INTRODUCCIÓN
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza
por pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes e intrusivos (obsesiones) y/o
por actos conductuales (compulsiones) que la persona se siente obligada a
realizar. Las obsesiones provocan angustia, generalmente ansiedad, pero a veces
también asco o una vaga sensación de que algo anda mal o está incompleto. Las
compulsiones suelen realizarse en respuesta a las obsesiones, a menudo
siguiendo reglas que deben aplicarse con rigidez. La mayoría de las personas
con TOC presentan tanto obsesiones como compulsiones.
El TOC suele comenzar en la infancia o la
adolescencia, persiste a lo largo de la vida y produce un deterioro sustancial
en el funcionamiento debido a la naturaleza grave y crónica de la enfermedad.
Sin embargo, la historia natural puede variar, con algunos casos que mejoran,
otros que empeoran con el tiempo y otros que presentan remisiones y
exacerbaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: La
prevalencia mundial del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) a lo largo de la
vida se ha estimado en un 1,5 % para las mujeres y un 1,0 % para los hombres.
La prevalencia estimada a lo largo de la vida entre los adultos en Estados
Unidos es ligeramente superior, del 2,3 %. El inicio del TOC es frecuente en
adolescentes y adultos jóvenes. Los síntomas subclínicos son comunes, lo que
podría explicar las tasas de prevalencia variables que se observan en diferentes
estudios.
Las mujeres se ven afectadas con una frecuencia
ligeramente mayor que los hombres en la edad adulta, aunque los hombres se ven
afectados con mayor frecuencia en la infancia.
Comorbilidades: El
TOC suele presentarse junto con muchos otros trastornos; solo una minoría de
pacientes padece TOC sin comorbilidades. La presencia y la gravedad de
afecciones comórbidas como la depresión, los trastornos de tics y el trastorno
de personalidad obsesivo-compulsiva se asocian con una menor tasa de respuesta
al tratamiento.
●Trastornos psiquiátricos: Los trastornos
psiquiátricos que se observan con mayor frecuencia en personas con TOC que en
la población general incluyen:
•Trastornos de ansiedad: en muestras
epidemiológicas, el 76 por ciento de los individuos tienen un trastorno de
ansiedad comórbido, incluido el trastorno de pánico (13 a 56 por ciento),
trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada (30 por
ciento) y fobia específica.
•Trastornos del estado de ánimo: en estudios
epidemiológicos, el 63 por ciento de las personas con TOC tienen antecedentes
de un trastorno del estado de ánimo a lo largo de su vida, siendo el trastorno
depresivo mayor el más común (41 por ciento). El trastorno bipolar parece estar
presente en hasta el 22 por ciento de las personas con TOC.
•Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva:
en estudios clínicos, hasta el 32 por ciento de los individuos tienen trastorno
de personalidad obsesivo-compulsiva comórbido.
•Trastornos de tics: en estudios clínicos,
hasta el 29 por ciento de las personas con TOC tienen un trastorno de tics
comórbido o antecedentes de tics. Esto se observa con mayor frecuencia en
varones con inicio del TOC en la infancia.
•Trastornos relacionados con el trastorno
obsesivo-compulsivo: estos incluyen el trastorno dismórfico corporal, el
trastorno de acumulación, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el
cabello) y el trastorno de excoriación (arrancarse la piel). Estos trastornos
se observan con mayor frecuencia en personas con TOC que en la población
general.
El TOC parece ser más común en personas con ciertos
trastornos psiquiátricos que en la población general. Cuando se diagnostican
estos trastornos, generalmente también se evalúa la presencia de TOC. Estos
incluyen esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos (12 % con TOC), trastorno
bipolar (13 %), síndrome de Tourette (30 a 50 %), trastorno dismórfico corporal
(33 %) y trastornos de la alimentación como la anorexia nerviosa o la bulimia
nerviosa (40 %). Entre los trastornos de la alimentación, la evidencia genética
sugiere una asociación particular con la anorexia nerviosa.
●Trastornos neurológicos: los síntomas del TOC
se describen frecuentemente en personas con afecciones neurológicas
caracterizadas por disfunción de los ganglios basales, como la enfermedad de
Huntington, la corea de Sydenham y la enfermedad de Parkinson. También se han
descrito en la epilepsia del lóbulo temporal.
Además, la evidencia sugiere posibles asociaciones
entre el TOC y la demencia y el TOC y el accidente cerebrovascular isquémico.
