En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Un hombre de 83 años acudió al servicio de urgencias
con prurito generalizado que había comenzado la noche anterior. Un mes antes,
había sido evaluado en el servicio de neurología por una parálisis unilateral
del nervio facial periférico. En aquel momento, los resultados de las pruebas
de laboratorio mostraron un nivel de hemoglobina de 9,8 g por decilitro, un
nivel de alanina aminotransferasa (ALT) de 110 UI por litro (valor normal,
≤41), un nivel de aspartato aminotransferasa (AST) de 92 UI por litro (valor
normal, <37), un nivel de fosfatasa alcalina de 515 UI por litro (rango
normal, 40 a 130), un nivel de albúmina de 2,8 g por decilitro (rango normal,
3,4 a 5,4) y un nivel de proteína C reactiva (PCR) de 45,4 mg por litro (valor
normal, ≤5,0); Los niveles de bilirrubina total y directa fueron normales. La
ecografía abdominal reveló esteatosis hepática y esplenomegalia (con un bazo de
14 cm de longitud [longitud normal: 11 cm]); no se observó dilatación biliar ni
colelitiasis. Los hallazgos se atribuyeron a un presunto síndrome viral, dado
un cuadro febril breve previo.
En la visita de seguimiento una semana después,
persistieron las anomalías en las pruebas hepáticas. Las pruebas serológicas
para el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la
inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis A, B, C y E resultaron
negativas. La parálisis del nervio facial se resolvió tras un tratamiento de 10
días con metilprednisolona a una dosis de 48 mg una vez al día.
Durante las siguientes cuatro semanas, el paciente
comenzó a presentar artralgias en rodillas y tobillos, junto con edema en
piernas y pies; ocasionalmente, el edema también afectaba la cara, los brazos y
las manos. Además, refirió malestar general, anorexia y un aumento de peso de 5
kg en el último mes. Negó fiebre, sudoración nocturna, cefalea, dolor torácico,
tos, disnea, dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales y disuria,
pero notó oscurecimiento de la orina a pesar de haber aumentado la ingesta de
líquidos.
Ponente
La presentación del paciente se caracteriza por dos
preocupaciones clínicas clave: alteraciones colestásicas persistentes en las
pruebas hepáticas y el desarrollo de anasarca. En un adulto mayor con
colestasis persistente y sin obstrucción biliar observada en las pruebas de
imagen, deben considerarse causas intrahepáticas. Los medicamentos son una
causa frecuente de daño hepático, por lo que se requiere una revisión
exhaustiva de la medicación, incluyendo el uso de fármacos de venta libre.
Entre los fármacos comúnmente implicados se encuentran la
amoxicilina-clavulánico, la azitromicina, los esteroides anabólicos y ciertos
suplementos herbales. También deben considerarse enfermedades infiltrativas (p.
ej., amiloidosis, sarcoidosis o linfoma), enfermedades autoinmunitarias (p.
ej., colangitis biliar primaria) y síndromes paraneoplásicos (p. ej., el
síndrome de Stauffer en pacientes con carcinoma de células renales).
Infecciones como la sífilis, la fiebre Q, la brucelosis y la tuberculosis, así
como micosis o infecciones parasitarias (p. ej., equinococosis), también pueden
causar infiltración hepática con colestasis, sobre todo en personas mayores o
inmunodeprimidas. Si bien el prurito del paciente probablemente se deba a la
colestasis, deben considerarse otras causas, como el linfoma.
La anasarca probablemente se deba a hipoalbuminemia,
la cual puede ser causada por malnutrición, disfunción hepática o síndrome
nefrótico. Otras posibles causas incluyen cardiopatía e inflamación sistémica
con aumento de la permeabilidad capilar. Entre los diagnósticos que pueden
explicar la combinación de alteraciones en las pruebas hepáticas, anasarca y
artralgias se encuentran la crioglobulinemia, la hepatitis autoinmune con
manifestaciones sistémicas y una enfermedad infiltrativa o infecciosa. La
presencia de niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) y anemia también es
compatible con un proceso inflamatorio.
