Un hombre de 39 años fue ingresado en el servicio de
neurocirugía de este hospital debido a dolor abdominal y una masa espinal.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta dos semanas antes del ingreso actual, momento en el que comenzó
a experimentar dolor abdominal intermitente. Acudió a un centro de atención
primaria afiliado a este hospital. Durante la evaluación, el paciente refirió
un antecedente de 17 años de dolor lumbar crónico en la línea media, el cual se
había intensificado recientemente. Señaló que el nuevo dolor se localizaba en
la región dorsolumbar (parte media y superior de la espalda) y se irradiaba
hacia el cuadrante superior derecho. El dolor no estaba relacionado con la
ingesta de alimentos ni con la actividad física, y no le provocaba despertares
nocturnos. No presentaba náuseas, fiebre, debilidad motora, ni disfunción
intestinal o vesical. El examen físico no reveló dolor a la palpación
abdominal, y el examen neurológico resultó normal. Se solicitaron pruebas de
laboratorio y se programó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis.
Cinco días después de la visita inicial del paciente,
la TC de abdomen y pelvis —realizada tras la administración de medio de
contraste intravenoso (fig. 1A y 1B)— reveló una masa de partes blandas
paravertebral (de 6,2 cm por 5,1 cm) en el lado derecho. Se observaron cambios
destructivos asociados en el cuerpo vertebral de T9, junto con la obliteración
del foramen neural a nivel de T9 y un estrechamiento del conducto raquídeo.
Figura 1. Estudios de imagen iniciales.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) de
abdomen y pelvis con contraste. Una imagen sagital (Panel A) muestra una lesión
lítica con realce en el cuerpo vertebral de T9 (flecha). Una imagen axial
(Panel B) revela que la lesión interrumpe la cortical posterior y lateral del
cuerpo vertebral de T9, con una extensión extraósea hacia los tejidos blandos
paraespinales derechos (asterisco) y el espacio epidural ventral (flechas).
Posteriormente, se llevó a cabo una resonancia magnética (RM) de la columna
torácica. Una imagen sagital con secuencia de recuperación de inversión de
tiempo corto (STIR, por sus siglas en inglés) (Panel C) muestra una lesión
hiperintensa que reemplaza la médula ósea en el cuerpo vertebral de T9
(asterisco). Una imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa, obtenida
tras la administración de contraste intravenoso (Panel D), muestra una masa de
tejidos blandos con un realce intenso (asterisco) que se extiende hacia los
tejidos blandos paraespinales derechos y el espacio epidural ventral, donde se
observa una estenosis grave del conducto raquídeo (flechas). Se realizó una
tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con galio-68-DOTATATE. Una imagen
de proyección de máxima intensidad (Panel E) muestra una captación intensa del
radiotrazador, la cual corresponde a la lesión lítica en el cuerpo vertebral de
T9 (flecha). Otras zonas de captación del radiotrazador son de carácter
fisiológico.
El paciente fue derivado al servicio de radiología
intervencionista de este hospital para realizar una biopsia percutánea de la
masa. Cinco días más tarde (10 días después de la visita inicial), se llevó a
cabo una biopsia percutánea con aguja gruesa de la masa, guiada por tomografía
computarizada. El día posterior al procedimiento, aparecieron parestesias
intermitentes en el abdomen, junto con dificultad para iniciar la micción,
debilidad en el pie derecho con caída del pie, tropiezos al caminar y un
empeoramiento del dolor en la línea media de la espalda. Se indicó al paciente
que acudiera al servicio de urgencias de este hospital para una evaluación
prioritaria y su ingreso en el servicio de neurocirugía.
Al ingresar en el hospital, el paciente aportó
información adicional sobre sus antecedentes. Negó la presencia de pérdida de
peso, sudores nocturnos, cefalea, palpitaciones, sofocos, diaforesis,
estreñimiento o incontinencia intestinal o vesical. La temperatura oral era de
36,2 °C, la presión arterial de 192/91 mmHg, la frecuencia cardíaca de 78
latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y
la saturación de oxígeno del 99 % mientras el paciente respiraba aire ambiente.
En la exploración de las extremidades inferiores no se observó asimetría
motora, clonus, hiperreflexia ni otros signos de afectación de la neurona
motora superior. Se apreció una marcha neuropática sutil con caída del pie
derecho, y la sensibilidad al tacto superficial era simétrica. No se detectó
hepatoesplenomegalia ni adenopatías palpables, y la auscultación cardíaca no
reveló soplos.