●Trastornos cognitivos/demencia: En un estudio
longitudinal del Registro Nacional de Salud de Taiwán, que incluyó a 1347
personas con TOC, el riesgo de desarrollar cualquier tipo de demencia fue mayor
que en los controles comparativos (cociente de riesgos instantáneos 4,28; IC
del 95 %: 2,96-6,21). Este riesgo incluyó el desarrollo de la enfermedad de
Alzheimer y la demencia vascular. Es posible que los síntomas
obsesivo-compulsivos sean una manifestación temprana de la demencia, en lugar
de que la demencia se presente como una complicación del TOC.
●Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular:
Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares parecen estar asociadas
con el TOC. Sin embargo, no está claro si estas asociaciones se deben a una
patogenia compartida (por ejemplo, inflamación) o si resultan de un estilo de
vida poco saludable en algunas personas con TOC. En un estudio longitudinal
(que también utilizó el Registro Nacional de Salud de Taiwán) de más de
28 000 personas con TOC, el TOC se asoció con accidente cerebrovascular
isquémico (cociente de riesgos 3,02, IC del 95 % 1,91-4,77). Sin embargo, el
riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico no difirió significativamente
entre las personas con TOC y las que no lo tenían (cociente de riesgos 0,87, IC
del 95 % 0,42-1,8).
Un estudio similar de 33.561 individuos con TOC en
Suecia encontró aumentos menores en el riesgo de tromboembolismo (cociente de
riesgos 1,48, IC del 95 % 1,38-1,58) y de insuficiencia cardíaca (cociente de
riesgos 1,37, IC del 95 % 1,28-1,46).
En algunos casos, existe una superposición sintomática
en la presentación de individuos con TOC y trastornos comórbidos.
PATOGENIA
Los estudios sugieren que los factores genéticos,
neurobiológicos, psicológicos, infecciosos, hormonales y traumáticos pueden
contribuir a la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Factores genéticos: los
estudios de gemelos y familias sugieren que existe una contribución genética al
TOC, con mayores influencias genéticas en el TOC de inicio pediátrico que en el
TOC de inicio en la edad adulta; la heredabilidad se ha estimado en un 40 a 50
por ciento, menor que la del autismo y la esquizofrenia, pero mayor que la del
trastorno depresivo mayor. No se conocen los genes precisos involucrados en el
TOC, aunque el trabajo en esta área continúa. Un estudio de asociación de todo
el genoma identificó 30 polimorfismos que contribuyen al riesgo de TOC; sin
embargo, los autores estimaron, extrapolando a partir de estos hallazgos, que
más de 10 000 loci genéticos probablemente contribuyan al riesgo de la
enfermedad. Hubo evidencia de riesgo genético compartido con muchas otras
afecciones psiquiátricas y no psiquiátricas. Otro estudio examinó mutaciones
raras con un gran tamaño de efecto e implicó 36 genes; la mayoría de ellos
también eran genes de riesgo para el síndrome de Tourette.
Neurobiología: Numerosas
líneas de investigación respaldan la hipótesis de que las alteraciones en los
circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales (CSTC) y/o las anomalías
neuroquímicas desempeñan un papel en la patogénesis del TOC.
●Alteraciones del circuito CSTC: estudios de
imágenes estructurales y funcionales han encontrado anomalías en los circuitos
CSTC en pacientes con TOC. Si bien hay inconsistencias entre los estudios, las
anomalías más comúnmente reportadas ocurren en la corteza orbitofrontal, la
corteza prefrontal medial, la corteza cingulada anterior, el cuerpo estriado,
el hipocampo y el pálido. Informes de casos y estudios pequeños muestran que la
alteración neuroquirúrgica de los circuitos CSTC puede reducir los síntomas del
TOC y que puede ocurrir un nuevo inicio de TOC después de lesiones cerebrales
dentro de este circuito.
También se han reportado anomalías en otras regiones
del cerebro, y los modelos actuales de desregulación cerebral en el TOC
incluyen anomalías en múltiples circuitos cerebrales.
●Anomalías neuroquímicas: Se ha planteado la
hipótesis de que las anomalías neuroquímicas, incluidos los cambios en los
sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y glutamatérgico, desempeñan un papel
en la fisiopatología del TOC. Sin embargo, los estudios que prueban estas
hipótesis no son concluyentes, y la idea de que el TOC se derive de un
"desequilibrio químico" en uno u otro de estos neurotransmisores es
demasiado simplista y no está bien respaldada por los datos.
