Un hombre de 91 años fue evaluado en la clínica de cirugía ortopédica de este hospital debido a un dolor en la rodilla izquierda.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual, residiendo en una residencia para personas mayores y con
independencia para las actividades de la vida diaria, hasta 6 meses antes de la
presentación actual, cuando presentó dolor en la rodilla izquierda. Se había
sometido a una artroplastia total de rodilla izquierda 20 años antes, tras lo
cual el dolor de rodilla no había reaparecido hasta esta presentación. El dolor
se presentaba en reposo y se exacerbaba con la actividad con carga. Durante los
4 meses siguientes, el dolor en la rodilla izquierda empeoró y el paciente se
sentía inestable al caminar; comenzó a usar un andador con ruedas en su
apartamento y una silla de ruedas para distancias más largas.
Tres semanas antes fue evaluado en una clínica de
cirugía ortopédica. Refirió dolor en toda la rodilla izquierda, pero más
intenso en la cara medial. El paciente había notado hinchazón alrededor de la
rodilla, sin enrojecimiento ni calor. En la exploración, se observó un derrame
moderado en la rodilla; la amplitud de movimiento era normal y se palpaba dolor
a la palpación de la línea articular medial. La fuerza y la sensibilidad
generales eran normales, salvo por una caída crónica del pie derecho.
Presentaba edema con fóvea en las piernas y piel difusamente seca, sin lesiones
cutáneas ni úlceras.
La radiografía de la rodilla izquierda ( Figura 1A )
mostró una artroplastia total de rodilla sin complicaciones del material. Se
observaron erosiones corticales, osteólisis y fragmentación ósea en la cara
lateral de la metadiáfisis femoral distal, y se observó un derrame articular.
Se recomendó la realización de estudios de imagen adicionales.
Figura 1. Estudios de imagen.
Una radiografía de la rodilla izquierda (Panel A)
muestra una artroplastia total de rodilla sin fractura periprotésica ni
lucencia. Se observan erosiones corticales, osteólisis y fragmentación ósea
adyacente en la cara lateral de la metáfisis femoral distal (Panel A, flecha).
La TC de la rodilla izquierda se realizó sin administración de contraste
intravenoso. Las imágenes coronal y axial (Paneles B y C, respectivamente)
muestran una masa sólida en la cara lateral de la rodilla izquierda, con
remodelación cortical subyacente, erosión y osteólisis (Paneles B y C, flechas
blancas). La masa mide 4,9 cm por 3,0 cm (Panel C, líneas discontinuas). Se
observa una acumulación de líquido lobulada adyacente (Paneles B y C, flechas
negras), junto con derrame articular y sinovitis (Panel C, flecha amarilla). La
RMN de la rodilla izquierda también se realizó sin administración de contraste
intravenoso. Una imagen coronal ponderada en densidad protónica (Panel D), una
imagen coronal de recuperación de inversión de tau corta (STIR) (Panel E) y una
imagen axial STIR (Panel F) muestran una masa adyacente al cóndilo femoral
lateral, con afectación del espacio articular lateral, y con una intensidad de
señal intermedia a baja (Paneles D, E y F, flechas blancas). La masa mide 6,0
cm en su mayor dimensión (Panel F, líneas discontinuas). Se observa una
acumulación de líquido superficial lobulada adyacente (Paneles D, E y F,
flechas negras), que se extiende hacia el tejido blando de la rodilla
superolateral. Se observa un gran derrame articular con sinovitis (Panel F,
flecha amarilla) y un quiste de Baker (Panel F, flecha roja), junto con médula
ósea roja heterogénea en el fémur distal (Paneles D y E, flechas azules).
La velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 13 mm/h y la concentración sanguínea de proteína C reactiva fue de 15,9 mg/l (rango de referencia: 0,0 a 7,9). Se aspiró líquido sinovial de la rodilla izquierda. El líquido era sanguinolento, con un recuento total de células nucleadas de 6190 por microlitro, de las cuales el 68 % eran neutrófilos, el 4 % linfocitos y el 28 % macrófagos. El inmunoensayo para α-defensina en el líquido sinovial fue positivo. Los cultivos bacterianos del líquido sinovial no mostraron crecimiento tras dos días de incubación.