En los antecedentes médicos destacaba una lesión cerebral
traumática que el paciente sufrió durante su servicio en las fuerzas armadas de
los Estados Unidos, además de dolor de espalda crónico, trastorno depresivo
mayor y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. El tratamiento
farmacológico incluía bupropión y dextroanfetamina-anfetamina. El paciente
trabajaba en la construcción y era veterano de la guerra de Irak. Durante su
periodo de servicio activo en Irak, estuvo expuesto a fosas de incineración de
residuos (*burn pits*). En los antecedentes familiares cabe destacar un
paraganglioma espinal en su padre, quien falleció a los 38 años, y un
diagnóstico reciente de mieloma múltiple en su madre.
Los resultados de las pruebas de laboratorio mostraron
un hemograma con plaquetas normales, Hto 47%, Hb 16,5, con GB 5280/mm3
con fórmula leucocitaria normal. Glucemia normal. Función renal normal,
transaminasas normales. Fosfatasa alcalina
132 U/L (45-115). Bilirrubina normal. LDH 263 U/L (110-210). Tanto el análisis físico químico como el
sedimento de orina eran normales. Se realizaron estudios de imagen adicionales tras
la administración de un medio de contraste intravenoso a base de gadolinio
(Fig. 1C y 1D), reveló una lesión que sustituía la médula ósea, centrada en la
parte derecha del cuerpo vertebral de T9. Se observó una disrupción de la
cortical y una extensión extraósea hacia el espacio epidural y los tejidos
blandos paraespinales adyacentes, lo que provocó una estenosis grave del
conducto raquídeo y un efecto de masa sobre la médula espinal. No se apreció
edema medular. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada tras la
administración de un medio de contraste yodado intravenoso, no mostró derrame
pleural ni linfadenopatías axilares, mediastínicas, supraclaviculares o
hiliares. Se identificaron tres nódulos pulmonares, cada uno de aproximadamente
4 mm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo.
Se llevaron a cabo pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 39 años, veterano de la guerra de Irak,
presentó hipertensión, dolor abdominal y dolor agudo sobre una base crónica en
la línea media de la región lumbar, seguido de la rápida aparición de
dificultad para iniciar la micción, debilidad en el pie derecho con caída del
pie y tropiezos. Cabe destacar que la evaluación inicial por imagen reveló una
masa en la columna torácica. En la revisión inicial de las imágenes de la
columna, mi diagnóstico diferencial incluía un tumor óseo primario, como un
quiste aneurismático o un tumor de células gigantes, un sarcoma o una lesión
metastásica de un cáncer primario aún no identificado.
Aunque pueden presentarse sarcomas óseos, son tumores
poco frecuentes. Entre los hombres de la edad de este paciente, los sarcomas
suelen originarse en el músculo apendicular o el tejido adiposo, más que en el
hueso; por lo tanto, la lesión del paciente sería atípica para un sarcoma.
El paciente presentaba varios nódulos pulmonares
pequeños, observados en las imágenes transversales del torso, pero no parecía
haber un tumor primario en ninguna otra parte del cuerpo, lo que hacía
improbable el diagnóstico de metástasis derivada de un cáncer primario no
identificado.
El tumor tenía un aspecto altamente vascularizado en
la resonancia magnética; por lo tanto, también se consideró un hemangioma
agresivo.
Antecedentes familiares
Más allá del aspecto radiológico de la masa espinal, resultó
interesante que el padre del paciente hubiera fallecido a una edad temprana por
un paraganglioma y que su madre hubiera recibido recientemente un diagnóstico
de mieloma múltiple.
Estos antecedentes familiares influyeron en mi
diagnóstico diferencial inicial, haciendo hincapié en un plasmocitoma solitario
o en un trastorno linfoproliferativo. Sin embargo, el paciente presentaba un
hemograma completo normal y una elevación mínima del nivel de lactato
deshidrogenasa sérica, hallazgos que hacían improbable un cáncer de origen
linfoide. Además, la ausencia de linfadenopatía y esplenomegalia en la
exploración física y los estudios de imagen no era compatible con un
diagnóstico de linfoma.