Factores predisponentes psicológicos: Se
ha demostrado que ciertos rasgos cognitivos transdiagnósticos predisponen al
desarrollo del TOC. Estos fueron caracterizados por el Grupo de Trabajo sobre
Cogniciones Obsesivo-Compulsivas e incluyen:
●Un sentido de responsabilidad exagerado
●Sobreestimación de la amenaza o el riesgo
●Perfeccionismo
●Intolerancia a la incertidumbre
●Importancia exagerada de los pensamientos
●Importancia exagerada de controlar los propios
pensamientos
Estos dominios pueden evaluarse mediante el Cuestionario
de Creencias Obsesivas. Estos rasgos cognitivos se distribuyen de forma
continua en la población y no son específicos del TOC.
Otros factores — Se
han implicado varios otros factores (por ejemplo, factores infecciosos,
hormonales y traumáticos) en el TOC. Sin embargo, no se han establecido
asociaciones causales. Como ejemplos:
●Infeccioso : El inicio del TOC o de sus
síntomas se asocia con una infección reciente en algunos niños; esto se
describe como trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado a la
infección por estreptococos del grupo A (PANDAS) o síndrome neuropsiquiátrico
pediátrico de inicio agudo (PANS). Se postula que la infección en niños
susceptibles produce anticuerpos autorreactivos mediante el fenómeno de
mimetismo molecular, lo que provoca inflamación de los ganglios basales y, por
consiguiente, síntomas; en algunos casos se utilizan tratamientos
inmunomoduladores.
●Hormonales: Las fluctuaciones hormonales
pueden influir en el desarrollo del TOC. Se ha descrito la aparición o
exacerbación de nuevos casos de TOC durante los periodos premenstrual y
perinatal.
●Estrés/trauma: el estrés puede desempeñar
un papel en la aparición del TOC. Se ha informado de la aparición aguda de TOC
en adultos tras la exposición a eventos traumáticos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Obsesiones y compulsiones: La
mayoría de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) manifiestan
tanto obsesiones como compulsiones; sin embargo, no es necesario que ambas
estén presentes para el diagnóstico. A los pacientes que se autodenominan con
solo obsesiones ("TOC puro") a menudo se les descubre, tras una evaluación
cuidadosa, que presentan compulsiones encubiertas. Las obsesiones y las
compulsiones suelen tener una relación funcional entre sí.
●Obsesiones: Las obsesiones son pensamientos,
imágenes o impulsos intrusivos, no deseados, repetitivos y persistentes que
suelen causar una angustia marcada. Esta angustia se describe a menudo como
ansiedad, pero también puede experimentarse como asco o como una vaga sensación
de que algo anda mal o está incompleto. Las obsesiones pueden incluir contenido
extraño, irracional o de naturaleza aparentemente mágica (por ejemplo, que
ocurrirá algo malo si el armario no está ordenado de una manera específica),
pero también pueden tener un contenido común que se ha vuelto excesivo o
rígido. Las obsesiones no siempre son pensamientos que se pueden expresar
fácilmente con palabras. Pueden ser imágenes mentales angustiantes, a menudo
muy vívidas, pero que se entiende que se generan internamente (es decir,
distintas de las alucinaciones). También pueden ser impulsos intrusivos de realizar
comportamientos que no concuerdan con las intenciones reales de quien las
padece, a menudo de naturaleza violenta, suicida o sexual. Es fundamental tener
cuidado de distinguir entre estos impulsos intrusivos no deseados y las
intenciones reales de violencia, suicidio o sexo.
Los pensamientos intrusivos son prácticamente
universales. Las obsesiones se caracterizan por una interpretación
desadaptativa de estos pensamientos, considerándolos particularmente poderosos
o importantes. Las personas con TOC intentan ignorar, suprimir o neutralizar
estos pensamientos, a menudo con otro pensamiento o comportamiento, lo que
puede convertirse en una compulsión.
●Compulsiones – Las compulsiones, o
rituales, son comportamientos que una persona se siente impulsada a realizar
para reducir la angustia provocada por una obsesión o según reglas que deben
aplicarse con rigidez. Por definición, son irracionales o claramente excesivas.
Si bien muchas compulsiones son observables, como el lavado repetitivo o
ritualizado o la doble verificación, otras pueden ser encubiertas o
completamente mentales, como contar mentalmente o recitar una oración u otra
frase.
Las compulsiones suelen estar relacionadas
temáticamente con una obsesión (por ejemplo, los rituales de lavado generalmente
se asocian con miedos obsesivos a la contaminación), pero pueden no estar
conectadas con el contenido de la obsesión de forma realista (es decir, pueden
ser supersticiosas). Por ejemplo, una persona puede sentir la necesidad de
girar el pomo de una puerta tres veces cada vez que sale de una habitación para
evitar que un soldado muera en un campo de batalla lejano.
