Una mujer de 19 años con fiebre, linfadenopatías cervicales y leucopenia.

Presentación del caso

Una mujer de 19 años acudió al servicio de urgencias pediátricas de este hospital debido a fiebre y linfadenopatía cervical dolorosa.

La paciente había estado en su estado habitual de buena salud hasta tres semanas antes de la consulta actual, cuando desarrolló una inflamación cervical dolorosa en ambos lados del cuello, más intensa en el lado izquierdo. La inflamación afectaba la parte anterior del cuello, con dolor irradiado al oído izquierdo. La paciente acudió al consultorio de su pediatra de atención primaria para la evaluación de estos síntomas. La temperatura temporal era de 36,8 °C y los demás signos vitales eran normales. Las membranas timpánicas y los conductos auditivos externos parecían normales, la orofaringe posterior no presentaba inyección ni exudados, y las amígdalas no estaban agrandadas. Presentaba linfadenopatía cervical posterior móvil y dolorosa en ambos lados, con el ganglio linfático de mayor tamaño (aproximadamente 2 cm x 1 cm) palpable sobre la cadena cervical posterior izquierda. El resto de la exploración física fue normal.

La prueba rápida de antígeno para Streptococcus pyogenes fue negativa, al igual que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos de una muestra orofaríngea posterior para los virus de la influenza tipos A y B y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2. Un hemograma completo mostró un recuento de glóbulos blancos de 2900 por microlitro (rango de referencia, 4000 a 11 000). El nivel de hemoglobina y el recuento de plaquetas fueron normales. La prueba serológica para el virus de Epstein-Barr (VEB) mostró evidencia de infección previa. La prueba serológica para el citomegalovirus (CMV) fue no reactiva. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La ecografía de tejidos blandos del lado izquierdo del cuello ( Figura 1 ) mostró ganglios linfáticos ovalados ligeramente agrandados con hilios grasos y mayor vascularización. En la cadena yugular inferior izquierda (nivel IV), los ganglios linfáticos se encontraban agrupados con márgenes poco definidos y edema de la grasa perinodal circundante. El lado derecho del cuello mostró ganglios linfáticos ovalados no agrandados. No se identificó ninguna acumulación de líquido drenable.

 

Figura 1. Imágenes ecográficas del cuello.

Una vista transversal del lado izquierdo del cuello (Panel A) muestra ganglios linfáticos conglomerados con márgenes poco definidos e inflamación de la grasa perinodal (flechas) a la altura de los ganglios yugulares inferiores (nivel IV). Una vista transversal con Doppler color (Panel B) muestra hilios grasos conservados con mayor vascularización (flecha).

 

Se inició el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, ibuprofeno y paracetamol, pero los síntomas de la paciente persistieron. Cuatro días antes de la consulta actual, presentó fiebre con temperaturas de hasta 39,5 °C, acompañada de sudoración nocturna profusa. Durante los días siguientes, no pudo asistir a la escuela debido a un agotamiento extremo, lo que motivó su consulta en el servicio de urgencias pediátricas de este hospital.

Al llegar al servicio de urgencias, la temperatura era de 38,3 °C y la frecuencia cardíaca de 71 latidos por minuto; los demás signos vitales eran normales. Presentaba escalofríos a pesar de estar cubierta con varias mantas. Se observó linfadenopatía cervical dolorosa a la palpación del cuello. La amplitud de movimiento del cuello era normal. El recuento de leucocitos era de 2710 por microlitro y el nivel de hemoglobina de 11,5 g por decilitro (rango de referencia: 12,0 a 16,0). El recuento de plaquetas era normal.

Una radiografía posteroanterior del tórax no mostró evidencia de enfermedad cardiopulmonar ni de linfadenopatía hiliar o mediastínica.

Se obtuvieron hemocultivos y se inició el tratamiento con vancomicina, ampicilina-sulbactam y solución de Ringer lactato. El paciente fue ingresado en el servicio de pediatría de este hospital para una evaluación más exhaustiva.

Al ingreso, la paciente proporcionó información adicional. Refirió fiebre y fatiga persistentes, artralgias en las muñecas y las articulaciones interfalángicas proximales sin inflamación, y sensibilidad a la palpación en el tendón de Aquiles izquierdo. La revisión por sistemas no reveló tos, rinitis, mialgias, diarrea, dolor abdominal, disuria, erupción cutánea, úlceras orales y genitales, sequedad ocular y bucal, fenómeno de Raynaud, alopecia, anorexia ni pérdida de peso. En su historial médico destacaba la ansiedad, que estaba siendo tratada con sertralina. No se registraron reacciones adversas a medicamentos.

La paciente nació y se crió en Canadá y actualmente vivía con su madre y dos perros en Massachusetts. Era estudiante universitaria y no había salido de Nueva Inglaterra en los últimos seis meses, salvo un viaje a Canadá. No tenía antecedentes de contacto con personas con tuberculosis ni había estado nunca sin hogar ni encarcelada. No era sexualmente activa ni tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual. La paciente no consumía alcohol, tabaco ni drogas recreativas. En su familia destacaba enfermedad de Graves en su madre y artritis reumatoide juvenil en su prima.

En el examen, la temperatura oral era de 38.4 °C, la presión arterial de 110/56 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 48.3 kg y el índice de masa corporal era de 20.5. Parecía fatigada pero no estaba en sufrimiento agudo. No había inyección orofaríngea ni ulceración oral. El cuello era flexible, con un rango de movimiento libre. Se palparon ganglios linfáticos cervicales, submandibulares y supraclaviculares nuevos en ambos lados pero no fluctuantes ni supurativos. No se observó linfadenopatía axilar, epitroclear o inguinal. La auscultación cardiopulmonar no fue relevante. El abdomen era blando y no doloroso. Las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y el tendón de Aquiles izquierdo presentaban sensibilidad a la palpación, sin signos de sinovitis. No se observaron erupciones cutáneas.