Exposición a fosas de quema o pozos de quema al aire
libre
La exposición del paciente a fosas de quema durante su
servicio en la guerra de Irak supuso un posible riesgo de cáncer. Si bien la
exposición a fosas de quema es un factor de riesgo conocido para el desarrollo
de enfermedades cardiopulmonares posteriores,¹ su vínculo con el desarrollo de
cáncer posterior es menos claro, ya que la mayoría de los estudios pueden no
tener suficiente tiempo de anticipación para que se desarrollen neoplasias.²
Aunque inicialmente se consideró, la exposición de este paciente a fosas de
quema se consideró una explicación menos convincente para el desarrollo de
cáncer a una edad temprana que los antecedentes de paraganglioma de su padre.
Paraganglioma
Los paragangliomas son tumores derivados de células de
la cresta neural y pueden surgir en cualquier paraganglio autónomo
extraadrenal. Cuando se presentan en la glándula suprarrenal, se conocen como
feocromocitomas. Los paragangliomas a veces se observan en síndromes tumorales
familiares y muchos tienen un fuerte componente genético.3 El padre
de este paciente había recibido un diagnóstico de paraganglioma, y había
fallecido a causa de la enfermedad a una edad aproximadamente igual a la que
tenía este paciente cuando acudió para su evaluación médica.
Los paragangliomas que se originan a partir de los
paraganglios simpáticos suelen ser hormonalmente activos, lo cual podría
explicar la presión arterial elevada que presentaba el paciente al momento de
la consulta. Estas masas pueden localizarse a lo largo de la cadena simpática
paraespinal o junto a los ganglios preaórticos, desde la base del cráneo hasta
el extremo final de la columna vertebral; con frecuencia, aparecen en el tórax
o el abdomen. Dados los antecedentes familiares, el cuadro clínico y la
presencia de una masa en la columna, se consideró que el paraganglioma era el
diagnóstico más probable en este caso. El estudio diagnóstico incluyó una
biopsia percutánea con aguja gruesa de la lesión espinal. Mientras se esperaban
los resultados de la biopsia, solicité la colaboración de un colega del
servicio de oncología para la evaluación y el tratamiento del paciente.
Impresión clínica del servicio de oncología
Cuando evalué inicialmente a este hombre de 39 años,
presentaba lo que parecía ser una masa destructiva solitaria originada en el
cuerpo vertebral de T9. El diagnóstico diferencial habitual ante una lesión
ósea solitaria incluye metástasis, linfoma, tumores óseos primarios, mieloma
múltiple y entidades no neoplásicas, como la osteomielitis. El paciente era
joven para un diagnóstico de mieloma múltiple o plasmacitoma; la mayoría de los
pacientes tienen 65 años o más, con una edad promedio al diagnóstico de 70
años. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis no reveló
ningún otro cáncer primario que pudiera ser el origen de una metástasis; no
obstante, no se pudo descartar un tumor primario en el tracto gastrointestinal.
Para investigar esta posibilidad, se solicitaron una endoscopia digestiva alta
y una colonoscopia. Los antecedentes de paraganglioma en el padre del paciente
convirtieron a este tumor en el diagnóstico principal, dado que entre el 30 y
el 40 % de los paragangliomas son causados por variantes en la línea germinal
en los genes que codifican las subunidades de la succinato deshidrogenasa (SDH)
—SDHA, SDHB, SDHC y SDHD—, o bien en los genes VHL, NF1 o RET. Estos tumores
suelen heredarse siguiendo un patrón autosómico dominante. En este punto,
además de esperar los resultados de la biopsia percutánea, se obtuvo una
muestra de sangre y se realizó una recolección de orina de 24 horas para medir
los niveles de noradrenalina, metanefrina, normetanefrina, dopamina y ácido
5-hidroxiindolacético. Cuando se sospecha un diagnóstico de paraganglioma,
habitualmente solicito el análisis de estas hormonas para determinar si el
tumor secreta activamente catecolaminas. Además, se realizó un estudio de imagen
nuclear mediante tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con galio-68
(Ga-68)-dotatato para cuantificar la extensión de la enfermedad e identificar
posibles focos de metástasis. En el caso de un tumor hormonalmente activo, debe
iniciarse un bloqueo adrenérgico antes de la intervención quirúrgica para
prevenir una tormenta de catecolaminas que podría provocar hipertensión extrema
y taquicardia durante el periodo perioperatorio.
Diagnóstico clínico
Paraganglioma.