Evolución
El historial médico del paciente incluía hipertensión
arterial de larga data, hipercolesterolemia, hiperplasia prostática benigna y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, se le había diagnosticado
adenocarcinoma rectal 20 años antes de la consulta actual, el cual fue tratado
con quimioterapia y radioterapia; posteriormente, se le practicó una lobectomía
por metástasis pulmonar 10 años antes de la consulta actual. Su medicación
incluía olmesartán, simvastatina, tamsulosina y fluticasona-salmeterol
inhalada. El paciente informó no tomar suplementos, consumir alcohol, tabaco ni
sustancias ilícitas. Había vivido toda su vida en Bélgica y nunca había viajado
fuera de Europa Occidental. Refirió mantener una relación monógama con su
esposa desde hacía 50 años y no haber tenido relaciones sexuales desde que
comenzó el tratamiento oncológico.
Ponente
La ausencia de consumo de alcohol o sustancias reduce
la probabilidad de una lesión hepática tóxica o relacionada con el alcohol, y
su residencia de toda la vida en Europa Occidental y su historial sexual hacen
improbables ciertas infecciones, como la hepatitis viral o la sífilis; sin
embargo, el consumo de sustancias y la actividad sexual pueden notificarse de
forma inexacta. Las infecciones latentes o reactivadas, como la tuberculosis,
la sífilis o la hepatitis, siguen siendo posibles diagnósticos. La simvastatina
es una causa potencial de lesión hepática inducida por fármacos, aunque un
patrón colestásico sería inusual. El olmesartán se ha asociado con lesión
hepática colestásica inmunomediada en informes aislados. El antecedente de
cáncer tratado sugiere considerar la posibilidad de una enfermedad
paraneoplásica o metastásica, si bien el largo intervalo libre de enfermedad
hace improbable la recurrencia. La exposición previa del paciente a
quimioterapia y radioterapia sugiere la posibilidad de una lesión hepática o
vascular tardía, como el síndrome de obstrucción sinusoidal o la hiperplasia
nodular regenerativa.
Evolución
La temperatura axilar era de 36,7 °C, la frecuencia
cardíaca de 63 latidos por minuto, la presión arterial de 181/70 mmHg, la
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 98 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de
masa corporal de 24,4. El paciente se encontraba cómodo. No se observó
ictericia escleral. No presentaba úlceras orales ni exudados faríngeos, ni
linfadenopatía. La pulsación venosa yugular era normal. Los ruidos cardíacos
eran normales, sin soplos, roces ni galopes. La auscultación pulmonar fue
normal. El abdomen era blando y no distendido, sin dolor a la palpación ni hepatoesplenomegalia
palpable. No se observó eritema palmar, ginecomastia ni angiomas aracniformes.
Presentaba edema con fóvea de grado 2+ que se extendía hasta las rodillas,
junto con un exantema eritematoso, descamativo y difuso ( Figura 1 ). No se
observó inflamación ni dolor a la palpación en las articulaciones. El examen
neurológico mostró pares craneales íntegros y fuerza motora, sensibilidad,
reflejos, coordinación y marcha normales.
Figura 1. Fotografía de la erupción cutánea en la
pierna del paciente.
Se observa una erupción eritematosa, escamosa y
difusa. La erupción le producía picor, pero el paciente no la había notado
antes de acudir al servicio de urgencias.
Ponente
Es poco probable que el edema en piernas y pies sea de
origen cardíaco, dada la presión venosa yugular normal y los hallazgos
cardiopulmonares sin alteraciones. No se observan hallazgos (eritema palmar,
ginecomastia ni angiomas aracniformes) que sugieran cirrosis avanzada. La
inflamación sistémica o la pérdida de proteínas renales parecen ser las
explicaciones más probables para la hipoalbuminemia. Las manifestaciones
cutáneas, junto con las alteraciones en las pruebas hepáticas, aumentan la
sospecha de un trastorno inflamatorio sistémico.