El nivel de proteína C reactiva fue de 25,5 mg por decilitro (valor de referencia, <8,0), y la velocidad de sedimentación globular fue de 38 mm por hora (rango de referencia, 0 a 19). No se detectaron anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico ni factor reumatoide. Los hemocultivos no mostraron crecimiento, y las pruebas de detección de antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Treponema pallidum y virus de la hepatitis B y C fueron negativas, al igual que un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar una infección previa por Mycobacterium tuberculosis . Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 .

La tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló linfadenopatía cervical izquierda difusa y supraclavicular con infiltración de grasa perinodal y heterogeneidad ganglionar interna, hallazgos sugestivos de necrosis en evolución ( Figura 2A ). No se observó linfadenopatía axilar o mediastínica radiológicamente significativa, y los pulmones estaban limpios ( Figura 2B ).

Figura 2. Imágenes de tomografía computarizada del cuello y el tórax.

Se obtuvieron imágenes de tomografía computarizada (TC) del cuello y el tórax tras la administración de contraste intravenoso. Una vista coronal del cuello (Panel A) muestra ganglios linfáticos cervicales difusamente agrandados en el lado izquierdo con infiltración de la grasa perinodal, así como un ganglio linfático a la altura de la vena yugular inferior con heterogeneidad interna (flecha). Una vista axial del tórax (Panel B) no muestra linfadenopatía axilar ni mediastínica radiológicamente significativa.

 

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

 Esta mujer de 19 años presentó fiebre, linfadenopatía cervical y artralgias que afectaban las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y el tendón de Aquiles izquierdo. El examen físico confirmó sensibilidad en estas articulaciones y agrandamiento palpable de los ganglios linfáticos. Estos hallazgos clínicos sugieren un trastorno inflamatorio caracterizado por linfadenopatía, poliartritis y entesitis. La evaluación de laboratorio reveló leucopenia con neutropenia absoluta, así como niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y marcadores inflamatorios. Sin embargo, el nivel de ferritina fue normal y las pruebas microbiológicas, incluido un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar una infección previa por Mycobacterium tuberculosis , también fueron negativas. La TC del cuello fue notable por estriación de la grasa perinodal y linfadenopatía, pero la TC de tórax no fue anormal. A pesar del tratamiento con terapia antimicrobiana, la fiebre del paciente persistió.

 

Infección

La infección es la causa más común de fiebre y linfadenopatía en adultos jóvenes. La linfadenitis bacteriana, causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes , se manifiesta típicamente con eritema y calor localizados; sin embargo, la presencia de leucopenia amplía el diagnóstico diferencial, y la falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro hace improbable una infección bacteriana primaria.

La infección por Bartonella henselae , agente causal de la enfermedad por arañazo de gato, puede provocar fiebre prolongada y linfadenopatía regional, pero suele presentar una lesión primaria por inoculación y rara vez se asocia con las alteraciones hematológicas sistémicas observadas en este paciente. Además, el paciente no tenía antecedentes de contacto con gatitos que pudieran sugerir un diagnóstico de bartonelosis. La faringitis gonocócica también puede causar linfadenopatía cervical y dolor faríngeo en una persona joven; sin embargo, esta paciente no era sexualmente activa, no tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual y no presentaba signos de faringitis.

Varias infecciones virales suelen causar fiebre, linfadenopatía cervical bilateral y otros síntomas sistémicos. Los pacientes con infección aguda por EBV, CMV o VIH tipo 1 a menudo presentan fiebre, faringitis y leucopenia. Cabe destacar que la prueba combinada de antígeno-anticuerpo para VIH fue negativa en este paciente, lo que hace improbable el diagnóstico de infección aguda por VIH. En situaciones donde la sospecha clínica de infección aguda por VIH es alta a pesar de una prueba combinada de antígeno-anticuerpo negativa, se debe realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Si bien la infección por EBV y CMV puede causar niveles elevados de LDH, AST y ALT, la prueba serológica negativa y la evolución clínica prolongada en este paciente deben desviar la atención de un síndrome viral autolimitado.

La infección por M. tuberculosis o micobacterias no tuberculosas, como el complejo M. avium , puede causar fiebre y linfadenopatía cervical. La escrófula es una manifestación conocida de la infección por M. tuberculosis que se caracteriza por linfadenitis supurativa, a menudo sin los signos típicos de inflamación aguda, como calor o dolor, una combinación de características comúnmente descritas como abscesos fríos. En este paciente, debe considerarse la escrófula; sin embargo, el agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales se produjo rápidamente, mientras que la escrófula se asocia con un agrandamiento lento de los ganglios linfáticos. Además, el paciente no presentaba factores de riesgo epidemiológicos comúnmente asociados con la tuberculosis, tuvo un resultado negativo en la prueba de liberación de interferón-γ y una tomografía computarizada de tórax normal, hallazgos que hacen improbable un diagnóstico de tuberculosis. Cabe destacar que la linfadenitis debida a la infección por micobacterias no tuberculosas se observa con mayor frecuencia en niños y en personas inmunocomprometidas que en adultos jóvenes inmunocompetentes.