El contenido de las obsesiones y la naturaleza de las
compulsiones pueden variar casi infinitamente, pero ciertos temas o dimensiones
son típicos. Estos incluyen:
●Obsesiones con la contaminación acompañadas de
compulsión por la limpieza.
●Una necesidad de simetría o exactitud, acompañada de
compulsiones de ordenamiento o disposición.
●Miedo a sufrir daño a sí mismo o a otros, acompañado
de compulsiones de comprobación u otros comportamientos que se creen
supersticiosamente para evitar el daño, como contar o rezar.
●Pensamientos prohibidos o tabú (obsesiones agresivas,
sexuales o religiosas y compulsiones relacionadas), acompañados de conductas de
verificación o neutralización, o de una búsqueda compulsiva de tranquilidad.
Caracterizar el contenido de las obsesiones y
compulsiones es fundamental para adaptar la terapia cognitivo-conductual.
Características asociadas: Las
características clínicas que van más allá de estas características básicas
pueden afectar el grado de deterioro psicosocial. Algunas de estas
características (por ejemplo, conductas de evitación) son posibles objetivos de
la psicoterapia ).
●Suicidalidad y pensamientos de daño a otros: La
suicidalidad en pacientes con TOC se asocia con comorbilidad, gravedad de los
síntomas, sentimientos de desesperanza y antecedentes de intentos de suicidio.
La ideación suicida puede variar a lo largo del curso de la enfermedad. Por
ejemplo:
•En una gran encuesta colaborativa que incluyó a 3711
personas con TOC, el 6 por ciento informó ideación suicida en el último mes. El
9 por ciento informó un intento de suicidio a lo largo de su vida.
•En un metaanálisis de 61 estudios que investigaron la
relación entre individuos con TOC y suicidio, el suicidio actual estuvo
presente en el 27 por ciento (en 26 estudios), la tasa de ideación suicida a lo
largo de la vida fue del 47 por ciento (en 22 estudios) y la tasa de intento de
suicidio a lo largo de la vida fue del 13,5 por ciento (en 52 estudios).
Algunas personas con TOC experimentan pensamientos
intrusivos y/o impulsos de dañar a otros. Estos pacientes no parecen tener
mayor probabilidad de actuar según estos pensamientos que la población general.
De hecho, debido a la angustia que les producen estos pensamientos intrusivos,
es posible que tengan una menor probabilidad de actuar según ellos.
●Conductas de evitación: Las personas con TOC
suelen evitar lugares y situaciones que pueden desencadenar pensamientos
obsesivos. La evitación puede ser eficaz para reducir las obsesiones y
compulsiones, pero puede volverse generalizada y limitar gravemente el
funcionamiento. Por ejemplo, las personas con miedo a la contaminación podrían
evitar lugares públicos (como restaurantes o baños públicos) para reducir la
exposición a contaminantes temidos. Quienes tienen pensamientos intrusivos
sobre causar daño a otros pueden evitar las interacciones sociales.
●Nivel de introspección: Las personas con TOC
difieren en el grado en que creen que sus obsesiones y compulsiones son
excesivas o irracionales o que las creencias subyacentes a sus obsesiones son
ciertas. La introspección puede variar a lo largo de la enfermedad. Algunos
estudios (aunque no todos) han relacionado una escasa introspección con peores
resultados a largo plazo. En una minoría de personas con TOC (≤4%), la
introspección está ausente, de modo que sus creencias son delirantes. Por
ejemplo, una persona puede estar convencida de que sus pensamientos pueden
dañar físicamente a otra persona. Estas personas deberían ser diagnosticadas
con TOC con ausencia de introspección/creencias delirantes en lugar de un
trastorno psicótico. Dado que el TOC con ausencia de introspección puede
asemejarse a la psicosis, el diagnóstico diferencial puede ser complejo.
●Ataque de pánico: La mayoría de las
personas con TOC experimentan ansiedad. Esto puede provocar ataques de pánico
en algunos casos. Si los ataques de pánico se desencadenan por síntomas de TOC,
se debe diagnosticar "TOC con ataques de pánico" en lugar de
trastorno de pánico.
EVOLUCIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES
Inicio — El
inicio de los síntomas suele ser gradual. Muchas personas sufren obsesiones y
compulsiones durante años antes de reconocerlas como una enfermedad mental para
la que existe tratamiento. Algunas personas presentan un inicio más rápido y
pueden relacionar sus síntomas con un factor estresante u otro evento
específico; sin embargo, dado que estas atribuciones suelen reportarse
retrospectivamente, es difícil determinar si estas asociaciones son causales.
En ocasiones, se observa un inicio rápido en niños junto con una infección
reciente, como se mencionó anteriormente.
En Estados Unidos, la edad media de inicio del trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) es de 19,5 años. Casi el 25 % de los casos comienzan
antes de los 14 años. Los varones tienden a presentar un inicio más temprano
que las mujeres, con un 25 % de casos que comienzan antes de los 10 años. El
inicio después de los 35 años es poco común.
Curso y efecto del tratamiento: Si
bien muchas personas con inicio de TOC en la infancia o la adolescencia tendrán
síntomas de por vida, algunas personas remitirán al inicio de la edad adulta.
En un metaanálisis de 16 estudios, se realizó un seguimiento a niños con TOC
durante hasta 15,6 años. El cuarenta por ciento (la mayoría tratados con
terapia cognitivo-conductual, manejo farmacológico o ambos) lograron la
remisión (no cumplieron los criterios para TOC completo o subclínico). Sin
tratamiento, las tasas de remisión (generalmente definidas como síntomas
mínimos o nulos) del TOC en adultos son bajas. Por ejemplo, en un estudio
prospectivo, durante el seguimiento de 40 años de 144 adultos con TOC, solo el
20 por ciento cumplió los criterios de remisión.
Las tasas de remisión también varían según la
comorbilidad, la selección del tratamiento, la adecuación del tratamiento, la
forma en que se administra y la definición de remisión. Por ejemplo, un ensayo
clínico reveló que los adultos con TOC que recibieron un tratamiento basado en
la evidencia administrado de forma óptima durante 12 semanas (es decir,
inhibidores de la recaptación de serotonina [IRS], exposición y prevención de
respuesta [ritual] o IRS + exposición y prevención de respuesta) tuvieron tasas
de remisión que oscilaron entre el 25 y el 58 por ciento, según el tratamiento
específico recibido. La remisión se definió como la ausencia de síntomas más
que leves.
Efectos en el desarrollo, el funcionamiento
y la calidad de vida: el TOC se asocia con un
deterioro del funcionamiento social y laboral y una reducción de la calidad de
vida.
Cuando el TOC comienza en la infancia o la
adolescencia, las personas pueden experimentar dificultades en su desarrollo.
Por ejemplo, los adolescentes pueden evitar socializar con sus compañeros; los
adultos jóvenes pueden tener dificultades para independizarse. Las personas con
TOC pueden intentar imponer reglas y prohibiciones a los miembros de la familia
u otros cuidadores debido a su trastorno. Esto puede resultar en que la familia
o el cuidador se adapten a los rituales o participen en ellos. La adaptación
familiar contribuye a la gravedad y persistencia de los síntomas y puede
dificultar el tratamiento. Una alta carga para la familia o el cuidador
conlleva una menor calidad de vida entre quienes conviven con personas con TOC
y las cuidan.
Las alteraciones pueden estar relacionadas con
síntomas específicos. Por ejemplo, las obsesiones con el daño pueden generar
una sensación de peligro en las relaciones con familiares y amigos, lo que
puede llevar a la evitación. Las obsesiones relacionadas con la simetría o el
perfeccionismo pueden retrasar la finalización de proyectos escolares o
laborales. Las personas con miedo a la contaminación pueden evitar los centros
de salud por temor a la exposición a gérmenes o desarrollar problemas
dermatológicos (p. ej., lesiones cutáneas) debido al lavado excesivo. En
algunos casos, los síntomas del TOC pueden interferir con su propio tratamiento
(p. ej., cuando se considera que los medicamentos están contaminados).
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Evaluación: Sospechamos
un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en personas con
pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas, recurrentes y persistentes, o en
aquellas con actos mentales o comportamientos repetitivos. Ciertos síntomas
clásicos pueden hacer sospechar de inmediato un diagnóstico de TOC (por
ejemplo, lavarse compulsivamente, revisar estufas y puertas), pero el TOC es
muy diverso y otros patrones sintomáticos pueden pasar desapercibidos. Siempre
que sea posible, obtenemos información de familiares u otras fuentes
confiables, además de la del paciente. También evaluamos otras características
que puedan sugerir trastornos alternativos o coexistentes.