Evolución
El nivel de hemoglobina fue de 9,2 g/dl, el volumen
corpuscular medio de 98 fl, el recuento de leucocitos de 4980/µl y el recuento
de plaquetas de 198 000/µl. El nivel de creatinina sérica fue de 1,8 mg/dl ( en
comparación con 1,2 mg/dl un mes antes y 1,0 mg/dl un año antes). El nivel de
ALT fue de 52 UI/l, el de AST de 52 UI/l y el de fosfatasa alcalina de 781
UI/l. La bilirrubina total fue de 1,9 mg/dl (32 mmol/l; valor normal: <1,2
mg/dl), la bilirrubina directa de 1,4 mg/dl (valor normal: <0,5 mg/dl), el
índice internacional normalizado (INR) de 1,3 y la albúmina de 2,8 g/dl. Todas
las pruebas hepáticas habían sido normales un año antes. La proteína C reactiva
(PCR) fue de 29,1 mg/l. El análisis de orina mostró 18 eritrocitos/µl, 13
leucocitos/µl, proteinuria (4+) y ausencia de cilindros. La recolección de
orina de 24 horas reveló proteinuria, con un nivel de proteínas de 19,8 g/l
(valor normal: <0,2 g/l). La relación proteína/creatinina (con proteínas y
creatinina medidas en gramos) fue de 7,80 y la relación albúmina/creatinina
(con albúmina y creatinina medidas en gramos) fue de 6,76. Los resultados de
análisis de sangre adicionales relacionados con la anemia del paciente,
realizados después de la evaluación neurológica, mostraron un volumen
corpuscular medio de 99,7 fl, un recuento absoluto de reticulocitos de 41 000
por microlitro (rango normal: 20 000 a 100 000), una concentración de lactato
deshidrogenasa de 184 UI/l (rango normal: 135 a 250), una concentración de
haptoglobina de 2,1 g/l (rango normal: 0,3 a 2,0), una concentración de
ferritina de 482 μg/l (rango normal: 30 a 400) y una saturación de transferrina
del 29 % (rango normal: 16 a 45). Las concentraciones sanguíneas de vitamina
B12 y folato fueron normales. Se obtuvieron dos hemocultivos.
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis (
Figura 2 ), realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y del conducto biliar
extrahepático con infiltración grasa circundante, así como esplenomegalia leve.
La radiografía de tórax no mostró infiltrados ni masas.
Figura 2. Imágenes de tomografía computarizada del
abdomen y la pelvis.
Una imagen axial obtenida tras la administración de
contraste intravenoso (Panel A) muestra engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar (asterisco) y del conducto biliar extrahepático (flechas) con
infiltración grasa circundante. Una imagen coronal obtenida tras la administración
de contraste intravenoso (Panel B) también muestra engrosamiento del conducto
biliar extrahepático (flechas) con infiltración grasa circundante. Se observa
esplenomegalia leve, con un bazo de 13 cm de longitud.
Ponente
La elevación persistente de la fosfatasa alcalina, la
hiperbilirrubinemia directa y los hallazgos radiológicos de engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar y del conducto biliar son compatibles con un
proceso colestásico. La presencia de infiltración grasa perirrenal y afectación
difusa sugiere una colangiopatía inflamatoria o infecciosa, más que una
obstrucción mecánica. La anemia parece ser compatible con inflamación.
