En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 58 años ingresó en el hospital debido a
una pérdida auditiva bilateral de progresión rápida. No refirió cefalea,
vértigo, acúfenos ni mareos. Presentaba una deficiencia auditiva de inicio en
la infancia y etiología desconocida, la cual se había mantenido estable desde
entonces y para la que utilizaba audífonos.
Sus antecedentes médicos destacaban por una artritis
reumatoide de 20 años de evolución y una miastenia gravis diagnosticada hace 6
años. La artritis reumatoide se trataba con metotrexato subcutáneo semanal (15
mg) y rituximab semestral (la última perfusión se había administrado 5 meses
antes); dos semanas antes del cuadro actual se había añadido prednisona (20 mg/día)
debido a un brote de la enfermedad, fármaco que en ese momento se estaba
retirando de forma gradual. Los niveles de inmunoglobulinas previos al
tratamiento con rituximab eran normales (IgG: 842 mg/dl; IgM: 87 mg/dl; IgA: 94
mg/dl). Miastenia gravis que se trataba
con piridostigmina e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) intermitente; el último
ciclo se había administrado 2 años atrás. Asimismo, padecía hipertensión
arterial tratada con metoprolol y diabetes controlada mediante dieta. No
refería antecedentes de tabaquismo ni consumo de drogas ilícitas.
Dos semanas antes del ingreso, notó una disminución
gradual de la audición. A este deterioro progresivo le siguió, varios días
después, un empeoramiento brusco.
Ponente
La hipoacusia neurosensorial súbita idiopática suele
manifestarse como un déficit auditivo unilateral y brusco; los pacientes pueden
experimentar una recuperación parcial si reciben tratamiento precoz con
glucocorticoides. No obstante, la afectación bilateral es infrecuente y obliga
a realizar una evaluación exhaustiva para descartar otras causas —incluidas las
de origen autoinmunitario, neoplásico e infeccioso—, especialmente dados los
antecedentes de enfermedad autoinmunitaria e inmunosupresión crónica de la
paciente.
Evolución
La audiometría tonal liminar reveló una hipoacusia
neurosensorial bilateral de grado moderado a grave, con superposición de los
umbrales de conducción aérea y ósea (fig. 1A). La paciente fue ingresada en el
servicio de otorrinolaringología, donde se inició tratamiento con dosis altas
de prednisona (60 mg al día) ante la sospecha de hipoacusia súbita
neurosensorial idiopática. También se administró inhalación de carbógeno (una
mezcla gaseosa de 5 % de CO2 y 95 % de O2) para favorecer la vasodilatación
coclear y aumentar el aporte de oxígeno. No se observó mejoría a pesar del
tratamiento.
Los análisis de laboratorio mostraron un recuento de
leucocitos de 13.200 por milímetro cúbico (95 % de neutrófilos), una
concentración de hemoglobina de 13,2 g por decilitro y un recuento de plaquetas
de 213.000 por milímetro cúbico. La concentración de hemoglobina glucosilada
fue del 7,3 % (intervalo de referencia: 4 a 5,7). La concentración de alanina
aminotransferasa (ALT) fue de 50 U por litro (intervalo de referencia: 10 a 40)
y la de proteína C-reactiva (PCR) fue de 18 mg por litro (intervalo de
referencia: <5). Los resultados de otras pruebas rutinarias de química
sanguínea y función hepática fueron normales.
Se inició terapia de rescate con glucocorticoides
intratimpánicos, pero la audición continuó deteriorándose; una audiometría de
seguimiento, realizada 12 días después de la primera, mostró una progresión a
hipoacusia neurosensorial bilateral grave a profunda en todas las frecuencias
evaluadas (Fig. 1B).
Figura 1. Audiometría secuencial.
El panel A muestra una hipoacusia neurosensorial
bilateral de grado moderado a grave, sin una brecha aire-hueso significativa.
El panel B, obtenido 12 días después, muestra una progresión hacia una
hipoacusia de grado grave a profundo. El eje de las abscisas (x) representa la
frecuencia (Hz) y el eje de las ordenadas (y) el nivel auditivo (dB HL); los
umbrales situados en la parte inferior del gráfico indican una peor audición.