●Determinación de la naturaleza patológica de los
síntomas: Diferenciamos los síntomas debidos al TOC de los pensamientos
intrusivos o comportamientos repetitivos que son comunes en la población
general y producen poca discapacidad, estableciendo cuánto tiempo consumen los
síntomas y la cantidad de angustia y discapacidad asociada con ellos. En el
TOC, los síntomas consumen mucho tiempo (p. ej., más de una hora al día
dedicada a obsesiones o comportamientos compulsivos) y/o causan una angustia o
discapacidad significativa en el funcionamiento social u ocupacional. La
frecuencia, la cantidad de tiempo consumido y el grado en que las
obsesiones/compulsiones causan angustia al paciente o interfieren con su vida
distinguen el TOC de los pensamientos intrusivos ocasionales o comportamientos
repetitivos que son comunes en la población general (p. ej., comprobar dos
veces que una puerta esté cerrada con llave). Es importante tener en cuenta la
evitación en esta evaluación; la evitación generalizada puede limitar
eficazmente las obsesiones y compulsiones, pero luego se convierte en una
fuente de discapacidad por derecho propio.
Evaluamos si existe un vínculo entre la conducta
compulsiva y los síntomas obsesivos, y si existen consecuencias específicas
temidas si no se realiza un ritual o una compulsión. Las compulsiones que se
realizan para intentar neutralizar pensamientos o impulsos obsesivos son
típicas en el TOC; esta relación puede ser una pista diagnóstica útil. Por
ejemplo, las personas con TOC pueden realizar rituales para evitar daños
percibidos (p. ej., ducharse repetidamente para evitar
"contaminantes" y enfermedades posteriores).
●Evaluación de otros síntomas o comportamientos:
Las personas con TOC pueden presentar síntomas comunes en otros trastornos. Por
ejemplo, pueden manifestar ansiedad severa y ataques de pánico (como en el
trastorno de pánico), evitación de situaciones sociales (como en el trastorno
de ansiedad social) o dificultad para deshacerse de objetos (como en el
trastorno de acumulación compulsiva). Cuando estos síntomas se comprenden mejor
como obsesiones y compulsiones, según la definición anterior, se debe
diagnosticar TOC en lugar del trastorno al que se asemejan los síntomas del
TOC. Si los síntomas del TOC desencadenan ataques de pánico, se debe
diagnosticar TOC con ataques de pánico en lugar de trastorno de pánico. Sin
embargo, en muchos casos existen diagnósticos comórbidos. Evaluamos a todas las
personas con síntomas de obsesiones o compulsiones para detectar la presencia
de trastornos psiquiátricos concomitantes. En los casos en que una persona
cumple los criterios diagnósticos para ambos trastornos, se diagnostican ambos.
Seguimiento: Realizamos
una evaluación inicial de los nuevos pacientes con sospecha de TOC y,
posteriormente, realizamos reevaluaciones rutinarias a lo largo del tiempo para
controlar la evolución de la enfermedad del paciente y su respuesta al
tratamiento.
La escala estándar para medir la gravedad del TOC es
la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS); consta de una lista de
verificación de obsesiones y compulsiones y una escala que evalúa su gravedad.
La Y-BOCS es el instrumento más utilizado. Sin embargo, puede no evaluar
adecuadamente el deterioro derivado de la evitación, particularmente si la
evitación limita eficazmente la angustia derivada de las obsesiones y
compulsiones. Además, tiene una sensibilidad limitada en el rango muy grave, de
modo que las personas con enfermedad muy grave pueden experimentar una mejoría
significativa (o un empeoramiento) sin un cambio correspondiente en la
puntuación de la Y-BOCS. Estas consideraciones motivaron el desarrollo de la
Y-BOCS II, que busca abordar las limitaciones.
Las escalas de autoinforme más simples, el Inventario
Obsesivo-Compulsivo-Revisado, el Inventario Obsesivo-Compulsivo de Florida y la
Escala Obsesivo-Compulsiva Dimensional, proporcionan alternativas a la Y-BOCS
pero pueden pasar por alto algunos síntomas, especialmente cuando la
introspección es escasa, y pueden subestimar el deterioro.
Diagnóstico: El
diagnóstico de TOC se realiza de acuerdo con los criterios de diagnóstico del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición,
Revisión del Texto (DSM-5-TR) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría:
●“A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones, según la definición de ambos:
•1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como
intrusivos e indeseados, y que en la mayoría de las personas causan ansiedad o
angustia marcadas.