 

Cáncer

En base a la fiebre de la paciente, la linfadenopatía persistente y el nivel elevado de LDH, es importante considerar los trastornos linfoproliferativos. El linfoma de Hodgkin, en particular, es una posibilidad debido a su mayor incidencia en pacientes de 15 a 29 años de edad. ¹ Esta paciente tenía síntomas B (es decir, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre), incluyendo fiebre y linfadenopatía cervical, pero la TC de tórax no mostró linfadenopatía torácica ni mediastínica, hallazgos presentes en la mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin. ² Además, su nivel de ácido úrico era normal, lo que hace que este diagnóstico sea improbable.

En este caso, también se consideran posibles linfomas no Hodgkin, como el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma de Burkitt; sin embargo, estas afecciones son menos frecuentes que el linfoma de Hodgkin en adultos jóvenes. Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda o leucemia mieloide aguda pueden presentar leucopenia, niveles elevados de AST y ALT y, ocasionalmente, artritis inflamatoria migratoria. No obstante, la ausencia de blastos en el recuento diferencial automatizado y la falta de otras citopenias clínicamente significativas, como anemia o trombocitopenia, disminuyen la probabilidad de afectación patológica de la médula ósea. Por consiguiente, es improbable que estos cánceres hematológicos sean la causa de la enfermedad de este paciente.

 

Afecciones inflamatorias

Las afecciones reumatológicas a menudo imitan síndromes infecciosos y oncológicos. La enfermedad de Kawasaki puede causar fiebre y linfadenopatía, pero ocurre casi exclusivamente en niños pequeños y es muy poco probable que se desarrolle en un joven de 19 años. El síndrome de Felty, que se caracteriza por la tríada de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia, merece consideración debido a la leucopenia y el dolor articular del paciente; sin embargo, el síndrome de Felty generalmente ocurre en personas con artritis reumatoide seropositiva de larga duración, mientras que este paciente tuvo pruebas negativas para el factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico y no esplenomegalia palpable. ³ La sarcoidosis puede manifestarse con fiebre y linfadenopatía, particularmente en mujeres de 20 a 60 años de edad. Sin embargo, aproximadamente el 90% de los pacientes con sarcoidosis tienen anomalías en las imágenes torácicas ⁴ ; Por lo tanto, la ausencia de linfadenopatía hiliar y de otras anomalías del parénquima pulmonar en la tomografía computarizada de tórax disminuye la probabilidad de sarcoidosis.

La artritis idiopática juvenil sistémica, comúnmente conocida como enfermedad de Still, es una posibilidad importante en esta paciente, dada la presencia de fiebre alta, artralgias y niveles elevados de LDH, AST y ALT, así como los antecedentes familiares de artropatía inflamatoria en su prima. Sin embargo, esta afección suele caracterizarse por niveles elevados de ferritina y se asocia frecuentemente con el síndrome de activación macrofágica. El nivel normal de ferritina observado en esta paciente tiene un alto valor predictivo negativo y no es compatible con un diagnóstico de artritis idiopática juvenil sistémica ni de síndrome de activación macrofágica.

La presencia de entesitis, que es la inflamación en la inserción de un tendón —en este caso, el tendón de Aquiles— sugiere la posibilidad de una espondiloartropatía seronegativa. La artritis reactiva suele aparecer en adultos jóvenes tras una infección gastrointestinal o genitourinaria, ninguna de las cuales se presentó en este paciente. Además, la fiebre no es un síntoma común de la artritis reactiva.

Finalmente, la constelación de fiebre, linfadenopatía, artritis, leucopenia y niveles elevados de AST y ALT es compatible con un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, el resultado negativo de la prueba de ANA al momento de la presentación en este hospital hace que el LES sea improbable. Se han reportado casos de LES cutáneo con ANA negativo confirmado por biopsia; sin embargo, dado que este paciente presentaba signos de enfermedad sistémica, el resultado negativo de la prueba de ANA debe considerarse un verdadero resultado negativo. ⁵ Aunque el LES se ha descartado del diagnóstico diferencial, vale la pena considerar un trastorno inflamatorio idiopático distinto, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se asemeja al LES.

 

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

La constelación clínica de fiebre, neutropenia y linfadenopatía cervical en un adulto joven es la presentación clásica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. También conocida como linfadenitis necrotizante histiocítica, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una afección rara, generalmente autolimitada, de causa desconocida. ^6,7 Aunque se desconoce su desencadenante, se postula que la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es el resultado de una respuesta inmunitaria exagerada a una de las muchas posibles infecciones virales, como la infección por el virus del herpes humano 6, el virus del herpes humano 8, el virus de Epstein-Barr o el parvovirus B19. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se caracteriza por linfadenopatía cervical que puede ser dolorosa o no. Si bien la mayoría de los casos afectan los ganglios linfáticos de forma unilateral, en una minoría de pacientes puede presentarse afectación bilateral o generalizada. Los síntomas asociados incluyen escalofríos, mialgias, artralgias, sudoración nocturna y pérdida de peso.⁸ En algunos casos, la enfermedad puede presentar manifestaciones más graves, como meningitis aséptica, ataxia o linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria. Los pacientes con linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria suelen presentar niveles elevados de ferritina, lo cual no se observó en este paciente.⁹

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto comparte muchas características con el LES. Algunos expertos proponen que podría ser una forma autolimitada de LES o un precursor de una enfermedad autoinmune, una teoría respaldada por el hecho de que ciertas enfermedades monogénicas, como la deficiencia del componente C1s del complemento, están asociadas tanto con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto como con el LES. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se realiza mediante biopsia de ganglio linfático. Si bien la punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía a veces es suficiente, generalmente se prefiere la biopsia por escisión para preservar la arquitectura del ganglio linfático. En las imágenes, los ganglios linfáticos pueden mostrar signos de necrosis, lo que puede llevar erróneamente a un diagnóstico de cáncer.

