Una
mujer de 37 años fue evaluada en un consultorio de rinología afiliada a este
debido a una ulceración nasal persistente.
Diecisiete
años antes de la presentación actual, la paciente notó un bulto doloroso en el
interior de la fosa nasal derecha. Presentaba formación de costras asociada. La
paciente se retiraba la costra de la lesión varias veces por semana y sufría sangrado
intermitente en la zona. Utilizaba a diario un aerosol nasal de composición desconocida,
sin que ello redujera los síntomas.
Diez
años antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada en una clínica de
otorrinolaringología. Según los informes, la exploración reveló una irritación
grave del cornete inferior derecho, acompañada de costras que se atribuyeron al
uso prolongado de aerosol nasal. Se le indicó que evitara el uso de aerosoles
nasales y que no se sonara la nariz con fuerza. Una exploración realizada un
mes después mostró, al parecer, una disminución de la irritación del cornete;
se inició tratamiento con pomada de mupirocina y se programó una nueva evaluación
al mes siguiente para comprobar la resolución del cuadro. Sin embargo, la
paciente no regresó a la clínica para una evaluación adicional.
Cinco
meses antes de la presentación actual, la paciente notó que la lesión nasal había
aumentado de tamaño, con una inflamación asociada que ocasionalmente dificultaba
la respiración a través de la fosa nasal derecha. No presentaba dolor facial,
dolor dental ni inflamación facial, y no había experimentado cambios en la
audición ni en el sentido del olfato.
Seis
semanas antes de la presentación actual, la paciente acudió a su médico de atención
primaria para una revisión anual rutinaria. Durante la visita, informó que
persistían los síntomas nasales. Presentaba varices en las piernas. No
se examinaron las fosas nasales. El hemograma completo con recuento diferencial fue
normal, al igual que los niveles séricos de electrolitos y los resultados de
las pruebas
de función renal. Se derivó a la paciente a la clínica de otorrinolaringologíaafiliada
a este hospital para evaluar los síntomas nasales persistentes.
Tres
semanas después, y tres semanas antes de la presentación actual, la paciente fue
evaluada en la clínica de otorrinolaringología. Informó que había dejado de
utilizar el aerosol nasal 10 años antes. No presentaba antecedentes de fiebre,
escalofríos, pérdida de peso, dolor articular, erupción cutánea, diarrea, dolor
abdominal, hemoptisis, tos, disnea ni dolor torácico. Ella señaló que no se
arrancaba los pelos ni introducía los dedos en su nariz para remover las
costras de la lesión nasal. Sus
antecedentes médicos incluían asma infantil, varices en las piernas y
nefrolitiasis. Se había trasladado a Massachusetts desde Honduras 15 años
atrás. Durante su infancia en Honduras, presentó una lesión cutánea que no
cicatrizaba y que finalmente se resolvió tras un tratamiento con lo que la
paciente describió como "metal caliente". Su último contacto con el
sistema sanitario antes de la evaluación por parte de su médico de atención
primaria había sido cinco años atrás, con motivo del nacimiento de su segundo
hijo. La paciente no tomaba medicación alguna ni presentaba alergias
medicamentosas conocidas. Estaba casada y vivía con su esposo y sus dos hijos
pequeños en Massachusetts. No consumía alcohol, tabaco ni drogas ilícitas,
incluidas las de administración intranasal. Su madre había padecido una lesión
recurrente similar en la nariz, por la cual recibió medicación prescrita en
Honduras, logrando una mejoría de la lesión.