El color rojo corresponde al oído derecho y el azul al izquierdo. Los círculos
y las cruces indican la vía aérea, mientras que los signos de mayor/menor
(<, >) y los corchetes ([ ]) indican la vía ósea sin enmascaramiento y
con enmascaramiento, respectivamente. Las flechas hacia abajo indican ausencia
de respuesta a la salida máxima del audiómetro. La aparente brecha aire-hueso a
500 Hz en el panel B no debe interpretarse como un componente conductivo real,
ya que las respuestas por vía ósea a esta intensidad probablemente reflejan una
percepción vibrotáctil más que una audición verdadera.
Ponente
Los antecedentes de artritis reumatoide del paciente
plantean la posibilidad de una enfermedad autoinmune del oído interno o una
vasculitis sistémica que afecte la microvasculatura coclear o vestibular. Sin
embargo, el rápido deterioro de la audición y la falta de respuesta a los
glucocorticoides son atípicos para una enfermedad autoinmune del oído interno,
que generalmente progresa durante semanas o meses. Otros síndromes autoinmunes
sistémicos también parecen ser incompatibles con esta presentación: el síndrome
de Cogan generalmente incluye enfermedad ocular inflamatoria, mientras que el
síndrome de Susac se manifiesta con encefalopatía y oclusiones de la arteria
retiniana. Además, la ausencia de afectación multiorgánica —como signos
pulmonares, renales o cutáneos— hace que la vasculitis generalizada, el lupus
eritematoso sistémico (LES) o la sarcoidosis sean causas improbables de su
pérdida auditiva. El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) o la
neurolinfomatosis pueden causar hipoacusia neurosensorial aguda por afectación
del octavo nervio craneal, aunque el inicio bilateral es raro. La
cocleovestibulopatía paraneoplásica con anticuerpos anti-Hu (vinculados al
carcinoma pulmonar de células pequeñas) es menos probable dado que nunca ha
fumado. Entre las causas infecciosas, el virus varicela-zóster (VVZ) y la
otosífilis son causas reconocidas de hipoacusia neurosensorial bilateral aguda
ydebe descartarse, particularmente en un huésped inmunocomprometido. Además de
las pruebasserológicas, está indicada
una neuroimagen.
Evolución
Dada la pérdida auditiva progresiva y la sospecha de
vasculitis, se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa. Las
pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos,
anticuerpos antifosfolípidos y factor reumatoide resultaron negativas, y los
niveles de complemento fueron normales. La prueba de anticuerpos treponémicos
fue negativa. La radiografía de tórax fue normal. La resonancia magnética (RM)
craneal reveló hiperintensidades puntiformes inespecíficas y dispersas en
secuencias T2 con recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR), sin
realce patológico, restricción de la difusión, vasculitis ni infiltración
leptomeníngea. La RM de alta resolución del oído interno con realce de
gadolinio no mostró realce anómalo en la cóclea, el laberinto ni el nervio vestibulococlear.
Ponente
Los resultados normales de las pruebas serológicas autoinmunes
sugieren la ausencia de vasculitis sistémica. La ausencia de linfadenopatía
hiliar y de afectación leptomeníngea, parenquimatosa o de los pares craneales
en la RM hace improbable la sarcoidosis. Los hallazgos normales en la RM del
oído interno también van en contra de una infiltración linfomatosa del nervio
vestibulococlear. La prueba serológica negativa para sífilis descarta la
otosífilis, y la ausencia de síndrome de Ramsay Hunt o de signos de
encefalitis,sumada a la imagen normal del oído interno, sugiere que no se trata
de una cocleoneuritis por VZV. En conjunto, los hallazgos audiométricos y la
ausencia de anomalías en la RM localizan la lesión en la cóclea.
Evolución
El noveno día de hospitalización, la evolución clínica
de la paciente se complicó con la aparición de febrícula, diarrea y mialgias
localizadas en las caderas y las pantorrillas. El recuento de leucocitos
aumentó a 14.900 por milímetro cúbico y el nivel de proteína C reactiva (PCR)
se elevó a 189 mg por litro. La concentración de ALT fue de 61 U por litro y la
de aspartato aminotransferasa (AST), de 90 U por litro. Los cultivos de sangre
y heces resultaron positivos para *Salmonella enterica* serotipo Enteritidis.