Evolución hospitalaria
El paciente presentaba niveles séricos elevados de
cromogranina A (279 ng por mililitro; valor de referencia: <0,93), dopamina
(43 pg por mililitro; valor de referencia: <30) y normetanefrina (6,4 nmol por
litro; valor de referencia: <0,9). El nivel sérico de metanefrina era normal
(<0,2 nmol por litro; valor de referencia: <0,5). La recolección de orina
de 24 horas reveló niveles marcadamente elevados de noradrenalina (827 μg;
rango de referencia: 15 a 80), metanefrina (6640 μg; rango de referencia: 200 a
614) y normetanefrina (6493 μg; rango de referencia: 111 a 419), así como
niveles elevados de dopamina (449 μg; rango de referencia: 65 a 400) y ácido
5-hidroxiindolacético (11,3 μg; valor de referencia: <8,2). Una endoscopia
digestiva alta posterior no mostró anomalías, y una colonoscopia reveló un
adenoma serrado de gran tamaño sin características de malignidad.
La PET-TC con Ga-68-dotatato (Fig. 1E) mostró una
captación intensa del radiotrazador en la masa espinal, sin ninguna otra
captación en el resto del cuerpo.
Pruebas diagnósticas
El examen microscópico de la muestra obtenida mediante
biopsia percutánea con aguja gruesa reveló un tumor con aspecto de «zellballen»
(nidos celulares), compuesto por nidos de células principales poligonales rodeadas
por un delicado estroma fibrovascular (Fig. 2A). Las células principales
presentaban un citoplasma de moderado a abundante, con características
eosinófilas a anfifílicas, y una morfología de redondeada a ovaladas, cromatina
finamente granular con un patrón de sal y pimienta, y nucléolos poco visibles. Se
identificaron escasas vacuolas intracitoplasmáticas. Se observó atipia nuclear
ocasional, sin pleomorfismo prominente. La tinción inmunohistoquímica (Fig. 2B
a 2F) de las células tumorales fue negativa para marcadores de queratina y
fuertemente positiva para marcadores neuroendocrinos, incluyendo sinaptofisina
y cromogranina A. Las células sustentaculares se destacaron mediante tinción
para S100 y SOX10. La ausencia completa de tinción citoplasmática granular para
la succinato deshidrogenasa B (SDH-B) en las células tumorales (Fig. 2F)
confirmó una pérdida de la función proteica, mientras que la tinción positiva
para SDH-B en los tejidos no neoplásicos adyacentes (células endoteliales y
células sustentaculares) sirvió como control interno.4 Estos hallazgos
confirmaron el diagnóstico de paraganglioma.
Figura 2. Muestra de biopsia percutánea con aguja
gruesa.
La tinción con hematoxilina-eosina de la muestra de
biopsia de la masa espinal (Panel A) muestra células tumorales dispuestas en
pequeños nidos (óvalos) y rodeadas por finos ejes fibrovasculares (flechas),
patrón también conocido como *zellballen*. La tinción inmunohistoquímica para
S100 (Panel B) resalta las células sustentaculares que rodean los nidos de
células principales (flechas). La tinción para citoqueratina MNF11 (Panel C) es
negativa en las células tumorales, mientras que la tinción para cromogranina A
y sinaptofisina (Paneles D y E, respectivamente) es positiva en dichas células.
La tinción para succinato deshidrogenasa B (Panel F) muestra la ausencia de
tinción citoplasmática granular en las células tumorales (flecha roja), la cual
sí se conserva en las células endoteliales (flechas negras), que actúan como
control interno.
Discusión sobre el manejo endocrinológico
Este paciente presentó hipertensión arterial sostenida
de inicio temprano, acompañada de un efecto de masa provocado por una gran
tumoración paraespinal de origen neuroendocrino. Los niveles notablemente
elevados de normetanefrina en suero, así como de metanefrina y normetanefrina
en orina, sugerían fuertemente la presencia de un paraganglioma funcional. Es
muy probable que este formara parte de un síndrome hereditario, dado el
antecedente familiar de paraganglioma espinal y la ausencia de tinción para
SDH-B en las células tumorales. Los resultados de las pruebas bioquímicas
indicaron un fenotipo predominantemente noradrenérgico, con niveles séricos
normales de metanefrina; esto es coherente con la naturaleza sostenida —y no
episódica— de su hipertensión, así como con la ausencia de crisis paroxísticas
(caracterizadas habitualmente por cefaleas, palpitaciones o sudoración).
