megacariocitos polilobulados y maduros en proporciones conservadas. Ausencia de granulomas. No se identifican fenómenos vasculíticos. No se identifican depósitos de hierro con la técnica de Perls. Medulograma (15/4/2008): Relación mieloeritroide 1:1.Presentes todos los estadios madurativos. Aumento de precursores eosinofílicos. Hiperplasia eritroide. Fibrobroncoscopía (11/04/2008): Cuerdas vocales móviles. Carina firme y móvil. Árbol bronquial derecho e izquierdo sin lesiones endoscópicas. Se realiza BAL, procedimiento bien tolerado. Se remiten BAL y BTB para directo y cultivo para micobacterias y hongos. BAL: tinción de papanicolaou. 90% macrófagos, 1% células cilíndricas, 8% linfocitos, 1% PMN. Lavado bronquial: técnicas de papanicolaou. Abundantes células cilíndricas aisladas y en grupo con cambios reactivos, numerosos macrófagos alveolares y linfocitos. BTB: fragmentos de pared bronquial revestidos por epitelio respiratorio con aumento de células caliciformes y espacios alveolares ocupados por numerosos hematíes y leve de fibrosis de los tabiques. Coproparasitológico: negativo. Hemoaglutinación para Chagas (22/4/2008): negativo. IFI para Chagas (22/04/2008): negativo. Proteína C reactiva: positiva. Sondeo duodenal (23/4/2008): regular cantidad de quistes de entamoeba histolítica y coli, escasa cantidad de quistes de giardia intestinalis.
IgE : 378 UI/ml (adultos valor menor a 150 indica atopía poco probable
Tratamiento. Se inicia tratamiento con Deltisona 60 mg día, evolucionando con disminución del derrame pericárdico y disminución de eosinófilos. Se suspendieron tuberculostáticos. Disminución de infiltrados periféricos pulmonares difusos (ver TAC y Rx)
Pendiente estudio citogenético. Se realizará descenso progresivo de terapia corticoidea con control ecocardiográfico previo.
Indicaciones al alta: Dieta general. Omeprazol 20 mg . Deltisona B40 mg días pares y 30 mg días impares. Budesonide 2 puff cada 12 hs. Nebulizaciones con salbutamol cada 12 hs. Metronidazol 500 mg cada 6 hs. Vitamina D 400 UI día. TMS-SMZ 1 comprimido día. Calcio 1 gr. Complejo B1. Isoniazida 300 mg día. Ácido folínico.
Discusión: Se presentó en Ateneo a un paciente de 22 años con antecedentes de sinusitis de larga data que comienza su enfermedad actual en Octubre de 2007 con un cuadro de repercusión general, asociado a compromiso severo de Vías Aéreas superiores e inferiores, caracterizado por rinosinusitis mucopurulenta, tos, broncoespasmo , fiebre e infiltrados pulmonares de tipo intersticial asociado a otros de tipo neumónico, con mala evolución al tratamiento ATB. En las imágenes se observaba compromiso de senos paranasales(“pansinusitis”), así como compromiso de intersticio pulmonar bilateral, y en el laboratorio, como dato de importancia una hipereosinofilia (se remite al lector al artículo sobre eosinofilias de esta misma página publicado el día 06/04/08), Eosinófilos 26% GB 15300/mm3, valor absoluto 3970 eosinófilos/mm3, dato que se repitió en casi todos los análisis de las diferentes internaciones con variabilidad de acuerdo a la dosis de corticoides que estaba recibiendo. A ello se agrega compromiso pericárdico con derrame significativo, posterior compromiso dermatológico con lesiones purpúricas, nódulos dolorosos de aparición fugaz así como exantema macular en palma de manos. En el transcurso del estudio del paciente se rescatan BAAR en el examen directo de esputo, sin desarrollo posterior en el cultivo a pesar de lo cual recibió tratamiento tuberculostático con cuatro drogas. La apar

ición de derrame pericárdico durante el tratamiento específico fue interpretado como secundario serositis TBC ? por lo que se agregaron esteroides al tratamiento con buena respuesta. En los estudios posteriores de laboratorios destacan la VSG acelerada promedio 70 mm, ausencia de anemia o trombocitopenia, Factor reumatoideo positivo, Rose Ragan positivo, y ANCA c y p negativos. FAN y resto de anticuerpos negativos. IgE en valores elevados.