La albuminuria predominante apunta a un origen
glomerular de la proteinuria (es decir, glomerulopatía), en contraposición a la
proteinuria tubular (p. ej., nefritis tubulointersticial) o la proteinuria por
sobrecarga (p. ej., paraproteinemia). La combinación de anasarca,
hipoalbuminemia y proteinuria (>3,5 g de proteína en 24 horas) es
diagnóstica de síndrome nefrótico. Dada la disfunción hepatobiliar
concomitante, deben considerarse las glomerulopatías asociadas a enfermedades
sistémicas, como la glomerulonefritis membranoproliferativa, la amiloidosis y
la nefropatía membranosa. Esta última merece especial atención, dada su
asociación con el cáncer, las infecciones y las enfermedades autoinmunitarias.
Evolución
La prueba de anticuerpos antinucleares resultó
positiva con un título de 1:160 y un patrón moteado fino. Las pruebas de
anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anti-antígenos nucleares extraíbles,
anticitoplasma de neutrófilos, anti-músculo liso, antimitocondriales,
antimicrosomales de hígado y riñón, título de anticuerpos anti-estreptolisina
O, factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado fueron
negativas. La electroforesis de proteínas séricas reveló un aumento policlonal
de inmunoglobulinas; el nivel sérico de IgG4 se encontraba dentro de los
límites normales. La prueba de crioglobulinas fue positiva, revelando una crioglobulinemia
tipo II (IgM monoclonal e IgG policlonal). El nivel de C4 fue de 0,10 g/L
(rango normal: 0,16 a 0,38), con un nivel de C3 normal. Los hemocultivos no
mostraron crecimiento bacteriano a los 5 días. La ecocardiografía transtorácica
mostró una función biventricular normal y ausencia de vegetaciones valvulares.
La biopsia renal ( Figura 3 ) reveló evidencia de nefropatía membranosa. La
inmunofluorescencia mostró una intensa tinción epimembranosa de IgG (intensidad
3+), C3 (3+), C1q (2+), kappa (3+) y lambda (3+), con trazas de IgM y ausencia
de IgA. La tinción con rojo Congo fue negativa para amiloide. La prueba de
anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) en suero fue negativa.
Figura 3. Muestras de biopsia del riñón.
La tinción de plata de Jones (Panel A) muestra un
glomérulo abierto con asas capilares permeables y sin espículas visibles ni
otras alteraciones distintivas en la microscopía óptica, un patrón que puede
observarse en pacientes con nefropatía membranosa incipiente. La
inmunofluorescencia muestra positividad granular fina a lo largo de la pared
capilar glomerular para IgG (de intensidad 3+; Panel B) y C1q (de intensidad
2+; Panel C), hallazgos compatibles con nefropatía membranosa.
La tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con
18F -fluorodesoxiglucosa ( Figura 4 ) reveló múltiples focos hipermetabólicos
en la periferia pulmonar con opacidades en vidrio deslustrado, infiltración
grasa y calcificaciones, junto con linfadenopatía moderadamente hipermetabólica
en el hilio hepático y ambas regiones axilares, y engrosamiento periportal del
conducto hepático. La ultrasonografía endoscópica confirmó la presencia de
engrosamiento del conducto colédoco, engrosamiento periportal del conducto
hepático y linfadenopatía hiliar. No se realizó punción-aspiración con aguja
fina ni biopsia tisular.
Figura 4. Imágenes de tomografía por emisión de
positrones-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa del tórax .
Una imagen axial obtenida a nivel del tórax (Panel A)
muestra un foco hipermetabólico en la periferia del pulmón (flecha), junto con
linfadenopatía hipermetabólica en ambas regiones axilares (asteriscos). Una
imagen axial obtenida a nivel del abdomen (Panel B) muestra linfadenopatía
hipermetabólica en el hilio hepático (flecha).