Dada la presencia de la tríada clásica (fiebre, linfadenopatía cervical y leucopenia) y la exclusión de otras causas infecciosas, neoplásicas y autoinmunes importantes del diagnóstico diferencial, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es la explicación más probable para el cuadro clínico de esta paciente. Para establecer el diagnóstico, obtendría una muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical prominente, esperando observar necrosis histiocítica del ganglio afectado y descartando, al mismo tiempo, trastornos linfoproliferativos.

 

Diagnóstico Presuntivo

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

Pruebas de diagnóstico

El primer procedimiento diagnóstico en este paciente fue una biopsia de un ganglio linfático en el lado izquierdo del cuello, con muestras obtenidas mediante punción-aspiración con aguja fina y biopsia con aguja gruesa simultáneas. Al momento de obtener estas muestras, el diagnóstico diferencial era amplio, considerando tanto causas infecciosas como no infecciosas, incluyendo enfermedades autoinmunes, reumatológicas y oncológicas. Desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas, una evaluación no invasiva exhaustiva para una amplia gama de patógenos resultó negativa, incluyendo pruebas adicionales para los agentes causantes de tularemia, enfermedad de Lyme, bartonelosis y toxoplasmosis.

La muestra de biopsia central fue escasa y mostró solo un coágulo de sangre en organización. La muestra obtenida por aspiración con aguja fina también fue paucicelular, conteniendo solo linfocitos y macrófagos dispersos en un fondo de sangre, hallazgos consistentes con un muestreo limitado de ganglios linfáticos ( Figura 3A ). Sin embargo, se observaron macrófagos aislados que eran sutilmente distintos de los que se ven típicamente en un ganglio linfático reactivo inespecífico. En los ganglios linfáticos reactivos, los macrófagos con cuerpos tingibles se caracterizan por un citoplasma cargado de detritos y un núcleo redondo u ovoide ( Figura 3B ), mientras que los macrófagos en esta muestra tenían núcleos retorcidos, con ángulos agudos y en forma de media luna que estaban desplazados periféricamente por detritos cariorrécticos ingeridos ( Figura 3C ). Debido a la celularidad limitada, el material líquido residual se procesó para una preparación de bloque celular, que también fue escasa pero reveló un área focal de material de apariencia necrótica ( Figura 3D ).

 

Figura 3. Muestra obtenida mediante punción aspirativa con aguja fina de un ganglio linfático cervical.

La tinción de Papanicolaou (Pap) de la muestra de aspiración con aguja fina del ganglio linfático anormal del paciente (Panel A) muestra linfocitos dispersos (flechas negras) e histiocitos (flechas blancas) en un fondo de sangre consistente con un muestreo limitado del ganglio linfático. Para comparar, la tinción de Pap de un ganglio linfático reactivo normal de un paciente sano (Panel B) muestra macrófagos con cuerpos tingibles (flechas) con núcleos redondeados y nucléolos puntiformes. En contraste, a mayor aumento, la tinción de Pap de la muestra del ganglio linfático del paciente (Panel C) muestra histiocitos anormales (flechas) con núcleos retorcidos que parecen angulados a forma de media luna y tienen restos citoplasmáticos que no parecen similares a los macrófagos con cuerpos tingibles normales. La tinción de hematoxilina y eosina de una preparación de bloque celular de material líquido citológico residual con escaso rendimiento (Panel D) muestra un área focal sugestiva de necrosis (círculo).

 

Aunque la punción con aguja fina arrojó una cantidad limitada de material, los hallazgos citológicos ayudaron a reducir el diagnóstico diferencial patológico. La ausencia de un infiltrado neutrofílico agudo o supurativo hizo improbables las infecciones bacterianas como la linfadenitis estafilocócica o estreptocócica. La ausencia de necrosis supurativa, con o sin inflamación granulomatosa, no era compatible con infecciones como la peste ( infección por Yersinia pestis ), la tularemia, la enfermedad por arañazo de gato, el linfogranuloma venéreo y algunas infecciones micobacterianas y fúngicas. La ausencia de inflamación granulomatosa no caseificante también fue notable, dado que este hallazgo puede observarse en pacientes con sarcoidosis, ciertas infecciones, una reacción a cuerpo extraño y algunos cánceres linfomatosos y no linfomatosos. Si bien la necrosis puede observarse en pacientes con infecciones virales y la necrosis de tipo isquémico puede estar asociada con ciertos tumores, no se identificaron inclusiones virales ni cúmulos de células cancerosas. Los macrófagos presentes en la muestra de biopsia no eran macrófagos típicos con cuerpos tingibles, sino que se asemejaban a los histiocitos en forma de media luna descritos en la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se caracteriza por necrosis con restos cariorrécticos y escasez de neutrófilos. En general, los hallazgos citológicos fueron más compatibles con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

Dada la limitada calidad y cantidad de las muestras y la imposibilidad de descartar completamente otros procesos, se recomendó la toma de muestras de tejido adicionales. Unos días después se realizó una biopsia por escisión que mostró necrosis paracortical irregular con abundantes restos cariorrécticos, histiocitos en forma de media luna y ausencia de neutrófilos o inflamación granulomatosa ( Figura 4 ). También se realizaron pruebas de laboratorio adicionales para descartar infecciones, incluidas infecciones por CMV, EBV y virus del herpes simple, todas las cuales resultaron negativas. La tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes y la tinción de plata metenamina de Grocott-Gomori también fueron negativas. La citometría de flujo y la tinción inmunohistoquímica no mostraron evidencia de un proceso linfoproliferativo. Los cultivos de micobacterias, hongos y bacterias de las muestras de biopsia iniciales fueron negativos. Los hallazgos generales confirmaron el diagnóstico de enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