La resección quirúrgica del paraganglioma constituye
la piedra angular del tratamiento.5 No obstante, el manejo médico resulta
fundamental para prevenir tanto las crisis hipertensivas intraoperatorias como
la hipotensión postoperatoria. En este caso, el manejo preoperatorio incluyó
tratamiento farmacológico para controlar la presión arterial y la frecuencia
cardíaca, junto con una hidratación adecuada y la expansión del volumen
intravascular. En el momento de mi consulta inicial, el paciente recibía
tratamiento con labetalol, al cual se añadió doxazosina, un bloqueador
α-adrenérgico selectivo. Antes de someterse a la extirpación quirúrgica, el
paciente fue sometido a una embolización arterial endovascular del tumor con el
fin de mejorar los resultados operatorios, dada la vascularización de la
lesión. Durante el procedimiento de embolización, la manipulación del tumor
provocó un aumento transitorio de la presión arterial hasta 180/100 mmHg, cifra
que descendió a 125/70 mmHg tras el inicio de una perfusión de nicardipino. La
presión arterial se mantuvo controlada durante el resto del procedimiento, tras
lo cual se suspendió gradualmente la perfusión.
Discusión sobre el manejo quirúrgico
La localización anatómica del tumor del paciente era
el mediastino posterior. Las masas en esta ubicación a menudo tienen un origen
neurogénico y suelen ser benignas. La resección quirúrgica está indicada para
establecer el diagnóstico y tratar los síntomas. Las consideraciones
operatorias incluyen el potencial de malignidad del tumor, su vascularización,
el riesgo para las estructuras vasculares y nerviosas circundantes, y la
afectación de la columna torácica.
En este paciente, la invasión tumoral de la columna
vertebral era motivo de especial preocupación, dada la presencia de dolor y la
aparición reciente de disfunción vesical y pie caído derecho. Estos síntomas se
correlacionan con una mielopatía torácica en el contexto de una compresión
medular grave causada por la masa a nivel del cuerpo vertebral T9. Otra
consideración particular en este caso fue la propiedad vasoactiva del tumor, la
cual a menudo se exacerba con la manipulación quirúrgica.
El objetivo de la resección quirúrgica en este
paciente era realizar una resección máxima del tumor paravertebral —que
afectaba al cuerpo vertebral T9 y a elementos del mediastino posterior— y
reconstruir el saco tecal, todo ello evitando lesiones neurovasculares mayores.
La resección se abordó de forma escalonada. En primer lugar, dada la
hipervascularización esperada de la masa, el paciente se sometió a una
angiografía espinal con embolización. Este estudio identificó la arteria
segmentaria T10 izquierda como el origen de la arteria de Adamkiewicz. Se
realizó una embolización con espirales (*coils*) de las arterias radiculares
T9, lográndose una reducción posterior de la vascularización tumoral.
A continuación, el paciente fue sometido a cirugía
toracoscópica robótica en el lado derecho para la movilización parcial de la
masa. La toracoscopia permitió una exposición clara del mediastino posterior,
con la asistencia de un robot quirúrgico que facilitó la manipulación precisa
de estructuras críticas. Las arterias intercostales afectadas fueron ligadas en
su origen en la aorta torácica; asimismo, los segmentos del conducto torácico y
de la vena ácigos relacionados con el tumor fueron seccionados en sus extremos
proximal y distal, y extirpados en bloque. La octava y la novena costilla
fueron seccionadas en su parte distal, dejando el tumor unido únicamente
mediante una extensión directa hacia la columna vertebral. Se colocó una lámina
de agente hemostático reabsorbible entre estructuras mediastínicas y la cápsula
lateral de la masa para facilitar la visualización durante el segundo abordaje
posterior. Durante la operación, el paciente presentó episodios hipertensivos
similares a los ocurridos durante la intervención endovascular; estos episodios
se controlaron con terapia farmacológica.
Al día siguiente, el paciente se sometió a un segundo
procedimiento quirúrgico mediante un abordaje posterior a la columna vertebral.
El acceso posterolateral a una masa que comprime la cara ventral del saco tecal
de la columna torácica se puede lograr mediante el abordaje transpedicular, la
costotransversectomía o el abordaje extracavitario lateral (Fig. 3A). Para
obtener la máxima exposición a los márgenes de la masa paravertebral y
descomprimir la médula espinal circunferencialmente, se optó por un abordaje
extracavitario lateral. Para descomprimir la médula espinal, se realizaron
laminectomías amplias y osteotomías facetarias bilaterales a lo largo de los
espacios intervertebrales T8-T9 y T9-T10. Se resecó la novena costilla a lo
largo de la unión costotransversa y se perforaron los pedículos de T9 hasta la
pared dorsal del cuerpo vertebral. Este procedimiento permitió visualizar la
gran masa paraespinal a lo largo del cuerpo vertebral derecho de T9 (Fig. 3B).