Ponente
Un resultado negativo en la prueba de anticuerpos
anti-PLA2R descarta la nefropatía membranosa primaria, lo que sugiere una causa
secundaria. Otros hallazgos, como la presencia de crioglobulinemia tipo II,
infiltrados pulmonares y linfadenopatía difusa, refuerzan la hipótesis de un
trastorno inflamatorio multisistémico. La presencia de anticuerpos
antinucleares de bajo título es inespecífica, y la ausencia de otros marcadores
serológicos autoinmunitarios descarta una enfermedad autoinmunitaria sistémica
primaria. Se ha descartado la infección por el virus de la hepatitis C, la
causa más común de crioglobulinemia mixta. Otras infecciones crónicas que
pueden causar un cuadro clínico similar incluyen la tuberculosis, la sífilis,
la endocarditis bacteriana subaguda y la fiebre Q crónica; en particular, las
infecciones por micobacterias y espiroquetas son conocidas por simular
enfermedades autoinmunitarias y linfoproliferativas.
En esta etapa, se debe priorizar una historia de
exposición más detallada y pruebas serológicas específicas para detectar causas
infecciosas. Entre los estudios tisulares adicionales se podría incluir la
tinción del factor neurotrófico derivado de neuronas, altamente específica para
la nefropatía membranosa asociada a la sífilis (aunque no está ampliamente
disponible). Si no se identifica una causa infecciosa, estaría justificado
realizar una biopsia, preferiblemente de un ganglio linfático, para descartar
un trastorno linfoproliferativo.
Evolución
Tras un interrogatorio más exhaustivo, el paciente
reveló que, durante su servicio militar en su juventud, había tenido múltiples
relaciones sexuales sin protección con parejas ocasionales y había recibido
tratamiento para varias infecciones de transmisión sexual, aunque no recordaba
los diagnósticos específicos. Había recibido dos unidades de concentrado de
hematíes tras una lobectomía realizada 10 años antes de la consulta actual.
Negó haber estado expuesto a animales o haber ingerido productos lácteos no
pasteurizados. No tenía antecedentes de exposición a garrapatas. La prueba
QuantiFERON-TB Gold Plus (Qiagen) resultó negativa para tuberculosis y tampoco
tenía antecedentes de exposición a la enfermedad.
La prueba de hemaglutinación para Treponema pallidum
(TPHA) resultó positiva y el título de reagina plasmática rápida (RPR) fue
superior a 1:256. La prueba de VIH repetida fue negativa. Las pruebas
serológicas para especies de Brucella, Coxiella burnetii y Borrelia burgdorferi
fueron negativas. Debido al reciente episodio de parálisis facial periférica,
se realizó una punción lumbar. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
reveló 38 leucocitos por microlitro (de los cuales el 92% eran linfocitos) con
niveles normales de proteínas totales y glucosa. La prueba de VDRL en LCR fue
negativa. No se realizó una prueba de anticuerpos treponémicos en LCR, ya que
en nuestro laboratorio hospitalario esta prueba se realiza de forma rutinaria
solo cuando la prueba de VDRL en LCR es positiva.
Ponente
La prueba TPHA positiva (prueba específica para
treponema), junto con el título elevado de RPR (>1:256) (prueba no
treponémica), confirma el diagnóstico de sífilis activa. El conjunto de
hallazgos del paciente —que incluye exantema papuloescamoso, malestar general,
hepatitis colestásica, nefropatía membranosa, parálisis facial y
linfadenopatía— es compatible con sífilis diseminada y corresponde
principalmente a la fase secundaria de la enfermedad. Estas manifestaciones
sistémicas reflejan el depósito de inmunocomplejos y la afectación endotelial
generalizada, características de esta fase. Si bien la prueba VDRL en LCR es
altamente específica, carece de sensibilidad, y un resultado negativo no
descarta la neurosífilis. Dados los síntomas neurológicos y la pleocitosis
linfocítica, se recomienda un tratamiento prolongado con penicilinas. Además,
se debe informar del diagnóstico a la autoridad sanitaria local y notificar a
las parejas sexuales.