Fue trasladada al servicio de medicina interna para el tratamiento de una
infección diseminada.
Ponente
La infección invasiva por *Salmonella* no tifoidea en
adultos es poco frecuente y suele asociarse a una alteración de la inmunidad
celular o humoral. El tratamiento prolongado con glucocorticoides de esta
paciente —que incluyó una administración reciente de pulsos de
metilprednisolona—, combinado con metotrexato y rituximab (fármaco que provoca
la depleción de linfocitos B), es presumiblemente la causa subyacente del
desarrollo de la infección invasiva. No obstante, sería razonable descartar
otros factores predisponentes mediante la cuantificación de los niveles séricos
de inmunoglobulinas y la realización de pruebas para detectar la infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se debería considerar seriamente
la reducción gradual de la dosis de glucocorticoides. Dado el riesgo de que la
bacteriemia por *Salmonella* se complique con un aneurisma micótico, es
necesario evaluar la afectación endovascular mediante angiotomografía
computarizada (angio-TC) o tomografía por emisión de positrones combinada con
tomografía computarizada (PET-TC).
Evolución
Se administró ceftriaxona por vía intravenosa y se
redujo gradualmente la dosis de glucocorticoides. No se notificó exposición a
alimentos posiblemente contaminados ni a niños enfermos. El nivel de IgG fue de
484 mg/dl (intervalo de referencia: 650 a 1600), el de IgA de 49 mg/dl
(intervalo de referencia: 70 a 400) y el de IgM de 25 mg/dl (intervalo de
referencia: 50 a 300). La prueba serológica para el VIH resultó negativa. La
angio-TC de tórax, abdomen y pelvis no mostró signos de aortitis ni de
aneurismas micóticos. A pesar del tratamiento antimicrobiano, el estado clínico
del paciente continuó deteriorándose, presentando fiebre intermitente
persistente, trombocitopenia de reciente aparición (recuento de plaquetas:
132.000/mm³), niveles elevados de creatina cinasa (941 U/l; rango de
referencia: 40-200) y de lactato deshidrogenasa (964 U/l; rango de referencia:
125-220), así como transaminitis progresiva (ALT: 78 U/l; AST: 113 U/l).
El día 15 de hospitalización, aparecieron debilidad
proximal en las piernas y un empeoramiento de las mialgias, predominantemente
en el lado izquierdo. No se observaron alteraciones visuales. La exploración
reveló una fuerza de 3/5 en el iliopsoas y el cuádriceps izquierdos, de 4/5 en
los isquiotibiales izquierdos y de 4/5 en los grupos musculares proximales
derechos correspondientes. Se observó edema bilateral en las piernas y dolor a
la palpación en caderas y pantorrillas, más intenso en el lado izquierdo. La
sensibilidad estaba ligeramente disminuida en la cadera y el tobillo
izquierdos. Los reflejos rotulianos estaban disminuidos de forma simétrica,
mientras que los reflejos aquileos, plantares y el signo de Babinski eran
normales. No se observó ptosis y la fuerza muscular se mantuvo estable durante
el esfuerzo repetido. La marcha era atáxica y la deambulación se limitaba a
distancias cortas. Se notificó un único episodio de incontinencia intestinal y
vesical.
Ponente
Es poco probable que la debilidad muscular proximal
refleje una miopatía inducida por glucocorticoides, la cual típicamente no se
asocia con niveles elevados de creatina quinasa. Más bien, la elevación de la
creatina quinasa, junto con la hepatitis, las mialgias y la trombocitopenia
concomitantes, apunta a una causa infecciosa o inflamatoria. Dada la debilidad
progresiva en las piernas y la incontinencia intestinal y vesical en el
contexto de una bacteriemia reciente por *Salmonella* e inmunosupresión grave,
está indicada una RM urgente de la columna vertebral para descartar absceso
epidural, compresión medular y mielopatía.
Las miositis inflamatorias e infecciosas y los síndromes
paraneoplásicos también se incluyen en el diagnóstico diferencial. La ausencia
de signos oculares o fatigabilidad sugiere que no se trata de una exacerbación
de miastenia gravis. Están indicados estudios electrodiagnósticos para
distinguir un proceso miopático primario de una enfermedad neuropática o de una
miastenia grave atípica.