Figura 4. Muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por escisión muestra necrosis con solo un fino borde de tejido linfoide residual intacto (flecha). A mayor aumento (Panel B), en esta interfase (línea negra), se observan tejido linfoide (parte inferior del campo) e histiocitos (parte superior del campo). El área central muestra necrosis con abundantes restos cariorrécticos (Panel C, visibles difusamente en esta imagen). Los histiocitos presentan núcleos retorcidos y angulados con restos cariorrécticos ingeridos (Panel D, círculos), características típicas de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

 

Diagnóstico patológico

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

Discusión sobre el manejo reumatológico

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto suele ser una enfermedad benigna y autolimitada con una duración de 1 a 4 meses.¹⁰ El tratamiento se centra en controlar los síntomas iniciales, evitando medicamentos que puedan agravar otras enfermedades que no se hayan descartado por completo. Por lo general, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan primero para tratar el dolor y la fiebre, reservándose la terapia con glucocorticoides para pacientes con síntomas graves o en casos de control insuficiente de los síntomas una vez descartadas la infección y el cáncer. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento, pero la duración media es de 3 a 5 semanas. ¹¹

Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto tienen un curso monofásico, algunos presentan al menos una recurrencia. La frecuencia de recurrencia varía ampliamente en la literatura, desde el 3% hasta más del 40% ¹⁰ ; esta variación probablemente refleja diferencias metodológicas en la definición del período de tiempo de la recurrencia, así como la naturaleza retrospectiva de las series de casos y las revisiones de la literatura. Los factores asociados con un mayor riesgo de recurrencia incluyen el inicio en la infancia, antecedentes de enfermedad autoinmune y síntomas prolongados (que duran más de 2 semanas). ^12,13 El enfoque de tratamiento para la recurrencia es similar al de la enfermedad de inicio reciente e implica la administración de AINE o glucocorticoides. Para pacientes con múltiples recurrencias, se han utilizado con éxito agentes ahorradores de glucocorticoides, incluyendo inmunoglobulina intravenosa e hidroxicloroquina.

La firma histológica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ha observado en varias otras enfermedades, ³ incluyendo varias infecciones virales (a menudo herpesvirus), enfermedades autoinmunes, linfohistiocitosis hemofagocítica y cáncer. El LES, la afección autoinmune más común asociada con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ocurre en aproximadamente el 3% de los pacientes. Otras enfermedades autoinmunes asociadas incluyen la enfermedad de Still y la enfermedad mixta del tejido conectivo, entre otras. ¹⁴ En aproximadamente un tercio de los pacientes con LES y enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, el LES se desarrolla después del inicio de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ocurriendo años después en muchos casos, un patrón que apoya la hipótesis de que estas enfermedades distintas resultan de una predisposición común. Por lo tanto, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto puede ser una enfermedad benigna, pero puede estar asociada con enfermedades graves que incluso han provocado la muerte.

 

Seguimiento

Tras la biopsia de ganglio linfático, se inició un tratamiento de dos semanas con naproxeno y la paciente fue dada de alta con seguimiento programado. Tres días después del alta, informó que la fiebre había desaparecido. Tras completar el tratamiento con naproxeno, la paciente permaneció sin fiebre y no presentó recurrencia de la linfadenopatía. En una visita de seguimiento en la clínica de reumatología, cinco meses después de su presentación inicial, la paciente se encontraba bien y las pruebas de laboratorio repetidas para ANA resultaron negativas. Se programó una visita de seguimiento en la clínica de reumatología un año después (17 meses después del inicio de los síntomas), con monitorización de autoanticuerpos para detectar signos tempranos de LES.

Diagnóstico final

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

FUENTE: Traducido de “A 19-Year-Old Woman with Fever, Cervical Lymphadenopathy, and Leukopenia”

Authors: Ezra M. Cohen, M.D., Shohei Fujita, M.D., Ph.D., Daniel R. Brown, M.D., Ph.D., and Vanda F. Torous, M.D.Author Info & Affiliations

Published October 7, 2026

N Engl J Med 2026;395:1427-1436

DOI: 10.1056/NEJMcpc2603182

VOL. 395 NO. 14

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2603182?query=featured_secondary_home

 

 

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Casos Clínicos: Varón de 55 años con hipoglucemias reactivas de 1 año de evolución

 

El Dr. Carlos Javier Cardoso Aprea, de Las Cruces, Cienfuegos, Cuba envió este resumen de historia

 

Hola doctor que tal todo le escribe un médico desde Cuba con un caso que nos preocupa y me gustaría discutirlo con usted para recibir consejos. Gracias de antemano.

Paciente de 55 años de edad blanco masculino, índice de masa corporal 23, procedencia rural con antecedentes de ser ex fumador por 5 años. Ahora acude porque hace más menos 1 año comenzó con episodios de hipoglucemia severa donde tenía pérdida del conocimiento con movimientos involuntarios y salida de saliva por la boca al momento de la crisis que solo mejora con la administración de dextrosa al 50% en dosis de 3 a 5 ampulas, crisis que  podía repetir en más de una ocasión en el día llegando a administrársele hasta 15 ampulas en un día debido a estos episodios el paciente ha tenido varios ingresos en el hospital sin un diagnóstico concreto y cerrando el diagnóstico como hipoglucemia reactiva.

