Paciente de 65 años con fiebre prolongada

Paciente de 65 años que consulta por síndrome de repercusión general, adelgazamiento de 15 kg en los últimos 4 meses acompañados de equivalentes febriles (escalofríos, sudoración), aunque nunca se ha controlado la temperatura. Tiene antecedentes de tabaquismo y etilismo intensos. Ha realizado trabajos en el campo, aunque actualmente está desocupado y en estado de abandono. En el examen físico llama la atención el intenso adelgazamiento. En el examen del abdomen llama la atención una hepatomegalia de 6 traveses de dedo por debajo del reborde costal, lisa e indolora.
En el laboratorio se observa leve leucocitosis con neutrofilia y un hepatograma con aumento mínimo de transaminasas y una FAL normal?
En la Rx de tórax se observa una imagen redondeada a nivel de la sombra hepática de más de 20 cm de diámetro de bordes calcificados y con nivel hidroaéreo compatible con quiste hidatídico complicado. La ecografía confirma la presunción diagnóstica. Se solicita TAC toracoabdominopelviana.
La presunción diagnóstica es que el quiste hidatídico se ha complicado abriéndose a la vía biliar con la consecuente colangitis y supuración de la cavidad. Eso explica el nivel hidroaéreo y el cuadro clínico con gran compromiso del estado general con probable fiebre prolongada. Sin embargo, en el momento actual probablemente no haya una comunicación del quiste con la vía biliar ya que no presenta alteraciones significativas del hepatograma con una FAL normal. Se consideró también la posibilidad de que el nivel hidroaéreo fuese consecuencia de infección por anaerobios u otros gérmenes productores de gas, sin comunicación con la vía biliar. Se solicitaron hemocultivos y estudios inmunológicos de doble difusión en arco 5 para Hidatidosis y se comenzó tratamiento empírico con ATB con cobertura para colangitis, y si el estado del paciente lo permite se practicará cirugía del quiste. El PAIR: P: Punción del quiste bajo monitoreo ultrasonográfico. A: Aspiración del contenido quístico. I: Instilación de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste. R: Reaspiración de la solución luego de aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje.es una técnica mínimamente invasiva es un procedimiento que está contraindicado en este caso porque existe sospecha de fístula biliar o comunicación lo que puede traer aparejado serias lesiones de la vía biliar y colangitis esclerosante

Al día siguiente se le colocó un cateter de drenaje percutáneo tipo "pig tail", drenando un líquido biliopurulento en abundancia। El paciente siguió con tratamiento médico con ATB parenterales con buena respuesta de mejoría del estado general. Persiste el drenaje de bilis por el cateter 1 semana después de colocado, aunque el débito es mínimo, de aproximadamente 100 ml /día con tendencia a disminuir

Posteriormente comienza nuevamente a aumentar el débito de bilis por drenaje del quiste con salida de alrededor de 1000 ml de bilis clara ,que se mantiene sin cambios después de varios días.
El paciente cursa su 30º dia de postoperatorio con muy buen estado general, afebril, orexia normal y recuperación ponderal progresiva pero persiste el débito de 1000 ml por drenaje de quiste hidatídico. Se decide realizar fistulografia por cateter observándose la cavidad del quiste hidatídico comunicada con el conducto hepático principal derecho, alcanzando el contraste inyectado la via biliar común y el duodeno. Se puede apreciar relleno de la via biliar intrahepática y la vesícula biliar.
Se está considerando actualmente la posibilidad de realizar hepatectomía derecha