Para acceder de forma segura a la masa paravertebral y a los segmentos
afectados del cuerpo vertebral de T9, se ligó la raíz nerviosa derecha de T9.
La cápsula lateral de la masa paravertebral se identificó mediante la lámina
hemostática colocada durante la toracoscopia. La masa paravertebral se resecó
primero en bloque, junto con su inserción en el periostio de la parte anterior
del cuerpo vertebral de T9. Luego, mediante un abordaje transpedicular
bilateral, se realizó una corpectomía de T9 para resecar el tumor en el cuerpo
vertebral.
Figura 3. Abordajes quirúrgicos y fotografía
intraoperatoria.
El panel A muestra diversos abordajes para el
procedimiento quirúrgico indicado en este paciente. El acceso posterolateral a
una masa que comprime la cara ventral del saco tecal en la columna torácica
puede lograrse mediante un abordaje transpedicular, una costotransversectomía o
un abordaje extracavitario lateral. Estos abordajes ofrecen una visualización
progresivamente mayor de las anomalías que atraviesan la línea media o la
región paravertebral.6 El panel B muestra una fotografía tomada durante el
procedimiento quirúrgico del paciente. Se observan el saco tecal y el
paraganglioma paravertebral a la altura del cuerpo vertebral T9, tras realizar
una laminectomía T8–T9 y T9–T10, la resección de los pedículos de T9 y de la
novena costilla, y la ligadura de la raíz nerviosa T9 derecha.
A continuación, se procedió a la reconstrucción de la
columna ventral para corregir el defecto de la corpectomía de T9.
Se extrajeron los discos T8-T9 y T9-T10 para preparar
las placas terminales de T8 y T10 para la artrodesis.
Se rellenó una jaula expandible de titanio con matriz
ósea desmineralizada y aloinjerto celular, y se colocó mediante un abordaje
extracavitario lateral en el lado derecho, entre las placas terminales de T8 y
T10.
Se colocaron tornillos pediculares, con navegación
para estabilizar T7 y T11.
Durante todo el procedimiento, se mantuvo la
vigilancia motora. Los potenciales evocados somatosensoriales se mantuvieron
estables. La presión arterial se mantuvo dentro del rango normal mediante una
perfusión de clevidipino. Tras el procedimiento, el paciente fue extubado con
éxito y presentó una exploración neurológica normal. Al segundo día del
postoperatorio, la presión arterial del paciente era normal sin necesidad de
tratamiento antihipertensivo, y su recuperación posterior transcurrió sin
incidencias.
Discusión patológica
La masa extirpada medía 4,5 cm × 3,4 cm × 2,5 cm y
presentaba una superficie lisa y brillante de color rojo a rosa. La superficie
de corte era roja y ligeramente lobulada. En el examen microscópico, una gruesa
cápsula fibrosa con varios nervios y ganglios rodeaba el tumor. con áreas
focales de invasión capsular (Fig. 4A). Se identificó la infiltración del tumor
en el tejido fibroadiposo circundante y en el hueso (Fig. 4B), junto con extensos
cambios degenerativos, fibrosis, calcificaciones y necrosis (Fig. 4C). La arquitectura
general de la masa fuesimilar a la observada en la muestra de biopsia; sin
embargo, en algunas áreas, las células tumorales formaban nidos más redondeados
(Fig. 4D). Además, células dispersas presentaban cambios de célula clara en el
citoplasma e inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas floculentas (Fig. 4E).
Las células neoplásicas también mostraron un mayor pleomorfismo, con núcleos aumentados
de tamaño y contornos irregulares en la membrana nuclear (Fig. 4F).
Figura 4. Muestra de escisión.
La tinción con hematoxilina y eosina de la masa
espinal extirpada revela una cápsula fibrosa gruesa que rodea el tumor, con
áreas focales de invasión capsular (Panel A, flechas). Se observa infiltración
del tumor en el tejido fibroadiposo circundante (Panel B, flechas), nidos de
células tumorales con cambios degenerativos y una fibrosis marcada (Panel C),
así como un área focal en la que las células tumorales forman nidos de aspecto
más redondeado (Panel D, óvalos). Se aprecian cambios de células claras en el
citoplasma e inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas de aspecto floculento
(Panel E, flechas). El pleomorfismo celular acentuado se caracteriza por la
presencia de núcleos aumentados de tamaño y contornos irregulares en la
membrana nuclear (Panel F).