En
la exploración, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la presión arterial de
114/67 mmHg, la frecuencia cardíaca de 65 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100
% respirando aire ambiente. Su estado general era bueno. La rinoscopia anterior
reveló una zona con restos y ulceración en la parte anteroinferior del cornete
inferior de la fosa nasal derecha; el cornete estaba en contacto con el tabique
nasal. En la fosa nasal izquierda, las mucosas estaban húmedas y no presentaban
pólipos, secreción purulenta ni sangrado. El tabique nasal estaba desviado
hacia la derecha. La mucosa bucal, la lengua y el paladar blando presentaban un
aspecto normal, al igual que la orofaringe y las amígdalas. Se observó una
cicatriz bien curada de 4 cm de diámetro en el brazo izquierdo. El resto de la
exploración no mostró hallazgos anómalos. Se inició tratamiento con mupirocina
intranasal y se derivó a la paciente a la clínica de rinología. En la consulta
actual, tres semanas después, se evaluó a la paciente en la clínica de
rinología. Refirió que, tras iniciar el tratamiento con pomada de mupirocina,
las costras habían disminuido y no se habían producido nuevos episodios de
epistaxis. La endoscopia nasal reveló abundantes costras en la fosa nasal
derecha, las cuales se retiraron sin provocar sangrado; la mucosa subyacente
del cornete inferior y del tabique presentaba eritema y edema leve, pero no se
observaron masas ni ulceraciones definidas. Se mantuvo el tratamiento con
mupirocina.
Dos
meses más tarde, la paciente regresó a la clínica de rinología para una
evaluación de seguimiento. A pesar del uso continuado de mupirocina, la
paciente refirió formación recurrente de costras y epistaxis intermitente. La
endoscopia nasal reveló una abundante formación de costras en la fosa nasal
derecha, que se retiraron nuevamente sin provocar sangrado; la mucosa
subyacente del cornete inferior y del tabique nasal presentaba eritema, edema
leve y ulceración leve.
Se
realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Esta
mujer de 37 años, originaria de Honduras, presentaba un historial de 17 años de
formación de costras y sangrado nasal unilateral, sin síntomas sistémicos
asociados. El examen endoscópico reveló una marcada formación de costras y
ulceración que afectaba al cornete inferior derecho y al tabique nasal, con una
distribución multifocal.
Entre
las afecciones frecuentes que afectan al sistema sinonasal se incluyen la
rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica; estas no suelen manifestarse con
formación de costras nasales ni epistaxis. Por el contrario, los pacientes con
estas afecciones suelen presentar congestión u obstrucción nasal, producción de
moco y disminución del sentido del olfato.
Formación
de costras nasales
Las
causas frecuentes de formación de costras nasales (Tabla 1) incluyen la
vestibulitis nasal, la manipulación digital crónica, la cirugía o los
traumatismos nasales previos, los efectos secundarios de medicamentos
intranasales (como los aerosoles de glucocorticoides) y el consumo de drogas
intranasales (incluidas la cocaína y los opioides). Diez años antes de la
presentación actual, la formación de costras nasales de la paciente se había
atribuido al uso prolongado de un aerosol nasal desconocido. Sin embargo, las
costras persistieron tras suspender la medicación. La paciente negó haber
sufrido traumatismos nasales o consumido drogas intranasales, y sus síntomas no
remitieron con el uso de un emoliente antibiótico tópico.
Tabla
1. Causas de formación de costras y ulceración nasal.
Entre
las causas poco frecuentes de formación crónica y persistente de costras y
ulceración de la cavidad nasal se incluyen el cáncer, las enfermedades mediadas
por el sistema inmunitario y las infecciones (Tabla 1). Los rasgos
diferenciales importantes incluyen el aspecto y la localización de la lesión,
la velocidad de progresión y los síntomas asociados. La evaluación de estas
afecciones suele implicar la realización de una biopsia antes de iniciar el
tratamiento para garantizar un diagnóstico preciso; el tratamiento empírico con
antibióticos o antiinflamatorios previo a la biopsia puede enmascarar el
diagnóstico.