Evolución
La RM de la columna torácica y lumbar mostró protrusiones
discales de L2 a L5 con una compresión leve, de predominio izquierdo, de las
raíces nerviosas L3, L4 y L5. La RM con realce de gadolinio no mostró absceso
epidural, osteomielitis vertebral, compresión medular ni mielitis.
Los estudios de conducción nerviosa revelaron una reducción
simétrica de las amplitudes sensitivas y motoras en brazos y piernas, con
latencias de la onda F normales; estos hallazgos son compatibles con una neuropatía
axonal leve. La electromiografía con aguja mostró actividad espontánea
generalizada en las extremidades superiores e inferiores y en la musculatura
paraespinal lumbar y torácica. Se identificaron potenciales de unidad motora
polifásicos de baja amplitud, sugestivos de un patrón miopático, en varios
músculos —principalmente en el iliopsoas y el vasto lateral izquierdos,
correspondientes al lado de mayor debilidad clínica—.
La PET-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa mostró captación
bilateral a lo largo de los músculos obturadores internos (Fig. 2) y de los
músculos sartorios, sin evidencia de masas ni linfadenopatías.
Figura 2. Tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada.
Se observó una captación aumentada de
18F-fluorodesoxiglucosa a lo largo de los músculos obturadores internos de
forma bilateral.
Ponente
La resonancia magnética ha descartado absceso epidural
y mielopatía. Los hallazgos electrodiagnósticos son consistentes con una
polineuropatía axonal leve, que podría reflejar una neuropatía sensitivomotora
diabética subclínica. Si bien la disminución de los reflejos patelares podría
sugerir radiculopatía lumbar, como también se observa en la resonancia
magnética, varias características contradicen una causa neurogénica primaria
que explique la debilidad y el dolor en las piernas. Las latencias normales de
la onda F no respaldan una afectación sustancial de los nervios motores
proximales ni de las raíces nerviosas, y la distribución de las anomalías
electromiográficas, incluyendo la afectación paraespinal torácica y la
actividad espontánea generalizada que se extiende a las extremidades
superiores, es anatómicamente discordante con las características patológicas
del disco lumbar identificadas y atípica para una radiculopatía aislada. En
contraste, los hallazgos —actividad espontánea generalizada en los músculos
paravertebrales y de las extremidades superiores e inferiores, potenciales de
unidad motora miopática proximal en la extremidad clínicamente afectada,
niveles elevados de creatina quinasa y aumento de la captación metabólica en la
PET-CT en los músculos de la cintura escapular bilateral—apoyan en conjunto un
diagnóstico de miositis.
Se descarta una exacerbación de la miastenia gravis por
la ausencia de una respuesta decremental o fluctuación en el reclutamiento de
unidades motoras. La constelación de fiebre persistente, hepatitis, miositis y hipoacusia
neurosensorial aún no tiene explicación. En un paciente inmunocomprometido con
afectación multisistémica, una infección oculta del SNCsigue siendo una
preocupación grave.
Evolución
Se realizó una punción lumbar. El análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) reveló un recuento de leucocitos de 49 por milímetro
cúbico (73,5 % neutrófilos). El nivel de glucosa fue de 43 mg/dL (nivel de
glucosa sérica: 84 mg/dL) y el de proteínas fue de 63 mg/dL (rango normal: 15 a
60 mg/dL).
El inmunofenotipado y la evaluación citológica del LCR
resultaron negativos para células malignas. Las pruebas para anticuerpos
autoinmunes paraneoplásicos fueron negativas. Los cultivos bacterianos fueron
negativos; sin embargo, su sensibilidad pudo haberse visto comprometida por la
administración continua de ceftriaxona para la reciente bacteriemia por
salmonela. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR para
el virus del herpes simple y el virus de la varicela-zóster fue negativa.