Es decir que se trata de un paciente con un cuadro sistémico caracterizado por fiebre y repercusión importante en su estado general, y con impacto predominante en aparato respiratorio con compromiso de vías respiratorias altas y parénquima pulmonar, pericardio con importante derrame y piel (púrpura, nódulos y exantema macular), asociado a hipereosinofilia.
Entre los diagnósticos diferenciales planteados La Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss y los Síndromes Hipereosinofílicos primarios(SHP) y secundarios fueron considerados. Para ello se investigaron causas de eosinofilia llegándose hasta la realización de sondeo duoden

al en la búsqueda de parasitosis. En dicho procedimiento se rescataron Entamoeba Histolítica???, Giardias y Entamoeba coli, aunque no Helmintos que explicaran la eosinofilia. Se llevaron a cabo estudios hematológicos tendientes a demostrar algún componente de clonalidad que inclinara la balanza hacia SHP, así como estudios citogenéticas que fueron negativos. También se realizaron estudios endoscópicos de VAS y árbol traqueobronquial con BAL y biopsia transbronquial que no aportaron al diagnóstico )no se tomaron biopsias de mucosa de VAS de senos paranasales así como tampoco de los pólipos descriptos en la TAC. No Se realizaron biopsias de nódulos subcutáneos ni de nervios periféricos, y no se realizaron electromiografía con velocidad de conducción que hubiesen aportado criterios para Síndrome de Churg Strauss en caso de ser positivos.
Con respecto al examen funcional respiratorio que descarta Asma, hay que tener en cuenta dos elementos, el primero es que el paciente lo realizó cuando estaba recibiendo 60 mg de Deltisona , y el segundo es que dentro de los criterios diagnósticos para Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss del ACR (Colegio Americano de Reumatología), cuando se refiere al criterio “Asma” menciona “o” “sibilancias o dificultad espiratoria”, y no se refiere al comportamiento de reversibilidad en la espirometría. El SHP(Síndrome Hipereosinofílico Primario), si bien es un diagnóstico diferencial clásico de la Granulomatosis de Churg Strauss, ya que tiene algunas similitudes clínicas y de laboratorio además de la hipereosinofilia, en este caso es muy poco probable, debido a que por ejemplo el SHP no debiera afectar senos paranasales, elemento prominente en nuestro paciente, la afectación pulmonar en el SHP es rara mientras que este paciente tuvo afectación intersticial bilateral de infiltrados migratorios y transitorios, y la presencia de Asma o broncoespasmo es raro en el SHP y característico de Granulomatosis de Churg Strauss. El compromiso cutáneo del SHP generalmente presenta afectación en forma de rash pero no de púrpura , o nódulos como se ven en el Síndrome de Churg Strauss y tenía nuestro paciente. La afectación cardíaca del SHP es con compromiso del endocardio(fibrosis, trombos y embolias sistémicas),cardiomiopatía restrictiva , insuficiencia mitral y tricuspídea con afectación excepcional del pericardio, hecho este último relevante en la evolución de nuestro paciente así como en el Síndrome de Churg Strauss. No existió en este paciente anemia, forma de presentación frecuente asociada a la hipereosinofilia en el SHP. En cuanto a la ausencia de ANCA p en nuestro paciente, digamos que entre 30 y 70% de los pacientes con Churg Strauss pueden ser negativos o los mismos pueden aparecer en la evolución.
El ACR (Colegio Americano de Reumatología) estableció 6 criterios para el diagnóstico de Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss, con cuatro de los cuales existe un 85% de sensibilidad y un 98% de especificidad para el diagnóstico de la entidad
1) Asma: Historia de dificultad respiratoria o sibilancias espiratorias difusas.
2) Eosinofilia: Eosinofilia >10% en conteo diferencial de glóbulos blancos.
3)Mono- o polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, o polineuropatía (distribución en guante o en bota) atribuible a vasculitis sistémica.
4)Infiltrados pulmonares migratorios: Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios (no incluyendo infiltrados fijos). Atribuibles a vasculitis.
5)Anormalidades de los senos paranasales: Historia de dolor agudo o crónico de los senos paranasales u opacificación radiográfica de los senos paranasales.
6)Eosinófilos extravascular: Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas mostrando acúmulos de eosinófilos en áreas extravasculares
Nuestro paciente presentaba 4 criterios: el 1º, 2º, 4º y 5º, no habiéndose descartado los 3º y 6º por no haberse realizado biopsia de nervio periférico ni de ninguna otra lesión en busca de vasculitis.