Datos positivos al examen físico durante y después del evento:

Pérdida de la conciencia estado de obnubilación. Escala de Glasgow 10 puntos. Pálido frío sudoroso

Taquicardia y taquipnea

Después de la crisis que solo rebasa con ADM de dextrosa al 50 % el paciente recupera su conciencia, recuerda lo sucedido y se encuentra en estado de vigilia activa.

Complementarios realizados:

 

PTG(prueba de tolerancia a la glucosa):

 

Ayuno: 3.95 mmol x L = 75 mg/dl

1horas: 4.59 mmol x L= 82 mg/dl

2h: 3.70 mmol x L = 66,6 mg/dl

3h: 1.70 mmol x L = 30,6 mg/dl

4h: 0.79 mmol x L = 14,22 mg/dl

 

Insulinemia:

Ayunas: 13.03 mmol x L

3horas: 19.37 mmol x L

4h: 9.70 mmol x L

Creatinina: 93 mmol x L

Proteína totales: 65 g x L

Albúmina: 46 g x L

Globulina: 19 g x L

Calcio: 2.44 mmol x L

Fósforo: 1 mmol x L

TGP: 27  u x L

Hto: 48%

Ultrasonido abdominal normal

Uts tiroides: glándula tiroidea de tamaño normal observándose en cuadrante derecho imagen hipoecogenica de aspecto nodular de márgenes definida de 5x5 mm con halo completo y área de degeneración quística en su interior con calcificación. Resto normal.

 

Dr. Carlos Javier Cardoso Aprea.

Las Cruces, Cienfuegos, Cuba.

Opinión: Más allá que las unidades en que está expresada la insulinemia (mmol/L), no corresponden ya que esta se debe expresar en microunidades por mililitro, o picomoles por litro, la clínica del paciente, y el comportamiento de la glucemia en la prueba de tolerancia a la glucosa, independientemente de la insulinemia, permiten caracterizar este cuadro como HIPOGLUCEMIA REACTIVA o HIPOGLUCEMIA POSPRANDIAL, que en este caso serían sinónimos. Hay que tener en cuenta que cuando hablamos de hipoglucemia posprandial, estamos utilizando un criterio temporal, mientras que cuando decimos hipoglucemia reactiva, utilizamos un criterio fisiopatológico. En general, las hipoglucemias reactivas se pueden ver en pacientes con PREDIABETES, donde se pierde la primera fase de la secreción insulínica como consecuencia de una disfunción de las células beta, lo que hace que la glucemia aumente en el estado posprandial inmediato, generando como compensación pancreática, una hiperinsulinemia tardía lo que explica la hipoglucemia  reactiva en  la 3.ª y 4.ª hora de la ingesta, que  es lo que sucede en este paciente. Este paciente no tienen antecedentes  de cirugía gástica (by pass, o gastrectomía en manga), donde en algunos casos puede verse el llamado SÍNDROME DE DUMPING TARDÍO, donde el paso rápido de glucosa al intestino, libera altos niveles de GLP-1, lo que ocasiona liberación  de  picos altos de insulina con hipoglucemias severas 2 a 4 horas después de ccmer. Este cuadro puede entonces ser fácilmente descartado aquí dado la falta del antecedente quirúrgico. Si bien el INSULINOMA o la NESIDIOBLASTOSIS causan generalmente hipoglucemias de ayuno, existe un pequeño porcentaje de los casos que puede manifestarse exclusivamente en el período posprandial. Finalmente debe mencionarse el SÍNDROME DE HIRATA (SÍNDROME AUTOINMUNE DE INSULINA), que es una causa infrecuente pero clínicamente muy relevante de hipoglucemia espontánea grave, que se produce por anticuerpos IgG Anti-Insulina endógena, en pacientes que nunca recibieron insulina exógena. En este cuadro la ingesta de hidratos de carbono desencadena fisiológicamente secreción de insulina que es “atrapada” en circulación por los anticuerpos, que impiden la acción de esta en sus receptores, generando una hiperglucemia inicial. Horas más tarde (entre 2 y 5 horas después de la ingesta), hay una disociación masiva y no regulada de estos anticuerpos de la insulina lo que ocasiona una oferta de esta, en forma libre en la circulación en un momento en que la absorción intestinal de glucosa ya ha finalizado, con la severa hipoglucemia severa. Existe también otra entidad autoinmune similar a esta que se produce por la producción de Anticuerpos Anti-Receptor, que es básicamente distinta al síndrome de Hirata, ya que los anticuerpos dirigidos contra el receptor de insulina suelen actuar como antagonistas (causando resistencia extrema a la insulina y diabetes), aunque en ocasiones pueden actuar como agonistas del receptor y desencadenar hipoglucemias.

Yo creo que en este paciente, donde ya está confirmada la hipoglucemia posprandial porque básicamente se ha cumplido la triada de Whipple, realizaría una minuciosa historia clínica que incluya trabajos, enfermedades pasadas, hobbies, medicamentos etc. 

Desde el punto de vista de laboratorio, realizaría al paciente, probablemente internado,  glucemias e insulinemias basales durante 8 horas de ayuno, junto a dosaje de péptido C y Proinsulina, y los repetiría 1,2,3,4 y 5 horas post ingesta. También solicitaría Anticuerpos Anti-Insulina y Anti-Receptor de Insulina. Si el caso o el criterio médico amerita, solicitaría también dosaje de sulfonilurea en sangre y orina para descartar ingesta subrepticia de estas drogas

Con todos estos datos tendría más elementos, para establecer un diagnóstico fisiopatológico, un diagnóstico clínico, y consecuentemente una terapia adaptada a la situación particular del paciente.