Cáncer
El
cáncer sinonasal más frecuente es el carcinoma de células escamosas, que puede
asociarse al virus del papiloma humano (VPH) y originarse a partir de un
papiloma invertido preexistente.1 Otros cánceres notables, aunque menos
frecuentes, incluyen el adenocarcinoma, el melanoma sinonasal, el neuroblastoma
olfatorio, el linfoma, el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma sinonasal
indiferenciado y la enfermedad metastásica.1 Sin embargo, los cánceres de la
cavidad nasal suelen manifestarse como masas definidas en lugar de como una
enfermedad mucosa multifocal con formación de costras —como se observó en este
paciente—, lo que hace que muchos de estos cánceres sean diagnósticos poco
probables.
Un
tipo de cáncer que puede presentarse con afectación mucosa difusa y multifocal
acompañada de costras es el linfoma de células T/NK (natural killer). El
linfoma de células T/NK está fuertemente asociado a la infección por el virus
de Epstein-Barr (VEB) y es más prevalente en el sudeste asiático y en América
del Sur que en los Estados Unidos. Los pacientes con linfoma de células T/NK
suelen presentar obstrucción nasal progresiva, epistaxis, formación de costras,
secreción nasal fétida y dolor facial. A medida que la enfermedad progresa,
pueden producirse perforación del tabique y afectación del paladar, dando lugar
al término «lesión destructiva de la línea media».1 Aunque la evolución de 17
años de este paciente es más prolongada de lo que cabría esperar para la
mayoría de los cánceres sinonasales, la biopsia es esencial para descartar la
presencia de cáncer.
Enfermedad
mediada por el sistema inmunitario
Granulomatosis
con poliangeítis
La
granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis granulomatosa
necrosante asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) que a
menudo afecta al tracto sinonasal. Las manifestaciones habituales incluyen
formación de costras nasales, epistaxis y dolor facial. Aunque puede producirse
afectación sistémica de las vías respiratorias superiores, los pulmones y los
riñones, no es infrecuente observar enfermedad sinonasal aislada. Con el
tiempo, si la GPA no recibe tratamiento, pueden desarrollarse perforación del
tabique y afectación de los senos paranasales; sin embargo, en fases iniciales,
la enfermedad puede manifestarse únicamente con formación de costras y
ulceración nasal.2 La evaluación inicial incluye la determinación de marcadores
inflamatorios (velocidad de sedimentación globular, niveles de proteína C
reactiva) y pruebas de ANCA, a pesar de que los resultados pueden ser negativos
en pacientes con enfermedad localizada.
Vasculitis
asociada a ANCA
El
consumo intranasal de cocaína puede provocar una vasculitis asociada a ANCA. Es
importante reconocer esta afección, ya que el cese del consumo de cocaína no
conlleva la resolución de la inflamación nasal y está indicado el tratamiento
de la vasculitis.3
Enfermedad
relacionada con IgG4
La
enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno fibroinflamatorio que se
caracteriza típicamente por lesiones que forman masas. Puede afectar a
múltiples sistemas orgánicos, incluidos el páncreas, el retroperitoneo y las
glándulas lagrimales y salivales. La afectación sinonasal aislada es poco
frecuente, pero puede manifestarse con congestión nasal, formación de costras y
epistaxis. Por lo general, el diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4
se establece mediante biopsia.4 Otras afecciones mediadas por el sistema
inmunitario, como la sarcoidosis y la enfermedad de Rosai-Dorfman
extraganglionar, son causas poco probables del cuadro clínico de este paciente,
pero aun así deben tenerse en cuenta.