Dada la incertidumbre diagnóstica, se realizó un
estudio molecular más exhaustivo; un panel de PCR múltiple (BioFire Diagnostics
Meningitis/Encephalitis Panel) resultó positivo para enterovirus. Este resultado
fue confirmado posteriormente por el Laboratorio Central de Virología del
Ministerio de Salud (Centro Médico Chaim Sheba, Ramat Gan, Israel), que
identificó el virus como ecovirus 16 (enterovirus B). La afectación sistémica
se demostró además mediante la detección de ARN de enterovirus en sangre total
mediante PCR con transcriptasa inversa, un hallazgo compatible con viremia
persistente o diseminada. Al interrogarlo más a fondo, el paciente refirió no
haber estado expuesto a niños con fiebre, diarrea o exantema. La combinación de
autoinmunidad, salmonelosis invasiva y panhipogammaglobulinemia planteó la
posibilidad de una inmunodeficiencia común variable (IDCV); sin embargo, los
niveles de inmunoglobulinas previos a la administración de rituximab se encontraban
dentro de los límites normales. La secuenciación del exoma, realizada tras el
diagnóstico de ecovirus 16, no identificó variantes patogénicas en genes
asociados a la IDCV.
Ponente
Aunque estaban ausentes los signos clásicos de
meningitis, los resultados de la punción lumbar fueron compatibles con
inflamación del sistema nervioso central (SNC). La detección de enterovirus
tanto en el líquido cefalorraquídeo (LCR) como en la sangre establece el
diagnóstico de infección crónica diseminada por enterovirus, una complicación
poco frecuente pero bien documentada en huéspedes inmunocomprometidos,
particularmente en aquellos con hipogammaglobulinemia. En este paciente, la
combinación de fiebre prolongada, hepatitis, miositis e hipoacusia
neurosensorial puede atribuirse a la infección por enterovirus. La pleocitosis
probablemente refleja una respuesta inflamatoria a una cocleitis o
cocleoneuritis viral, más que a una meningitis franca.
El manejo de la infección diseminada por enterovirus
en pacientes inmunocomprometidos representa un desafío clínico ante la ausencia
de terapias antivirales aprobadas. El pilar del tratamiento es la
administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a dosis altas.
Evolución
Tras iniciar el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa
(IGIV), la fiebre y la mialgia remitieron, la función motora mejoró
gradualmente y los niveles de aminotransferasas y creatina-cinasa se
normalizaron en un periodo de 4 semanas. La eliminación viral se confirmó
mediante una prueba de PCR en sangre total con resultado negativo tres semanas
después. Sin embargo, no se observó una mejoría apreciable en la audición, por
lo que la paciente fue derivada para una evaluación con vistas a un implante
coclear. En el seguimiento a los 4 meses, la paciente permanecía asintomática
en otros aspectos, sin recurrencia de fiebre ni mialgia, y las pruebas de
función hepática y los niveles de creatina cinasa se habían normalizado.
Comentario
Esta paciente acudió al servicio de
otorrinolaringología con hipoacusia neurosensorial súbita. A pesar de sus
antecedentes de artritis reumatoide, miastenia grave e inmunosupresión
conocida, el cuadro se trató inicialmente como hipoacusia neurosensorial súbita
idiopática mediante dosis elevadas de glucocorticoides. Sin embargo, la
presentación bilateral y la falta de respuesta a dicho tratamiento motivaron un
diagnóstico diferencial más amplio. Solo tras la aparición de síntomas
neuromusculares, una evaluación adicional —que incluyó pruebas de PCR en
líquido cefalorraquídeo y sangre— condujo al diagnóstico de infección crónica
diseminada por enterovirus.
Los enterovirus son virus ARN sin envoltura
pertenecientes a la familia *Picornaviridae*. En huéspedes inmunocompetentes,
la infección suele ser autolimitada y abarca desde cuadros asintomáticos hasta
la enfermedad de mano, pie y boca. Aunque por lo general son benignos en
huéspedes inmunocompetentes, estos virus también pueden provocar enfermedades
sistémicas graves, como miocarditis, meningitis o meningoencefalitis1,2. La
gravedad clínica depende de la cepa viral y de las defensas del huésped. Los
serotipos neurotropos, como el EV-A71, pueden causar meningoencefalitis grave
incluso en huéspedes inmunocompetentes; no obstante, la mayoría de los demás
serotipos suelen provocar manifestaciones neurológicas graves u otras formas
persistentes y diseminadas, o enfermedad en el contexto de una inmunidad
humoral alterada. Los informes de casos y las pequeñas series de casos —que
involucran predominantemente a pacientes con agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X (3)— han descrito un curso prolongado y fluctuante de la infección
por enterovirus, con afectación sistémica y neurológica que incluye fiebre,
debilidad, hepatitis y miositis (1); también se ha descrito un síndrome similar
a la dermatomiositis que conlleva debilidad muscular progresiva y edema cutáneo
(3,4). Informes más recientes describen presentaciones similares —más
comúnmente meningoencefalitis— en pacientes tratados con anticuerpos
monoclonales anti-CD20, como el rituximab (5-7).