•2. El individuo intenta ignorar o suprimir tales
pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento
o acción (es decir, realizando una compulsión).
Compulsiones según la definición de ambos:
•1. Comportamientos repetitivos (por ejemplo, lavarse
las manos, ordenar, revisar) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar,
repetir palabras en silencio) que el individuo se siente impulsado a realizar
en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.
•2. Los comportamientos o actos mentales tienen como
objetivo prevenir o reducir la ansiedad o el malestar, o prevenir algún evento
o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no
están conectados de manera realista con lo que están diseñados para neutralizar
o prevenir, o son claramente excesivos.
●B. Las obsesiones o compulsiones consumen mucho
tiempo (por ejemplo, más de una hora al día) o causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas
importantes.
●C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no son
atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga
de abuso, un medicamento) u otra condición médica.
●D. El trastorno no se explica mejor por los síntomas
de otro trastorno mental, por ejemplo:
•Preocupaciones excesivas, como en el trastorno de
ansiedad generalizada.
•Preocupación por la apariencia, como en el trastorno
dismórfico corporal.
•Dificultad para desechar o desprenderse de las
posesiones, como en el trastorno de acumulación compulsiva.
•Arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía
(trastorno de arrancarse el pelo).
•Excoriación (arrancarse la piel), como en el
trastorno de arrancarse la piel.
•Estereotipias, como en el trastorno de movimientos
estereotipados o el trastorno del espectro autista.
•Comportamiento alimentario ritualizado, como en los
trastornos alimentarios.
•Preocupación por las sustancias o el juego, como en
los trastornos relacionados con las sustancias y las adicciones.
•Preocupación por tener una enfermedad, como en el
trastorno de ansiedad por enfermedad.
•Impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos
parafílicos.
•Impulsos, como en los trastornos disruptivos, del
control de los impulsos y de la conducta.
•Rumiaciones de culpa, como en el trastorno depresivo
mayor
•Inserción de pensamientos o preocupaciones
delirantes, como en el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos.
•Patrones de comportamiento repetitivos o
restringidos, como en el trastorno del espectro autista.
●Especificadores para el TOC en el DSM-5-TR: Los
especificadores para el trastorno incluyen evaluaciones de la introspección del
paciente y la presencia/historial de un trastorno de tics.
•Grado de comprensión del paciente sobre la enfermedad
-Con una comprensión buena o razonable, el individuo
reconoce que las creencias del TOC son definitivamente o probablemente no
ciertas, o que pueden o no serlo.
-Con escasa comprensión de la situación: el individuo
piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas.
-Con ausencia de introspección/creencias delirantes:
el individuo está completamente convencido de que las creencias del TOC son
ciertas.
•Relacionado con tics: El individuo tiene antecedentes
actuales o pasados de un trastorno de tics.
Diagnóstico diferencial: Para
diagnosticar el TOC, descartamos otros trastornos que puedan presentar
características similares o superpuestas. Para ello, realizamos una anamnesis
detallada y revisamos los síntomas, incluyendo su evolución, calidad y la
presencia de factores desencadenantes. En las personas que cumplen los
criterios para ambos trastornos simultáneamente, se diagnostican ambos.
Trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada : los
pensamientos recurrentes presentes en el trastorno de ansiedad generalizada
suelen estar relacionados con preocupaciones de la vida real, como el trabajo o
los estudios, mientras que las obsesiones en el TOC generalmente no lo están.
Las preocupaciones relacionadas con el TOC
generalmente implican contenido extraño, irracional o de naturaleza
aparentemente mágica, o bien son claramente excesivas e irreales. En el TOC,
las compulsiones están casi siempre presentes y suelen estar vinculadas a las
obsesiones; las compulsiones no son características del trastorno de ansiedad
generalizada.
Fobia específica: Las
personas con fobia específica, al igual que aquellas con TOC, pueden
experimentar una reacción de miedo ante objetos o situaciones concretas. Sin
embargo, los objetos temidos en la fobia específica suelen ser más específicos
que en el TOC y no están asociados a compulsiones.
Trastorno de ansiedad social: En
el trastorno de ansiedad social, los objetos o situaciones temidas se limitan a
interacciones sociales o situaciones de desempeño. La evitación o la búsqueda
de tranquilidad se centran en reducir este miedo social.
Trastornos del espectro
obsesivo-compulsivo (TOC): Otros trastornos que
incluyen pensamientos intrusivos y comportamientos repetitivos pueden
distinguirse del TOC por la naturaleza de los pensamientos y comportamientos.