Los
Tests iniciales de laboratorio en este paciente deben medir los niveles de
marcadores inflamatorios, ANCA, inmunoglobulina, y subclases de enzima
convertidora de angiotensina, anticuerpos antinucleares. Sin embargo, la
biopsia es típicamente necesaria para un diagnóstico definitivo.5
Infección
La
evolución prolongada del cuadro clínico de este paciente sugiere una infección
crónica más que aguda. Sin embargo, una afección crítica que debe descartarse
es la enfermedad fúngica invasiva, causada típicamente por mohos del orden
*Mucorales*. La sinusitis fúngica invasiva aguda es una infección grave y
potencialmente mortal que se observa con mayor frecuencia en pacientes con
diabetes mellitus mal controlada (especialmente en el contexto de cetoacidosis
diabética), inmunocompromiso o uso prolongado de glucocorticoides. Los
pacientes suelen presentar fiebre, así como dolor y presión facial; los
síntomas pueden progresar rápidamente hacia neuropatías craneales y
complicaciones orbitarias, incluyendo pérdida de visión, oftalmoplejía y
proptosis. El reconocimiento temprano, la biopsia inmediata y el tratamiento
mediante desbridamiento quirúrgico y terapia antifúngica sistémica son
esenciales en pacientes con enfermedad fúngica invasiva, dado que esta afección
se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad.6
Otros
procesos infecciosos crónicos también pueden afectar la cavidad nasal y
manifestarse con formación de costras, inflamación y ulceración. El
rinoescleroma, una infección causada por *Klebsiella rhinoscleromatis*,
progresa típicamente desde una fase catarral de rinitis hasta una fase
granulomatosa caracterizada por epistaxis y obstrucción, seguida de una fase
cicatricial (es decir, una fase en la que se forman cicatrices). La
rinosporidiosis, una infección causada por *Rhinosporidium seeberi*, suele
afectar el suelo nasal y los cornetes inferiores, manifestándose con lesiones
polipoideas o nodulares.7 La lepra, una infección causada por *Mycobacterium
leprae*, a menudo afecta la cavidad nasal en las etapas iniciales de la
enfermedad y puede provocar formación de costras, ulceración, destrucción del
tabique y deformidad nasal en silla de montar. La tuberculosis y la sífilis
también pueden presentar manifestaciones sinonasales. La leishmaniasis, una enfermedad
causada por el parásito protozoario *Leishmania*, se transmite mediante la
picadura de flebótomos infectados y puede manifestarse en formas visceral,
cutánea o mucosa. La leishmaniasis mucosa puede afectar la cavidad nasal y
provocar inflamación, formación de costras y epistaxis.7
La
evolución prolongada de la enfermedad en esta paciente es compatible con una
infección crónica. Además, la paciente refirió que su madre había padecido una
afección nasal similar, tratada con éxito mientras residían en Honduras.
También informó sobre una lesión cutánea que no cicatrizaba, originada en
Honduras y tratada mediante la aplicación de "metal caliente",
descripción compatible con la cauterización utilizada para la leishmaniasis
cutánea. Este caso subraya la importancia de indagar sobre los antecedentes de
viajes y exposición en pacientes que presentan ulceración y formación de
costras nasales atípicas.
Pasos
a seguir
Sospecho
que el diagnóstico más probable en esta paciente es leishmaniasis mucosa, dada
la cronicidad de la infección, la probable exposición en Honduras y el aspecto
clásico de la lesión. No obstante, la formación de costras nasales debida a
cáncer, enfermedades mediadas por el sistema inmunitario o infecciones crónicas
puede manifestarse con características superpuestas, lo que plantea un desafío
diagnóstico. Es fundamental realizar una biopsia del tejido nasal afectado.
Ante la sospecha de una infección como la leishmaniasis, resulta crucial
coordinarse con los especialistas en patología para determinar qué pruebas
diagnósticas aplicar a la muestra de biopsia.
DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO
Leishmaniasis
mucosa.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Se
obtuvo una muestra de biopsia nasal para descartar vasculitis. La muestra
consistía en un conjunto de tejido blando de la mucosa que medía 2,0 cm en su
dimensión mayor. El examen microscópico reveló mucosa escamosa metaplásica
ulcerada (Fig. 1A), con un infiltrado inflamatorio masivo y granulomas mal
formados (Fig. 1B y 1C). No se observó material extraño bajo luz polarizada ni
hubo evidencia de vasculitis. La tinción de Grocott-Gomori (metenamina-plata)
de la muestra para detectar hongos resultó negativa, al igual que la tinción
para bacilos ácido-alcohol resistentes. Las pruebas de marcadores
inmunohistoquímicos hematopoyéticos mostraron un patrón reactivo, sin evidencia
de trastorno linfoproliferativo ni de proceso reumatológico mediado por IgG4.