 

 

 

 

Imágenes de estenosis traqueal distal en granulomatosis con poliangeitis

 

Descripción de la imagen:

La tomografía computarizada axial de tórax (imagen 1) muestra un estrechamiento irregular (flecha) de la tráquea torácica inferior. Se observan pequeños quistes pulmonares dispersos (punta de flecha) bilateralmente. La proyección coronal de mínima intensidad (imagen 2) muestra estenosis traqueal de segmento largo con irregularidad de la pared (flecha).

 

Punto clave:

La granulomatosis con poliangitis raramente puede afectar las vías respiratorias, produciendo estenosis subglótica o traqueal debido a inflamación crónica y cicatrización. La afectación traqueal puede ser progresiva y ocurrir independientemente de la enfermedad pulmonar activa. La tomografía computarizada (TC) ayuda a definir la longitud y la gravedad de la estenosis y a evaluar hallazgos asociados en las vías respiratorias o los pulmones.

 

Diagnóstico 

 Estenosis traqueal en el contexto de granulomatosis con poliangitis

 

 

Causas de estenosis traqueal distal baja

 

• Intubación prolongada o traqueostomía previa: El roce o la presión excesiva del manguito (cuff) del tubo endotraqueal puede generar cicatrices.
• Traumatismos: Golpes severos en el tórax o accidentes de tráfico.
• Enfermedades congénitas: Malformaciones de los anillos traqueales presentes desde el nacimiento.
• Patologías inflamatorias o autoinmunes: Enfermedades como la granulomatosis con poliangeitis (Wegener) o la policondritis recidivante.
• Tumores: Compresión externa o crecimiento interno de tumores benignos o malignos.
• 
  

Síntomas comunes

Los síntomas suelen aparecer cuando la luz de la tráquea se reduce a la mitad o más:

• Estridor: Sonido agudo al respirar, especialmente al inspirar.
• Disnea: Dificultad para respirar o falta de aire, inicialmente con el esfuerzo y luego en reposo.
• Tos persistente: A menudo seca o con dificultad para movilizar secreciones.
• Sensación de asfixia o ahogo.
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Diagnóstico

1. Tomografía Computarizada (TC) de tórax con reconstrucción 3D: Permite medir la longitud exacta y el diámetro del estrechamiento.
2. Broncoscopia flexible o rígida: Es el estudio definitivo. Permite al especialista ver directamente la mucosa, evaluar la movilidad y planificar el tratamiento.

Opciones de tratamiento

El tratamiento debe ser individualizado por un equipo multidisciplinar (cirujanos torácicos, neumólogos y anestesiólogos):

• Procedimientos endoscópicos (Mínimamente invasivos):
• Dilatación con balón o bujías: Para ensanchar la zona estrecha.
• Láser o electrocauterio: Para cortar el tejido cicatrizal.
• Colocación de prótesis (stents) traqueales: Tubos de silicona o metal para mantener la vía aérea abierta.
• Cirugía abierta (Resección y anastomosis traqueal):
• Consiste en cortar el segmento de tráquea dañado y volver a unir los extremos sanos. Es el tratamiento definitivo más eficaz si las condiciones del paciente lo permiten.

 

 

FUENTE: Radiología del Hospital Infantil de Cincinnati

@CincyKidsRad

 

 

Imágenes de Síndrome de Moyamoya en un paciente de 46 años

 

Un hombre de 46 años presentó antecedentes de migrañas con fotofobia, fonofobia y náuseas. La fotofobia solía desencadenar sus episodios de dolor de cabeza; cada episodio duraba generalmente de dos a tres horas y ocurría cuatro veces al mes. No se detectaron déficits neurológicos en la exploración física.

Se realizó una RMN y una angioRMN.

 

• La imagen axial ponderada en T2 muestra vacíos de flujo asimétricos en la fisura de Silvio izquierda (círculo rojo).
• La imagen axial ponderada en T1 con contraste muestra múltiples vasos pequeños con realce en la cisura de Silvio izquierda (círculo rojo).
• La angiorresonancia magnética axial TOF (tiempo de vuelo) muestra una estenosis grave del segmento proximal izquierdo M1 (flecha roja).
• La proyección de máxima intensidad (MIP) muestra una estenosis grave del segmento proximal M1 izquierdo con atenuación difusa de las ramas distales de la arteria cerebral media izquierda (flecha roja).

 

Diagnóstico diferencial

• síndrome de Moyamoya
• Malformación arteriovenosa (MAV)
• enfermedad de Moyamoya
• esclerosis tuberosa

Diagnóstico: Síndrome de Moyamoya

 

 

Discusión

Síndrome de Moyamoya

Moyamoya (MM) se refiere a la enfermedad cerebrovascular (ECV) crónica progresiva caracterizada por estenosis u oclusión de las arterias alrededor del polígono de Willis con formación prominente de arterias colaterales de la arteria cerebral anterior (ACA) y la arteria cerebral media (ACM). La enfermedad de Moyamoya (MMD) se refiere a la enfermedad vasculooclusiva progresiva idiopática no inflamatoria, no aterosclerótica que afecta a las arterias carótidas internas (ACI) supraclinoideas terminales bilaterales y al polígono de Willis. La MMD es rara, hereditaria y más común en pacientes de etnia japonesa. Alcanza su pico en los menores de 10 años y nuevamente en la tercera y cuarta década, con una distribución bimodal entre casos juveniles y adultos. El síndrome de Moyamoya (MMS), por otro lado, se refiere a pacientes con hallazgos angiográficos de MMD causados ​​por una enfermedad sistémica y/o adquirida asociada que a menudo se clasifica como aterosclerótica versus inflamatoria. El síndrome de Moyamoya (MMS) implica la oclusión arterial del polígono de Willis y el desarrollo de una red colateral de Moyamoya, pero no suele presentarse bilateralmente como la enfermedad de Moyamoya (MMD), que lo hace en el 82% de los casos. Algunas afecciones asociadas incluyen aterosclerosis, vasculopatía inducida por radiación, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, neurofibromatosis tipo 1, esclerosis tuberosa, lupus eritematoso sistémico, anemia de células falciformes, anemia de Fanconi, meningitis, síndrome antifosfolípido, síndrome de Down y otras.