En conjunto, estas características son coherentes con
los indicios morfológicos de deficiencia de SDH en paragangliomas y
feocromocitomas.7 Se identificaron hasta dos mitosis por cada 2 mm², y el
índice de proliferación Ki-67 alcanzó hasta un 3,5 % de forma focal.
Se realizó un estudio inmunohistoquímico en la masa extirpada;
las células tumorales resultaron positivas para GATA3 (un hallazgo que apoya un
origen paraganglionar) y para marcadores neuroendocrinos (cromogranina A,
sinaptofisina y proteína 1 asociada a insulinoma). La tinción para S100 puso de
manifiesto la presencia de células sustentaculares. La tinción para SDH-B mostró,
de nuevo, ausencia de tinción citoplasmática granular en las células tumorales,
con una tinción positiva en los controles internos (células endoteliales) y
externos, tal como se había observado inicialmente en la muestra de biopsia.4 Se
confirmó el diagnóstico de paraganglioma extraadrenal.
Diagnóstico anatomopatológico
Paraganglioma extraadrenal.
Seguimiento
Desde su alta hospitalaria, el paciente ha estado bajo
seguimiento en la clínica de oncología médica de este hospital. A partir de los
estudios de imagen realizados 2 semanas después del alta, surgió la
preocupación de que persistiera una pequeña cantidad de tejido tumoral, a pesar
de la cirugía extensa. Posteriormente, los niveles de catecolaminas comenzaron
a aumentar, por lo que el paciente recibió un ciclo de radioterapia. Ha
continuado con fisioterapia y el dolor de espalda ha disminuido lo suficiente
como para permitirle retomar su trabajo en la construcción.
Diagnóstico definitivo
Paraganglioma extraadrenal.
Traducido de:
“A 39-Year-Old Man with Abdominal Pain, Foot Drop, and
a Spinal Mass”
Authors: Allan E. Pineda, M.D., Jad S. Husseini, M.D.,
Edwin Choy, M.D., Ph.D., Hugh G. Auchincloss, M.D., M.P.H., Ganesh M. Shankar,
M.D., Ph.D., Frances J. Hayes, M.B., B.Ch., and Valentina Zanfagnin, M.D.Author
Info & Affiliations
Published October 14, 2026 N Engl J Med
2026;395:1530-1539 DOI: 10.1056/NEJMcpc2603183 VOL. 395 NO. 15
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2603183?query=featured_secondary_home
Referencias
1. Savitz DA, Woskie SR, Bello A, et al.
Deployment to military bases with open
burn pits and respiratory and cardiovas
cular disease. JAMA Netw Open 2024; 7(4):
e247629.
2. Robertson I, Sgrignoli R, Dew A, et al.
Long-term cancer risk of US service mem
bers exposed to burn pits in Iraq. JAMA
Netw Open 2025; 8(4): e254436.
3. Neumann HPH, Young WF Jr, Eng C.
Pheochromocytoma and paraganglioma.
N Engl J Med 2019; 381: 552-65.
4. Dahia PLM, Ross KN, Wright ME, et
al. A HIF1alpha regulatory loop links hy
poxia and mitochondrial signals in pheo
chromocytomas. PLoS Genet 2005; 1: 72-80.
5. Nölting S, Bechmann N, Taieb D, et al.
Personalized management of pheochro
mocytoma and paraganglioma. Endocr Rev
2022; 43: 199-239.
6. Malcolm JG, Moore MK, Refai D. Ante
rior/anterolateral thoracic access and sta
bilization from posterior approach: trans
pedicular, costotransversectomy, lateral
extracavitary approaches: standard intral
esional resection. In:
Scuibba DM, ed. Spi
nal tumor surgery: a case-based approach.
Cham, Switzerland:
Springer International,
2018: 141-53 (http://link . springer . com/ 10
. 1007/ 978 - 3
- 319 - 98422 - 3).
7.
Turchini J, Gill AJ. Morphologic clues
to succinate dehydrogenase (SDH) defi
ciency in pheochromocytomas and para
gangliomas. Am J Surg Pathol 2020; 44:
422-4.