Figura
1. Muestra de biopsia nasal.
La
tinción con hematoxilina-eosina de una muestra de biopsia nasal obtenida del
tabique, observada a bajo aumento (Panel A), muestra una marcada metaplasia
escamosa superficial con queratinización profunda (flechas), un hallazgo
sugestivo de un proceso inflamatorio intenso. A mayor aumento, la tinción con
hematoxilina-eosina revela granulomas mal formados (Paneles B y C, flechas) y
glándulas nasales atrapadas (Panel C, asterisco). La tinción de Giemsa (Panel
D), realizada para detectar amastigotes de *Leishmania* en el interior de los
histiocitos, resulta negativa.
DIAGNÓSTICO
PATOLÓGICO
Mucosa
escamosa ulcerada con infiltrado inflamatorio masivo, granulomas mal formados e
infiltrados reactivos de linfocitos y células plasmáticas.
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Una
úlcera nasal crónica caracterizada por granulomas mal formados en la evaluación
histopatológica de una muestra de biopsia puede ser causada por infecciones
bacterianas, micobacterianas, fúngicas y parasitarias.8 Aunque la infección por
algunos virus (incluidos el virus del herpes simple, el VEB y el VPH) puede
conllevar manifestaciones nasales, la presencia de granulomas en el examen
patológico hace improbable una causa viral en este paciente.
Infección
bacteriana
Aunque
la mayoría de las infecciones bacterianas se manifiestan de forma aguda,
algunas tienen un curso indolente y se convierten en afecciones de larga
duración. Por ejemplo, la sífilis terciaria puede provocar una enfermedad
gomosa que afecte al tabique nasal y al paladar. La ausencia de antecedentes
conocidos de sífilis no descarta la enfermedad tardía; muchos pacientes no
recuerdan haber tenido un chancro primario u otros síntomas. Los gomas nasales
suelen manifestarse como nódulos indurados e indoloros y úlceras de bordes
netos ("en sacabocados") con tejido de granulación, lo que puede
conducir a una perforación del tabique. Sin embargo, el examen histopatológico
suele mostrar inflamación granulomatosa con necrosis central, y la sífilis
terciaria probablemente presentaría otras manifestaciones de enfermedad tardía
a lo largo de una década, como afectación cardiovascular y presencia de gomas
en otras localizaciones.
El
rinoescleroma, una infección granulomatosa crónica causada por *K.
rhinoscleromatis*, es endémico en partes de África, Asia, Europa del Este y
América Latina. Puede invadir la cavidad nasal y las vías respiratorias
superiores a lo largo de varios años. No obstante, suele manifestarse con
nódulos firmes y lesiones desfigurantes similares a masas, y la biopsia
generalmente muestra macrófagos espumosos que contienen bacterias, hallazgo que
no se describió en la muestra de biopsia del paciente.
Infección
micobacteriana
La
tuberculosis, que es endémica en Honduras —país de nacimiento del paciente—,
puede afectar a la mucosa nasal mediante nódulos o úlceras indoloros que pueden
progresar hasta provocar una perforación del tabique. Sin embargo, en pacientes
con tuberculosis, el examen histopatológico suele mostrar granulomas
caseificantes bien formados. La afectación nasal aislada constituiría una forma
poco frecuente de tuberculosis extrapulmonar, y esta paciente no presentaba
signos ni síntomas sistémicos que sugirieran que su afección sea consecuencia
de una enfermedad diseminada. Además, sin tratamiento, la tuberculosis suele
progresar en un plazo de semanas a meses.