Dos días después de la evaluación, la tomografía
computarizada (TC) de la rodilla izquierda ( Figuras 1B y 1C ), realizada sin
administración de contraste intravenoso, mostró una alineación normal de los
componentes de la artroplastia total de rodilla y sin complicaciones del
implante. Se observó una lesión sólida de tejido blando, similar a una masa (de
4,9 cm x 3,0 cm), en la cara lateral de la metadiáfisis femoral distal, con
remodelación cortical subyacente, erosión y osteólisis. Se observó una
acumulación de líquido superficial lobulada adyacente. Se recomendó realizar
estudios de imagen adicionales.
Cinco días antes de la presentación actual, la
resonancia magnética (RM) de la rodilla izquierda ( Figuras 1D, 1E y 1F ),
realizada sin administración de contraste intravenoso, mostró la rodilla
postoperatoria con una masa (de 6,0 cm en su mayor dimensión) adyacente al
cóndilo femoral lateral, con afectación del espacio articular lateral, y con una
intensidad de señal intermedia a baja en las secuencias STIR (recuperación de
inversión de tau corta). Se observó una acumulación de líquido superficial
adyacente y lobulada que se extendía hacia el tejido blando de la rodilla
superolateral. Se observó un gran derrame articular asociado y sinovitis
extensa.
Los cultivos bacterianos del líquido sinovial no
mostraron crecimiento tras 14 días de incubación. El paciente fue remitido a la
clínica de cirugía ortopédica de este hospital para una evaluación adicional.
En la clínica, el paciente refirió dolor persistente
en la rodilla izquierda. No había recibido inyecciones de glucocorticoides en
la rodilla; no había antecedentes de infección articular. Se había sometido a
limpiezas dentales regulares, sin caries ni deterioro dental. Tenía
antecedentes de estasis venosa en las piernas, que se había complicado con
dermatitis por estasis y úlceras pequeñas y superficiales. Un año antes de la
presentación actual, un frotis superficial de una de las úlceras desarrolló
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina , para el cual el paciente fue
tratado con un ciclo de 14 días de cefalexina. Más recientemente, una úlcera en
la cara distal de la pierna izquierda fue tratada con un ciclo de 3 meses de
terapia con bota de Unna, que se había completado 7 meses antes de la
presentación actual.
Los antecedentes médicos adicionales incluían
hipertensión, dislipidemia, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada, hipotiroidismo, hiperplasia
prostática benigna y apnea del sueño, que se trató con presión positiva
continua en la vía aérea durante la noche. Además de la artroplastia total de
rodilla, los antecedentes quirúrgicos incluían la colocación de un filtro de
vena cava inferior debido a una hemorragia gastrointestinal durante la terapia
anticoagulante para una tromboembolia venosa provocada. Cinco años antes de la
presentación actual, el paciente había recibido bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
intravesical para el tratamiento del carcinoma de vejiga. Su último ingreso
hospitalario había ocurrido en ese momento; no se disponía de los registros,
pero el paciente informó que había tenido lugar poco después del décimo ciclo
de BCG intravesical y que había implicado tratamiento para la sepsis en la
unidad de cuidados intensivos.
Los medicamentos que tomaba actualmente incluían
amlodipino, carvedilol, empagliflozina, finasterida, levotiroxina,
simvastatina, tamsulosina, torsemida y valsartán. Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina le habían causado angioedema de lengua y labios.
El paciente estaba jubilado del sector de ventas. Era viudo y vivía solo, sin
mascotas, en una residencia independiente para personas mayores en
Massachusetts. Se había mudado a Massachusetts desde Florida hacía 5 años y no
había viajado recientemente. Bebía alcohol ocasionalmente; había dejado de
fumar 43 años antes de la presentación actual y no consumía drogas ilegales.
Sus antecedentes familiares incluían diabetes mellitus en su madre y enfermedad
coronaria en su hermano.
En el examen, la presión arterial era de 148/78 mm Hg,
el pulso de 71 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 90% mientras el
paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 36,4.