Evolución
Se diagnosticó sífilis secundaria con neurosífilis
incipiente. Debido a la incertidumbre inicial respecto a la afectación
neurológica, el paciente recibió una dosis única intramuscular de penicilina G
benzatínica mientras se esperaban los resultados confirmatorios. Este
tratamiento fue seguido de un ciclo de 14 días de penicilina G intravenosa, el
régimen recomendado para la neurosífilis. Tras la administración de la dosis
intramuscular inicial, se observó la reacción de Jarisch-Herxheimer, que se
manifestó como fiebre transitoria y malestar general que remitió con
tratamiento de soporte. Se notificó el diagnóstico del paciente a las
autoridades de salud pública y se informó a su cónyuge, quien fue remitido para
realizarse las pruebas pertinentes. El tratamiento del síndrome nefrótico
incluyó diuréticos de asa, anticoagulantes y una estatina. El prurito se trató
sintomáticamente con bilastina y colestiramina.
En una visita de seguimiento en la consulta externa un
mes después, el paciente refirió una notable mejoría clínica. Su presión
arterial estaba bien controlada, sin edema residual ni erupción cutánea ni
prurito. Los resultados de las pruebas hepáticas se habían normalizado y la
proteinuria había desaparecido. El nivel de creatinina sérica había mejorado
hasta 1,4 mg/dl. Una ecografía de control mostró la resolución de la
esplenomegalia.
Comentario
Los hallazgos multisistémicos de este paciente
—exantema papuloescamoso, nefropatía membranosa con anticuerpos anti-PLA2R
negativos, hepatitis colestásica, linfadenopatía difusa, crioglobulinemia tipo
II y parálisis facial periférica— sugirieron la posibilidad de un proceso
autoinmune o infiltrativo. Se descartaron precozmente afecciones autoinmunes y
diversas infecciones, incluida la infección por el virus de la hepatitis C.
Solo mediante una revisión exhaustiva de la historia de exposición y pruebas
específicas para causas infecciosas se llegó al diagnóstico unificado de
sífilis secundaria con neurosífilis incipiente. El paciente presentó una
respuesta clínica a un ciclo de penicilina G intravenosa.
La sífilis, considerada una «maestra del disfraz»
debido a que sus manifestaciones a menudo se confunden con otras afecciones, es
causada por la espiroqueta * Trichomonas pallidum* . Tras la inoculación,
principalmente por contacto sexual o transmisión vertical, el patógeno se
disemina rápidamente por vía hematógena.Clásicamente, progresa a través de una
fase primaria (presencia de un chancro aproximadamente a las 3 semanas), una
fase secundaria (diseminación sistémica aproximadamente a las 6 a 12 semanas) y
una fase latente, con complicaciones terciarias (p. ej., enfermedad gomosa,
sífilis cardiovascular, parálisis general y tabes dorsal) que aparecen años después
si la infección no se trata. La neurosífilis puede desarrollarse en cualquier
etapa tras la infección, a menudo durante el primer año, y puede manifestarse
como meningitis asintomática, neuropatías craneales (que afectan con mayor
frecuencia a los nervios craneales VII y VIII) o afectación meningovascular. La
afectación del nervio facial suele responder al tratamiento antimicrobiano,
aunque también se ha descrito la resolución espontánea o asociada a
glucocorticoides, como ocurrió en el presente caso.
Los hallazgos comunes en pacientes con sífilis
secundaria incluyen erupción cutánea (presente en el 48 al 70 % de los
pacientes), linfadenopatía y síntomas generales como fiebre y malestar general.