La
lepra también es endémica en Honduras, aunque el riesgo es bajo, y puede
progresar lentamente a lo largo de varios años o décadas. La afectación de la
mucosa nasal puede ocurrir en etapas tempranas de la enfermedad, presentándose
con congestión nasal e hiposmia, y puede derivar en una perforación del tabique
indolora. Sin embargo, en el transcurso de una década, lo más probable es que
la lepra progrese hasta incluir afectación cutánea y nerviosa, manifestándose
mediante lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas con sensibilidad
disminuida o ausente, así como neuropatía periférica.
Otras
micobacterias no tuberculosas, como *M. chelonae* o *M. marinum*, se encuentran
ampliamente en el medio ambiente y pueden afectar la mucosa nasal en casos
excepcionales. No obstante, son causas poco frecuentes de ulceración nasal
crónica aislada y serían diagnósticos improbables en ausencia de traumatismo o
inmunocompromiso.
Infección
fúngica
La
paracoccidioidomicosis está causada por la inhalación del hongo dimórfico
*Paracoccidioides*, endémico en América Central y del Sur. La mayoría de los
pacientes con esta infección son asintomáticos. La forma aguda de la enfermedad
es poco frecuente, más común en niños que en adultos, y se manifiesta como una
enfermedad sistémica con posible diseminación. La enfermedad crónica se
presenta en adultos, con afectación predominantemente pulmonar y de las
mucosas. Sin embargo, la mucosa oral se ve afectada con mucha mayor frecuencia
que la nasal. Las manifestaciones orales incluyen úlceras dolorosas con tejido
granular de aspecto «similar a una mora» y puntos hemorrágicos, así como el
hallazgo histopatológico característico de células de levadura en gemación con
apariencia de «timón de barco» u «orejas de Mickey Mouse»; ninguna de estas
características estaba presente en este paciente. Además, la
paracoccidioidomicosis crónica es mucho más frecuente en hombres que en
mujeres.
La
histoplasmosis puede causar lesiones en las mucosas en el contexto de una
enfermedad diseminada crónica, con hallazgos similares en la biopsia y formas
de levadura en gemación visibles mediante tinciones especiales para hongos. No
obstante, tales hallazgos suelen ir acompañados del desarrollo de síntomas
sistémicos y afectación de otros órganos en un periodo de semanas a meses.
Infección
parasitaria
La
infección por el parásito *R. seeberi* (similar a un hongo) puede causar
rinosporidiosis, la cual se manifiesta mediante pólipos nasales granulomatosos,
friables e indoloros, o bien nódulos o masas vascularizados. Aunque este
parásito se encuentra en todas las regiones tropicales, la mayoría de los casos
de rinosporidiosis se han notificado en Asia y se asocian a la exposición a
aguas estancadas.
La
leishmaniasis es una infección parasitaria transmitida por flebótomos y causada
por múltiples especies de *Leishmania*; diferentes especies pueden provocar
formas cutáneas, viscerales o mucosas de la enfermedad. La leishmaniasis
cutánea suele manifestarse como nódulos de progresión lenta que pueden
evolucionar hacia úlceras indoloras en el lugar de la picadura del flebótomo.
Las lesiones pueden curarse espontáneamente o tratarse mediante crioterapia o
termoterapia local (como la aplicación de «metal caliente»), agentes tópicos o
terapia sistémica. En ambos casos, suelen dejar una cicatriz residual. En ambos
casos, suelen dejar una cicatriz residual.
Pueden
presentarse casos entre familiares que comparten el mismo entorno y las mismas exposiciones.