La afectación del SNC se manifiesta principalmente
como meningitis crónica o meningoencefalitis. A diferencia de la meningitis
viral aguda, la forma crónica puede manifestarse con un deterioro cognitivo
insidioso, cefaleas, parestesia difusa, diplopía y ataxia (6,7). La hipoacusia
neurosensorial es una característica reconocida, aunque a menudo subestimada,
de la infección crónica por enterovirus en estados de hipogammaglobulinemia
(3-7); en raras ocasiones puede presentarse sin signos meníngeos, lo que
conduce a un retraso en el diagnóstico (2,8). En el presente caso, la
hipoacusia neurosensorial se atribuyó a un daño coclear de origen viral. En
tales casos, la resonancia magnética puede mostrar realce en el conducto
auditivo interno o fuga perilinfática de gadolinio (9), aunque los resultados
pueden ser normales a pesar de existir una afectación coclear confirmada
(2,7,9).
La infección crónica por enterovirus refleja la
incapacidad de generar los anticuerpos neutralizantes específicos contra el
virus necesarios para su eliminación, dado que la inmunidad frente a los
enterovirus es principalmente de tipo humoral (3,5). La depleción de linfocitos
B tras la monoterapia con rituximab suele persistir entre 6 y 9 meses; Sin
embargo, la recuperación puede retrasarse considerablemente, prolongándose más
allá de los 24 meses, especialmente en casos de quimioterapia previa o
concomitante, exposición a glucocorticoides y niveles basales bajos de
inmunoglobulinas, factores que generan un periodo prolongado de mayor
susceptibilidad.10-12 Las infecciones graves por enterovirus pueden producirse
incluso con reducciones moderadas de los niveles séricos de IgG, ya que el
riesgo depende menos de una deficiencia cuantitativa de anticuerpos que de una
disfunción cualitativa de los linfocitos B, concretamente de la incapacidad
para generar una nueva respuesta antiviral.5,7 En el presente caso, la
alteración de la inmunidad humoral probablemente facilitó la diseminación
sistémica tanto del enterovirus como de la *Salmonella*.
Es de suponer que el tratamiento con dosis elevadas de
glucocorticoides también aumentó la susceptibilidad de esta paciente a una infección enterovírica diseminada. En
un modelo murino, la dexametasona aumentó la carga viral y la mortalidad en
ratones infectados por EV-A71,13 y la exposición prolongada a la dexametasona
pareció asociarse con peores resultados en pacientes con meningitis por
EV-A71.14 Sin embargo, este último hallazgo probablemente reflejaba un sesgo de
confusión por indicación, ya que en los casos graves se sospechaba con mayor
frecuencia una meningitis bacteriana y se administraba dexametasona.
Actualmente no existe ninguna terapia antiviral con
eficacia demostrada frente a los enterovirus, y el tratamiento se basa en dosis
elevadas de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), con una respuesta variable. La
evidencia sobre el beneficio potencial proviene principalmente de informes de
casos y pequeñas series de pacientes con neoplasias hematológicas, lo que
limita la extrapolación de los resultados a los trastornos autoinmunitarios. Si
bien el uso de IGIV se ha asociado con la resolución de la fiebre y los
síntomas neuromusculares en algunos pacientes, también se han notificado
desenlaces mortales y lesiones neurológicas y otológicas irreversibles a pesar
de su administración, especialmente en casos con afectación grave del sistema
nervioso central.3,6,7 La persistencia de una hipoacusia profunda en este
paciente refleja la gravedad y la duración de la enfermedad.