Por lo tanto consideramos que el diagnóstico definitivo es Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss
Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss: (GChS)
Es una de las tres vasculitis sistémicas de pequeños vasos asociadas a ANCA. De ellas es la menos frecuente. Las otras dos son La Granulomatosis de Wegener, y la Poliangeitis Microvascular. Dentro de las vasculitis de pequeños vasos están también las ANCA negativas como la vasculitis de Schonlein Henoch, la vasculitis de la Crioglobulinemia esencial, la vasculitis del Lupus, la vasculitis de la Enfermedad del suero, y las vasculitis inducidas por complejos inmunes. La GChS se distingue de todas ellas por la presencia de ANCA sino por su asociación a Asma y Eosinofilia. La GChS invariablemente afecta pulmón, y puede afectar una variedad de tejidos y órganos, incluyendo Sistema Nervioso.
En la mayoría de los casos la combinación de enfermedad del tracto respiratorio asociada a Asma y eosinofilia es altamente sugestiva de GChS, y el diagnóstico puede ser confirmado por la positividad de los ANCA y la demostración de vasculitis eosinofílica de pequeño y a veces de mediano tamaño. Debido a esto último (la posibilidad de afectación de vasos de pequeño y mediano tamaño), hace que pueda existir a veces gran superposición entre Grnulomatosis de Wegener, Poliarteritis Nodosa, Poliangeitis Microscópica y GChS, lo que ha llevado a una clasificación mas reciente de Watts y Scout, que incluye a todas ellas bajo el término de Vasculitis Sistémicas.
El Síndrome Hipereosinofílico Primario (SHP) tiene muchas similitudes con la GChS, difiriendo principalmente por la ausencia de Asma en SHP. El SHP es definido por: 1º) eosinofilia periférica de mas de 1500 eosinófilos por al menos 6 meses, 2º) evidencia de compromiso orgánico característico, y 3º)ausencia de causa conocida. Afecta hombres de entre 20 y 50 años. La manifestación inicial es generalmente cardíaca consistente en miocarditis eosinofílica con daño endocárdico y confirmada por biopsia endomiocárdica. Puede evolucionar a miocardiopatía restrictiva y a trombosis mural promovida por el daño a la superficie endocardica producida por los eosinófilos y sus proteínas tóxicas. En estadio mas avanzado hay fibrosis endomiocárdica con retracción, y aparición de insuficiencia mitral y tricuspídea como resultado de la degeneración fibrótica de las cuerdas tendinosas. Puede existir una etapa final de miocardiopatía dilatada. Aunque la enfermedad cardioembólica con compromiso neurológico está clásicamente descripta en el SHP, también está descripta una encefalopatía primaria. Existe también en el SHP una afectación del Sistema Nervioso periférico que recuerda al observado en la GChS, y es así como se ve polineuropatía y mononeuritis múltiple, no por mecanismo vasculítico como en la GChS sino por toxicidad eosinofílica directa(recordar la neurotoxina eosinofílica). Aunque no es común observar Asma en SHP casi un 40% de los pacientes presentan tos seca en algún momento de la enfermedad, a veces por insuficiencia cardíaca o por tromboembolismo pulmonar. También pueden verse en el SHP infiltración pulmonar eosinofílica, raramente derrame pleural eosinofílico, diarrea en 20% de los casos así como también están descriptos la gastritis, enteritis y colitis eosinofílicas. Las manifestaciones dermatológicas del SHP consisten en urticaria, angioedema, pápulas pruriginosas eritematosas y nódulos. El fenómeno de Raynaud, artralgias y ocasionales artritis son las manifestaciones reumatológicas
Patofisiología de la Granulomatosis de Churg Strauss
Es desconocida, aunque se sabe que los ANCA pueden mediar la injuria vascular tanto en la GChS, la PAN, la Poliangeítis Microscópica y la Granulomatosis de Wegener promoviendo la adherencia de los neutrófilos al endotelio, proceso en el cual intervendría también el TNF. También participan una gran variedad de citoquinas en este entidad: marcado aumento de INF alfa e IL2, y moderado aumentote TNF alfa, IL1 beta, patrón similar al observado en la PAN. También se observa elevación de IL6 previo al aumento de Factor Reumatoideo (FR), que puede acompañar al inicio de una exacerbación de la vasculitis del Churg Strauss.