Ciertas
especies de *Leishmania* pueden persistir en estado latente tras la resolución
aparente de la enfermedad cutánea y dar lugar posteriormente a leishmaniasis
mucosa. Esta manifestación se asocia más comúnmente con, aunque no
exclusivamente con, Leishmania braziliensis y otros miembros del subgénero
viannia, que son endémicos en partes de Latinoamérica, particularmente Bolivia,
Brasil y Perú (Fig. 2).9-11
Figura
2. Patogenia, presentación clínica y tratamiento de la leishmaniasis mucosa
causada por la infección por *Leishmania braziliensis*.
*Leishmania
braziliensis* se transmite mediante flebótomos (moscas de la arena) en diversas
zonas de América Latina, particularmente en Bolivia, Brasil y Perú. Durante la
ingesta de sangre, los promastigotes se inoculan en la piel, donde son
internalizados por macrófagos y otras células fagocíticas, transformándose en
amastigotes intracelulares que se replican y diseminan localmente y hacia
tejidos distantes. Los flebótomos adquieren la infección al alimentarse de
huéspedes infectados. La leishmaniasis cutánea suele comenzar como una pápula
en el sitio de la picadura que evoluciona hacia una úlcera indolora de bordes
elevados y cicatriza lentamente, dejando a menudo una cicatriz. A pesar de la
aparente resolución clínica, pueden persistir amastigotes viables durante años,
especialmente en el tejido nasofaríngeo, que es un sitio de tropismo para *L.
braziliensis*. En menos del 10 % de los casos, la infección cutánea deriva en
leishmaniasis mucosa, ya sea de forma simultánea o años después de la infección
inicial; este proceso está mediado por una respuesta inmunitaria celular
exagerada. El resultado es una inflamación granulomatosa y una destrucción
tisular progresiva que afecta principalmente a la mucosa nasal, con una
afectación menos frecuente de las mucosas orofaríngea y laríngea. Los pacientes
pueden presentar congestión nasal, obstrucción, epistaxis o perforación del
tabique; la afectación de la orofaringe o la laringe también puede manifestarse
mediante úlceras bucales dolorosas, disfonía o tos. Una proporción considerable
de pacientes con enfermedad mucosa presenta antecedentes de lesiones cutáneas
previas. El diagnóstico se basa en el examen microscópico, el cultivo o la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del tejido afectado. Si
bien la leishmaniasis cutánea localizada causada por otras especies puede
tratarse a veces mediante terapias locales o simple observación, la infección
por especies que conllevan riesgo de enfermedad mucosa, como *L. braziliensis*,
requiere tratamiento sistémico para erradicar el parásito y prevenir la
aparición posterior de enfermedad mucosa. La leishmaniasis mucosa requiere
tratamiento sistémico, habitualmente con anfotericina B liposomal, siendo la
miltefosina oral, la anfotericina B desoxicolato, los antimoniales
pentavalentes (con o sin pentoxifilina) o el isetionato de pentamidina las
alternativas terapéuticas.
Debido
a que las terapias locales pueden no ser efectivas, para erradicar
completamente el parásito, se recomienda un tratamiento sistémico en casos de
infección cutánea confirmada o sospechada por estas especies, con el fin de
reducir el riesgo de desarrollar posteriormente enfermedad mucosa. La
leishmaniasis mucosa puede manifestarse de forma concomitante o aparecer meses
o incluso décadas después de una infección cutánea tratada de manera
inadecuada. Afecta con mayor frecuencia a la mucosa nasal; con menor
frecuencia, a la orofaringe; y raramente, a la laringe. Las lesiones suelen
presentarse como nódulos granulomatosos y úlceras indoloras que pueden
persistir durante años y evolucionar hacia una enfermedad destructiva. En una
proporción considerable de los casos de leishmaniasis mucosa, se observa una
cicatriz derivada de una infección cutánea previa. El examen histopatológico
suele revelar infiltrados de células plasmáticas y granulomas mal formados. Por
lo general, la carga parasitaria es baja, lo que hace que el examen
microscópico y el cultivo sean métodos de bajo rendimiento diagnóstico. Los
métodos moleculares, como las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos,
ofrecen la mayor sensibilidad. No se recomiendan las pruebas serológicas para
la enfermedad mucosa, ya que no permiten distinguir entre infecciones activas y
pasadas, además de presentar baja sensibilidad y especificidad.