Estos incluyen:
●Trastorno dismórfico corporal: Las personas con
trastorno dismórfico corporal se centran en defectos percibidos en su
apariencia física (que pueden incluir preocupaciones sobre la simetría). En el
TOC, los síntomas no se centran en defectos percibidos en la apariencia.
●Tricotilomanía: El comportamiento repetitivo se
limita a arrancarse el cabello y no se desencadena por obsesiones.
●Trastorno por excoriación: El comportamiento
repetitivo se limita a pellizcarse la piel y no se desencadena por obsesiones.
●Trastorno de acumulación compulsiva: En este
trastorno, los síntomas se centran exclusivamente en la dificultad persistente
para deshacerse de las posesiones, la marcada angustia asociada con el descarte
de objetos y la acumulación excesiva de los mismos. La acumulación de objetos
no es una respuesta a pensamientos obsesivos, como ocurre en las personas con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Por ejemplo, en el TOC, la persona puede
tener la compulsión de acumular y conservar objetos en respuesta a una obsesión
(p. ej., para alcanzar una sensación de plenitud), mientras que en el trastorno
de acumulación compulsiva existe una incapacidad para deshacerse de los
objetos.
Trastornos de tics: Un
tic es un movimiento motor o vocalización repentino, rápido, recurrente y no
rítmico (por ejemplo, parpadeo, carraspeo). Los tics suelen ser menos complejos
que las compulsiones y no tienen como objetivo neutralizar las obsesiones,
aunque pueden estar asociados con sensaciones incómodas.
Trastorno de personalidad
obsesivo-compulsiva: El trastorno de personalidad
obsesivo-compulsiva es un patrón desadaptativo persistente y generalizado de
perfeccionismo excesivo y control rígido. Se asocia con una discapacidad
considerable, especialmente en el ámbito de las relaciones interpersonales.
El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva no es
una variante subsindrómica del TOC. Por ejemplo, en el trastorno de
personalidad obsesivo-compulsiva pueden presentarse conductas repetitivas o
inflexibles, pero estas no están relacionadas con obsesiones. Una
característica distintiva clásica, aplicable en muchos casos, aunque no en
todos, es que una persona con TOC suele percibir su impulso de realizar ciertas
conductas (por ejemplo, limpiar, ordenar) como incómodo y problemático,
mientras que una persona con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva
considera que sus conductas son apropiadas y experimenta irritación,
impaciencia o una sensación de superioridad porque los demás no las realizan de
la misma manera.
Trastorno depresivo mayor: Los
pensamientos rumiantes presentes en el trastorno depresivo mayor suelen ser
congruentes con el estado de ánimo, no necesariamente se experimentan como
intrusivos y rara vez se asocian con conductas compulsivas. Esto contrasta con
el TOC, donde las rumiaciones obsesivas son intrusivas y generalmente se
asocian con conductas compulsivas.
Trastornos psicóticos: Distinguimos
el TOC del trastorno delirante u otros trastornos psicóticos por la ausencia de
síntomas asociados, como alucinaciones, pensamiento desorganizado o
embotamiento afectivo, que sí se observan en los trastornos psicóticos.
●Anorexia nerviosa: Los pensamientos intrusivos y las
conductas repetitivas se limitan a preocupaciones sobre el peso, la comida o la
imagen corporal.
●Trastorno de ansiedad por enfermedad: Los
pensamientos recurrentes se relacionan exclusivamente con el miedo a padecer
una enfermedad grave. Pueden presentarse compulsiones o conductas repetitivas
asociadas, pero generalmente se dirigen hacia el miedo a la enfermedad (por
ejemplo, someterse a pruebas o exámenes físicos repetitivos).
●Trastorno de síntomas somáticos: En el trastorno de
síntomas somáticos, los pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
están relacionados con síntomas somáticos o problemas de salud asociados.
Pueden presentarse compulsiones o comportamientos repetitivos, pero
generalmente están dirigidos a investigar los síntomas somáticos percibidos (por
ejemplo, pruebas o exámenes físicos repetitivos).
Otros trastornos que a veces se consideran
“compulsivos” incluyen el comportamiento sexual (en el caso de las parafilias),
el juego (por ejemplo, la ludopatía) y el consumo de sustancias (por ejemplo,
el trastorno por consumo de alcohol). En estos casos, la persona generalmente
obtiene placer de la actividad (al menos al inicio de la enfermedad) y puede
que desee resistirse a ella solo debido a sus consecuencias perjudiciales.
FUENTE UPTODATE ABRIL 2026