Aparte de un hematoma en la cara medial de la rodilla izquierda, en el sitio de
la aspiración previa de líquido sinovial, el examen no varió respecto al
realizado 3 semanas antes. Se aspiró líquido sinovial adicional de la rodilla
izquierda. El líquido era sanguinolento, con un recuento total de células
nucleadas de 5657 por microlitro, de las cuales el 79% eran neutrófilos, el 11%
linfocitos, el 7% monocitos, el 2% eosinófilos y el 1% macrófagos. La tinción
de Gram del líquido sinovial mostró leucocitos polimorfonucleares raros y
ningún organismo; Los cultivos bacterianos y fúngicos del líquido sinovial no
mostraron crecimiento.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Conozco el diagnóstico final de este caso. Este hombre
de 91 años con antecedentes de artroplastia total de rodilla izquierda presentó
dolor en la rodilla izquierda. Las posibles causas del dolor después de la
artroplastia de rodilla son numerosas ( Tabla 1 ) y pueden ser intrínsecas o
extrínsecas a la articulación. 1 Centraré mi discusión en tres características
principales de la presentación de este paciente. Primero, el dolor tuvo un
inicio gradual y una progresión lenta, ocurriendo muchos años después de una
artroplastia de rodilla exitosa. Segundo, se presentó una lesión de tejido
blando similar a una masa y una acumulación de líquido contigua a la
articulación. Tercero, se observó sinovitis extensa en las imágenes y se
identificó leucocitosis con predominio de neutrófilos en el análisis del
líquido sinovial.
Tabla 1. Causas del dolor después de la artroplastia
de rodilla.
Neoplasia
Aunque el cáncer no es una causa común de dolor tras
una artroplastia, la presencia de una masa sugiere la posibilidad de un tumor
de tejidos blandos, que puede ser primario o metastásico. Este paciente tenía
antecedentes de carcinoma de vejiga. La metástasis osteoarticular puede
presentarse con el carcinoma de vejiga, pero generalmente se desarrolla tras
una invasión local, lo cual no se ha reportado.
El sarcoma primario de tejidos blandos es poco
frecuente en personas mayores. Las características de imagen de este paciente,
incluyendo la intensidad de señal intermedia a baja en la resonancia magnética
STIR y la acumulación de líquido asociada, hacen improbable este diagnóstico.
Además, el sarcoma suele ser indoloro y no se asocia con sinovitis.
El tumor tenosinovial de células gigantes, una
neoplasia clonal benigna que se caracteriza por la proliferación sinovial
hipervascular, puede ser doloroso. Sin embargo, esta enfermedad se presenta
principalmente en adultos jóvenes y no suele asociarse con masas tumorales. 2
La aparición de un tumor tenosinovial de células gigantes tras una artroplastia
es excepcionalmente rara y, cuando se observa, suele ser una recurrencia. Si
bien no se puede descartar una neoplasia con la información disponible, esta no
explicaría suficientemente todas las características de la presentación de este
paciente.
Hemartrosis
La hemartrosis, o sangrado en el espacio articular,
puede ser causa de sinovitis inflamatoria. Sin embargo, cuando la hemartrosis
ocurre años después de una artroplastia, suele estar asociada a traumatismo,
tratamiento anticoagulante o diátesis hemorrágica, ninguna de las cuales se
reportó en este caso.
Artritis inflamatoria
La artritis inflamatoria (p. ej . , artritis
reumatoide) que se presenta después de una artroplastia es poco frecuente y
suele ser una recurrencia que se desarrolla en pacientes con un diagnóstico
preexistente de esta afección. Se ha reportado la aparición de artritis
inflamatoria después de una artroplastia total de rodilla, pero este paciente
no presentaba ninguna otra afectación articular. Además, este diagnóstico sería
inusual en un hombre de edad avanzada.
Artropatía cristálica
Aunque la artropatía cristálica que afecta las
articulaciones nativas es común, la artropatía cristalina que se presenta
después de una artroplastia total de rodilla es poco frecuente. De hecho, una
revisión sistemática identificó solo 42 casos. 4 No se proporcionaron los
resultados de un análisis de cristales del líquido sinovial de este paciente,
pero las características del líquido sinovial serían compatibles con artritis
cristalina. Sin embargo, el inicio subagudo y la naturaleza crónica del dolor
del paciente, así como la presencia de una masa yuxtaarticular, contradicen
este diagnóstico.