La
leishmaniasis mucosa se consideró el diagnóstico más probable en este paciente,
quien había residido anteriormente en Honduras y presentaba ulceración nasal
crónica, una cicatriz en el brazo y un familiar con una lesión nasal similar.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS ADICIONALES
Tras
surgir la sospecha de una posible leishmaniasis, se envió una muestra de tejido
de la biopsia —fijado en formalina e incluido en parafina— para realizar
pruebas moleculares. Una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (detección
de ADN de mini-exón; Universidad de Washington, Seattle) confirmó la presencia
de *L. (Viannia) braziliensis*. En retrospectiva, cabe destacar que la tinción
de Giemsa posterior de la muestra de biopsia (Fig. 1D) no reveló la presencia
de amastigotes —formas inmóviles de los organismos en desarrollo que pueden
observarse en el citoplasma de los histiocitos—; su ausencia es indicativa de
una enfermedad de baja carga parasitaria.
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO MOLECULAR
Leishmaniasis
mucosa por *Leishmania braziliensis*.
CONSIDERACIONES
SOBRE EL MANEJO
La
leishmaniasis mucosa requiere una evaluación inmediata por parte de un
otorrinolaringólogo para determinar la extensión y gravedad de la enfermedad.
En pacientes con riesgo de obstrucción de la vía aérea, debe considerarse el
tratamiento con glucocorticoides antes de iniciar la terapia antiparasitaria.
Se recomienda tratamiento sistémico para todos los casos de leishmaniasis
mucosa; las opciones incluyen anfotericina B liposomal, anfotericina B
desoxicolato, antimoniales pentavalentes (disponibles en Estados Unidos
mediante un protocolo de fármaco en investigación), con o sin pentoxifilina, o
miltefosina oral.9 La respuesta al tratamiento debe evaluarse clínicamente; por
lo general, se observa una reducción del tamaño de la lesión y de la inflamación
entre 40 y 60 días después de iniciar el tratamiento, lográndose la curación
completa tras 3 a 5 meses de terapia. Los pacientes deben someterse a un
seguimiento periódico durante al menos 1 o 2 años para vigilar la posible
aparición de recidivas.
Esta
paciente recibió anfotericina B liposomal por vía intravenosa, además de
premedicación con líquidos intravenosos, paracetamol y difenhidramina. Durante
la primera infusión, presentó rubor y disnea transitoria, síntomas que
remitieron tras administrar una dosis adicional de difenhidramina, interrumpir
temporalmente la infusión y reanudarla a una velocidad menor. El curso del
tratamiento se vio complicado por una lesión renal aguda leve, hipomagnesemia y
náuseas; estos cuadros cedieron con la reposición de líquidos y electrolitos y
el uso de antieméticos.
En
una visita de control con el otorrinolaringólogo, dos semanas después de
finalizar la infusión, una nueva endoscopia mostró la resolución de la
inflamación, con una mínima formación de costras residuales en la parte
anterior derecha del tabique nasal; se indicó a la paciente que utilizara
lavados con solución salina según fuera necesario. Presentó un único episodio
de epistaxis tras desprender una costra con un hisopo de algodón. Nueve meses
después del tratamiento para la leishmaniasis mucosa, la inflamación y la
formación de costras habían desaparecido por completo. Hasta la fecha, el
paciente permanece clínicamente bien.
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
Leishmaniasis
mucosa por *Leishmania braziliensis*
Traducido de
A 37-Year-Old Woman with Persistent Nasal
Ulceration
Stacey T. Gray, M.D.,1,2 Carolina D.
Geadas, M.D.,3,4 and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.5,6
NEJM
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