La afectación hepática y renal es infrecuente (en <10 % de los casos). La
hepatitis sifilítica suele presentar un patrón colestásico, a menudo con una
elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina. La nefropatía membranosa
es la manifestación renal más común y se atribuye al depósito de
inmunocomplejos; se han notificado remisiones completas tras el tratamiento
antimicrobiano solo. 7
Aunque los antecedentes del paciente de múltiples
infecciones de transmisión sexual durante su juventud motivaron la realización
de pruebas para detectar la sífilis, no se esperaría que una exposición durante
ese período explicara su cuadro clínico actual. La sífilis secundaria suele
manifestarse durante el primer año tras una infección primaria no tratada y
solo en raras ocasiones después de los 4 años. Si bien se podría hipotetizar
que la profunda inmunosupresión debida al tratamiento con altas dosis de
metilprednisolona podría haber reactivado una infección latente, se esperaría
que esta cadena de eventos condujera a manifestaciones terciarias en lugar de
una presentación florida de sífilis secundaria. Por consiguiente, debe
considerarse una exposición más reciente no notificada. El temor al estigma
puede dificultar la obtención del historial sexual, especialmente en personas
mayores o casadas. La transmisión por transfusión sanguínea, aunque
teóricamente posible, es altamente improbable en este caso, dadas las prácticas
de detección actuales y el largo intervalo (>10 años) transcurrido desde la
transfusión. Por lo tanto, el momento preciso y la fuente de infección en este
paciente siguen siendo inciertos.
Las pruebas serológicas siguen siendo la piedra
angular del diagnóstico de la sífilis. 8,9 Las pruebas treponémicas (p. ej., la prueba de
hemaglutinación de proteínas [TPHA] y la prueba de absorción de anticuerpos
treponémicos fluorescentes) detectan anticuerpos contra las proteínas de T. pallidum y, por lo general, permanecen positivas de por vida. Las
pruebas no treponémicas (p. ej., la prueba de RPR y la prueba VDRL) detectan
anticuerpos anticardiolipina, se correlacionan con la actividad de la
enfermedad y se utilizan para la estadificación y el seguimiento. Los títulos
elevados de RPR (>1:32) son altamente sugestivos de enfermedad activa, sobre
todo en presencia de hallazgos clínicos compatibles. El diagnóstico de
neurosífilis se basa en los hallazgos clínicos, la pleocitosis o la elevación
de proteínas en el LCR y la evidencia serológica de infección activa. Aunque la
prueba VDRL en LCR es altamente específica (>95%), su sensibilidad es
limitada (50 a 80%) y un resultado negativo no descarta la neurosífilis. En
este caso, la combinación de afectación del nervio craneal VII, pleocitosis
linfocítica en LCR y un título elevado de RPR en suero respaldó el diagnóstico
de neurosífilis.
La sífilis secundaria sin afectación neurológica se
trata habitualmente con penicilina G benzatínica intramuscular (una dosis de
2,4 millones de unidades), mientras que la neurosífilis se trata con penicilina
G acuosa intravenosa (de 18 a 24 millones de unidades al día durante 10 a 14
días). La reacción de Jarisch-Herxheimer —caracterizada por fiebre transitoria,
escalofríos y empeoramiento de los síntomas debido a la lisis de la
espiroqueta— se presenta hasta en el 30 % de los casos y se trata de forma
sintomática con antipiréticos.
En definitiva, este caso nos recuerda cómo la sífilis
puede simular enfermedades autoinmunes, glomerulares, hepatobiliares y
neurológicas. Resalta la importancia del reconocimiento de patrones, la
reflexión crítica y una anamnesis detallada y empática. Si bien los factores de
riesgo remotos del paciente tal vez no expliquen su sífilis secundaria actual,
sí permitieron realizar las pruebas y el tratamiento adecuados. Finalmente, el
diagnóstico de sífilis en este paciente implicó tanto el reconocimiento de un
patógeno antiguo como la consideración de sus antecedentes médicos.
Traducido de:
Spiraling into a Distant Past
Authors: Jef Van den Eynde, M.D.
https://orcid.org/0000-0002-5606-376X, Claire van der Pluijm, M.D., Pieter
Schellekens, M.D., Thomas Vanhoutte, M.D., and Bert Bammens, M.D., Ph.D.Author
Info & Affiliations Published November 5, 2025
N Engl J Med 2025;393:1844-1850 VOL. 393 NO. 18
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2507868?query=featured_secondary_home
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