Presentación clínica

La presentación clínica depende de la edad y de si el paciente padece o no enfermedad de Moyamoya (EM) o síndrome de Moyamoya (SMM); los síntomas suelen ser consecuencia de isquemia cerebral. En pacientes pediátricos, son frecuentes los accidentes cerebrovasculares isquémicos hemisféricos, los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y las convulsiones. Los adultos suelen presentar un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio (AIT), especialmente en la circulación anterior o en zonas limítrofes. Los pacientes también pueden presentar hemorragia intracerebral (HIC), sobre todo en estructuras profundas como los ganglios basales o el tálamo, aunque es menos frecuente en pacientes pediátricos.

Imágenes y hallazgos de imágenes

• Los patrones radiológicos suelen sugerir un mieloma múltiple, pero no son específicos de este.
• La angiografía, la angiotomografía computarizada o la angiorresonancia magnética son las mejores modalidades para visualizar la oclusión vascular y la formación de arterias colaterales.
• Estenosis u oclusión arterial de la arteria carótida interna supraclinoidea (ACI), típicamente bilateral en la enfermedad de Moyamoya y unilateral en la enfermedad de Moyamoya.
• Los hallazgos de la resonancia magnética cerebral suelen estar asociados con cambios isquémicos crónicos (atrofia, gliosis).
• Zonas de cuenca hidrográfica afectadas
• Los vasos perforantes agrandados se visualizan mejor en imágenes ponderadas en T2.
• La SPECT muestra una disminución del suministro de sangre y oxígeno a las áreas afectadas del cerebro.
• La estadificación mediante imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI) se correlaciona con las presentaciones isquémicas en la enfermedad de Moyamoya y también con la hemodinámica en la SPECT.
• Signos radiológicos:
• Signo del cepillo: Mayor visibilidad/hipointensidad de las venas medulares profundas en la secuencia SWI, que podría predecir la gravedad de la enfermedad de Moyamoya, pero no es específico. Este signo se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Moyamoya que han sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT) o un infarto, que en pacientes asintomáticos.
• "Bocado de humo" (traducción de la palabra japonesa "moyamoya"): Numerosas colaterales que irrigan la distribución de la ACA y la MCA, a menudo con anastomosis entre las arterias leptomeníngeas y las meníngeas durales.
• Signo de la hiedra: Hiperintensidades focales o tubulares en imágenes de recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR) o imágenes T1 con contraste en los espacios subaracnoideos, que representan flujo colateral a través de vasos piales dilatados mediante anastomosis leptomeníngeas.
• Otros hallazgos asociados: vasos colaterales dilatados en los ganglios basales o el tálamo que se muestran como múltiples vacíos de flujo puntiformes; lesión isquémica distal a un vaso MM estenótico u ocluido, frecuente en regiones de la zona limítrofe superficial y profunda; microhemorragias cerebrales asintomáticas presentes en la resonancia magnética ponderada en T2 en menos del 30 % de los pacientes con MMD.

Tratamiento

Dado que la enfermedad de Moyamoya suele ser progresiva, el tratamiento a menudo es quirúrgico. Se pueden probar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en pacientes asintomáticos o con presentaciones como la de nuestro paciente, a quien finalmente se le administró aspirina para la prevención de accidentes cerebrovasculares. La revascularización directa o indirecta es la terapia quirúrgica habitual, con el objetivo de sortear los segmentos ocluidos. En adultos, el tratamiento puede incluir anastomosis de la arteria carótida externa a la arteria cerebral media o un bypass de la arteria temporal superficial a la arteria cerebral media. En niños, debido al menor tamaño de los vasos, se suelen preferir otras técnicas de revascularización indirecta, como la encefalomiosinangiosis, la encefaloduroarteriosinangiosis o la encefaloduroarteriomiosinangiosis.

Referencias

 

1. Scott RM, Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome. N Engl J Med. 2009;360(12):1226-1237.
2. Berry JA, Cortez V, Toor H, et al. Moyamoya: An update and review. Cureus. 2020;12(10):e10994.
3. Li J, Jin M, Sun X, et al. Imaging of moyamoya disease and moyamoya syndrome. J Comput Assist Tomogr. 2019;43(2):257-263.
4. Velo M, Grasso G, Fujimura M, et al. Moyamoya vasculopathy: Cause, clinical manifestations, neuroradiologic features, and surgical management. World Neurosurg. 2022;159:409-425.
5. Smith ER, Scott RM. Progression of disease in unilateral moyamoya syndrome. Neurosurg Focus. 2008;24(2):E17.
6. Horie N, Morikawa M, Nozaki A, et al. "Brush sign" on susceptibility-weighted MR imaging indicates the severity of moyamoya disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(9):1697-1702.
7. Yoon HK, Shin HJ, Chang YW. "Ivy sign" in childhood moyamoya disease: Depiction on FLAIR and contrast-enhanced T1-weighted MR images. Radiology. 2002;223(2):384-389.