Enfermedad de partículas
La enfermedad por partículas se produce cuando el desprendimiento
de biomateriales microscópicos de artroplastia provoca una respuesta
inflamatoria. La erosión por partículas se debe al desgaste en la interfaz del
dispositivo por abrasión o fatiga por tensión. El componente femoral y la placa
base tibial utilizados en la artroplastia total de rodilla suelen estar
fabricados con metales como aleación de cobalto-cromo o titanio, mientras que
el inserto tibial y, a menudo, el implante rotuliano (si se incluye) están
hechos de polietileno altamente reticulado ( Figura 2 ). La enfermedad por
partículas que se produce después de una artroplastia total de rodilla es más
probable que se deba al desgaste del polietileno debido al contacto entre el
inserto tibial y la superficie metálica opuesta.
Figura 2. Artroplastia total de rodilla.
Un diagrama esquemático de los componentes utilizados
en la artroplastia total de rodilla muestra el componente femoral y la placa base
tibial, fabricados con metales como aleación de cobalto-cromo o titanio, y el
inserto tibial y el implante rotuliano, fabricados con polietileno altamente
reticulado. El implante rotuliano se incluye en muchos procedimientos, aunque
no en todos. El desgaste de estos componentes puede provocar el desprendimiento
de partículas, lo que desencadena una respuesta inflamatoria.
El desprendimiento de partículas de polietileno inicia una respuesta inflamatoria con activación de osteoclastos, lo que a su vez conduce a una resorción ósea localizada (osteólisis) que puede resultar en el aflojamiento del implante. 5 En presencia de desgaste de polietileno, el líquido sinovial típicamente tiene predominio de monocitos y es menos inflamatorio que el observado en este paciente. 6 Además, no se observa típicamente una masa yuxtaarticular con desgaste de polietileno. Por el contrario, los hallazgos de imagen y el análisis del líquido sinovial en este caso podrían ser consistentes con una reacción tisular local adversa al metal; sin embargo, este proceso no ocurriría después de una artroplastia total de rodilla en ausencia de desgaste avanzado de polietileno, dado que los componentes metálicos de otra manera no se articulan directamente.
Infección articular periprotésica
La infección articular periprotésica (IAP) complica
del 2 al 3% de los procedimientos de artroplastia. La IAP puede ser aguda o
crónica y puede ocurrir en cualquier momento después de la artroplastia. 7 El
diagnóstico de la IAP crónica puede ser especialmente difícil porque los
síntomas, los hallazgos del examen y las características de las imágenes se
superponen con los observados en otras enfermedades no infecciosas. La IAP se
caracteriza por la presencia de microorganismos en los tejidos periprotésicos,
y sin embargo, la sensibilidad del cultivo de líquido sinovial para el
diagnóstico es de solo el 65 al 78%. 8 Los cultivos negativos pueden explicarse
por la exposición previa a la terapia con antibióticos (aunque dicha exposición
no se informó en este caso); por la presencia de organismos fastidiosos que no
crecen fácilmente en medios de cultivo convencionales; por la residencia de
organismos en el tejido periprotésico o en la superficie del implante, donde
pueden no eliminarse en el líquido sinovial; o por la menor replicación de los
organismos de la biopelícula implicados en la infección crónica, en comparación
con la de los organismos implicados en la infección aguda, lo que limita su
detección en pruebas basadas en la replicación. Es importante destacar que los
cultivos negativos del líquido sinovial de este paciente no permiten descartar
la IAP.