El diagnóstico de la infección enterovírica crónica
suele retrasarse, como ocurrió en este caso. Los síntomas iniciales son
inespecíficos y a menudo se atribuyen erróneamente a la enfermedad subyacente
del paciente —que requería tratamiento inmunosupresor— o a efectos adversos
derivados de dicho tratamiento.
En definitiva, este caso pone de manifiesto la
posibilidad de presentaciones atípicas de la infección en pacientes con
inmunodeficiencia, especialmente la derivada del uso de rituximab. Asimismo,
subraya la necesidad de considerar la infección enterovírica crónica en
pacientes con inmunodeficiencia humoral que presenten hipoacusia neurosensorial
de origen desconocido, síntomas neurológicos, hepatitis o miositis.
Traducido de
“An Echo Unheard”
Roni Eichel, M.D.,1 Gabriel S. Breuer, M.D.,2 Eyal Ben
Dori, M.D.,3
Merav Weil, Ph.D.,4 and Eli Ben-Chetrit, M.D.5
Referencias
References
1. Wagner JN, Leibetseder A, Troescher
A, Panholzer J, von Oertzen TJ. Character
istics and therapy of enteroviral encepha
litis: case report and systematic literature
review. Int J Infect Dis 2021; 113: 93-102.
2. Anderson SM, Gold D, Olson G, Pisa
no J. Chronic aseptic meningitis caused
by enterovirus in a humorally immuno
suppressed adult patient presenting with
sensorineural hearing loss: a case report.
BMC Infect Dis 2022; 22: 16.
3. McKinney RE Jr, Katz SL, Wilfert CM.
Chronic enteroviral meningoencephalitis
in agammaglobulinemic patients. Rev In
fect Dis 1987; 9: 334-56.
4. Mease PJ, Ochs HD, Wedgwood RJ.
Successful treatment of echovirus menin
goencephalitis and myositis-fasciitis with
intravenous immune globulin therapy in
a patient with X-linked agammaglobulin
emia. N Engl J Med 1981; 304: 1278-81.
5. Martin de Frémont G, Chabrolles H,
Mirand A, et al. Severe enterovirus infec
tions in patients with immune-mediated
inflammatory diseases receiving anti
CD20 monoclonal antibodies. RMD Open
2024; 10(2): e004036.
6. Quartier P, Tournilhac O, Archimbaud
C, et al. Enteroviral meningoencephalitis
after anti-CD20 (rituximab) treatment.
Clin Infect Dis 2003; 36(3): e47-e49.
7.
Grisariu S, Vaxman I, Gatt M, et al.
Enteroviral infection in patients treated
with rituximab for non-Hodgkin lympho
ma: a case series and review of the litera
ture. Hematol Oncol 2017; 35: 591-8.
8. Schattner A, Halperin D, Wolf D, Zim
hony O. Enteroviruses and sudden deaf
ness. CMAJ 2003; 168: 1421-3.
9. Hegarty JL, Patel S, Fischbein N, Jack
ler RK, Lalwani AK. The value of en
hanced magnetic resonance imaging in
the evaluation of endocochlear disease.
Laryngoscope 2002; 112: 8-17.
10. Barmettler S, Ong M-S, Farmer JR,
Choi H, Walter J. Association of immuno
globulin levels, infectious risk, and mor
tality with rituximab and hypogamma
globulinemia. JAMA Netw Open 2018;
1(7): e184169.
11. Roberts DM, Jones RB, Smith RM,
et al. Rituximab-associated hypogamma
globulinemia: incidence, predictors and
outcomes in patients with multi-system
autoimmune disease. J Autoimmun 2015;
57: 60-5.
12. Tieu J, Smith RM, Gopaluni S, et al.
Rituximab associated hypogammaglob
ulinemia in autoimmune disease. Front
Immunol 2021; 12: 671503.
13. Shen F-H, Shen T-J, Chang T-M, Su I-J,
Chen S-H. Early dexamethasone treat
ment exacerbates enterovirus 71 infection
in mice. Virology 2014; 464-465: 218-27.
14. Petersen PT, Bodilsen J, Jepsen MPG,
et al. Dexamethasone in adults with viral
meningitis: an observational cohort study.
Clin Microbiol Infect 2025; 31: 87-92.