El ANCA p dirigido contra la Mieloperoxidasa es característico de la GChS así como de la Poliangeítis Microscópica.
La expresión anormal del receptor celular del CD 95 en GChS puede intervenir en la patogenia de la enfermedad produciendo una inhibición de la apoptosis de linfocitos y eosinófilos. La isoforma soluble del CD95 ha sido llamado “Factor de sobreviva eosinofílico”
Clínica:
La GChS tiene tres fases
Primera fase: En esta fase aparece Asma, rinitis, poliposis nasal, sinusitis y bronquitis y neumonía recurrentes. La rinitis y la poliposis a menudo preceden al Asma . La característica del Asma en la GChS es la severidad y la dependencia de los corticoides para su control. Esta fase dura un promedio de 28 meses con un rango de 4 a 72 meses. Sin embargo hay pacientes que han permanecido en esta fase por 30 años o más antes de la 2ª y 3ª fases. Fiebre recurrente de etiología no clara y pérdida de peso son frecuentes en esta 1ª fase, y deben hacer sospechar al clínico frente a un asmático que se trata de una GChS. Otro elemento que debe hacer sospechar GChS es la aparición de Asma a edades mas avanzadas que el Asma idiomática
Segunda fase: en esta fase aparece la Hipereosinofilia en sangre y en tejidos con Síndrome de Loeffler. Durante esta fase los eosinófilos pueden alcanzar el 40% del conteo de blancos(18 a 25%). Las complicaciones de esta fase son la neumonía eosinofílica, y la gastroenteritis eosinofílica. Puede haber hemoptisis, dolor torácico, disnea y shock cardiogénico. El ECG puede sugerir IAM aunque las arterias coronarias pueden aparecer como normales en la angiografía. Insuficiencia valvular e hipoquinesia global o segmentaria del miocardio pueden verse. Estos hallazgos sugieren miocarditis de Churg Strauss. Casi siempre hay fiebre en períodos de exacerbación.
Tercera fase: meses a muchos años de brotes intermitentes preceden a la tercera fase que es de vasculitis sistémica. Los pacientes pueden experimentar una mejoría del Asma en el comienzo de la 3ª fase, junto con una ostensible pérdida de peso. En promedio la progresión desde un estadio inicial de GChS hasta la 3ª fase de vasculitis toma alrededor de 3 años. En algunos casos fulminantes la vasculitis puede desarrollar sin una 2ª fase previa, y en otros casos la 2ª y 3ª fases pueden desarrollar simultáneamente. El intervalo entre la 1ª y la 3ª fase tiene importancia pronóstica, a intervalos más cortos entre fases peor pronóstico.
En resumen la GChS puede dar los siguientes signos y síntomas: Insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiogénico. El ECG puede sugerir IAM, insuficiencia valvular, hipoquinesia global o segmentaria. Polineuropatía , usualmente mononeuritis múltiple con déficits motores y sensitivos. La gastroenteritis eosinofílica puede cursar con dolor abdominal y diarrea hemorrágica. El compromiso de piel puede dar púrpura palpable, petequias. Puede haber fallo renal agudo que desarrolla en semanas, característico de la Glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Hematuria, y piuria se pueden ver. Estos hallazgos pueden confundir con pielonefritis. Puede haber dolor testicular. Puede haber artritis
Causas de la GChS: no hay causas demostradas en la génesis de la enfermedad, sin embargo se han visto que algunos factores genéticos relacionados con la desregulación del sistema inmune, factores ambientales por ejemplo la inhalación de esporas de hongos tales como las producidas por especies de Actinomices y Aspergillus, algunas drogas como Carbamazepina, macrólidos, antagonistas de los Leucotrienos.
Laboratorio: ANCA p suele estar presente en 50 a 60% de los casos. Los niveles de IgE están elevados en un 75% de los pacientes en la 2ª y 3ª fase. La VSG está acelerada casi siempre. Factor reumatoideo es positivo en 70%.
Tratamiento: los corticosteroides son la piedra fundamental del tratamiento de la GChS, aunque se ha usado la plasmaféresis, los pulsos de Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexato, etc
Pronóstico: una vez comenzado el tratamiento una buena respuesta es lograda en 4 semanas con dosis de 1 mg/kg de peso no pasando de 80 mg de Metilprednisona y después el mantenimiento se logra con dosis mas bajas. La tasa de recidivas es 25 a 30%
Presentó la Dra Analía Fortunato