En ausencia de un cultivo positivo de líquido
sinovial, el análisis de líquido sinovial puede utilizarse para determinar la
probabilidad de IAP. En un metaanálisis realizado por un grupo de trabajo para
establecer un consenso internacional sobre la definición de IAP, 9 la presencia
de un recuento leucocitario en líquido sinovial de 3000 por microlitro o
superior o un porcentaje de neutrófilos en leucocitos del 75% o más tuvo al
menos un 95% de especificidad para IAP. Los resultados de las pruebas de
biomarcadores de líquido sinovial, incluyendo α-defensina, esterasa
leucocitaria, proteína C reactiva y calprotectina, también pueden respaldar un
diagnóstico de IAP. El biomarcador α-defensina es un péptido antimicrobiano
producido por neutrófilos y macrófagos activados; una prueba positiva en
líquido sinovial es altamente específica para el diagnóstico de IAP. Tanto las
pruebas de α-defensina como los recuentos celulares en el líquido sinovial
pueden arrojar resultados falsos positivos en presencia de una reacción tisular
local adversa al metal, artropatía cristalina o artritis inflamatoria. Sin
embargo, estos diagnósticos pueden descartarse clínicamente y, por lo tanto, el
diagnóstico de IAP puede confirmarse en este paciente.
Para el ortopedista y el infectólogo, la confirmación
de la IAP no es suficiente. Las decisiones de manejo dependen de la
identificación del patógeno infeccioso.Casi cualquier microorganismo puede
causar PJI. 11 La infección puede resultar de la inoculación directa (que
generalmente ocurre cerca del momento de la implantación), la propagación
contigua (p. ej., propagación de osteomielitis adyacente) o la propagación
hematógena. En este paciente, la inoculación directa es poco probable debido al
período prolongado desde la artroplastia total de rodilla; habían transcurrido
20 años desde el procedimiento. La propagación contigua es un posible mecanismo
en este paciente, dado que había tenido una úlcera venosa en la pierna con
celulitis. Sin embargo, se informó que su úlcera estaba en el aspecto distal de
la pierna, lo que hace improbable la propagación contigua. La propagación
hematógena es causada por organismos que viajan dentro del torrente sanguíneo y
siembran la articulación periprotésica, en un proceso similar al que se observa
con la artritis séptica de la articulación nativa. La infección hematógena
puede ocurrir en cualquier momento después de la artroplastia, y aunque la
mayoría de los casos son agudos, algunos se manifiestan de forma indolente.
Dado el tiempo transcurrido desde la artroplastia y la ausencia de infección
contigua conocida en este caso, la inoculación hematógena es la explicación más
probable para la PJI de este paciente.
La infección hematógena implica antecedentes de
bacteriemia, que pueden ser asintomáticas. La bacteriemia se produce cuando los
microorganismos penetran la piel o una mucosa. La translocación mucosa puede
deberse a lesiones orofaríngeas (p. ej., procedimientos dentales, infecciones,
traumatismos o gingivitis), pérdida de la integridad intestinal (p. ej.,
enterocolitis) o infección del tracto urinario. Los microorganismos también
pueden introducirse directamente desde la piel a través de dispositivos de
acceso vascular u otras alteraciones de la integridad cutánea. Aunque no
siempre se encuentran indicios de la identidad del patógeno, la historia
clínica del paciente en este caso revela dos posibles causas de infección
hematógena.
En primer lugar, se informó que este paciente había
tenido colonización de úlcera con S. aureus sensible a la meticilina 1 año
antes de la presentación actual.S. aureus es la causa más común de IAP
hematógena. 12 Debido a la virulencia intrínseca de S. aureus , la IAP
hematógena resultante de la bacteriemia por S. aureus suele tener un inicio
agudo y temprano; la aparición tardía de IAP tras el desarrollo de la
bacteriemia por S. aureus es poco frecuente. 13,14 Este paciente presentaba
síntomas crónicos y no presentaba una enfermedad sistémica; estas
características hacen improbable la IAP con S. aureus . Sin embargo,no se debe
descartar la infección por S. aureus ni se puede descartar en este caso.
En segundo lugar, este paciente había recibido
inmunoterapia intravesical con BCG 5 años antes. La BCG se desarrolló
inicialmente como vacuna contra Mycobacterium tuberculosis mediante la
atenuación de una cepa bovina estrechamente relacionada, M. bovis . Su potencia
como agente inmunoterapéutico contra el cáncer se reconoció en la década de
1970 y ahora es la atención estándar para pacientes seleccionados con cáncer de
vejiga sin invasión muscular. La administración de BCG intravesical puede
provocar la replicación activa de micobacterias en los tejidos del huésped,
induciendo así una respuesta inmunitaria local contra el cáncer. No se ha
definido con claridad qué constituye una infección tras la administración de
BCG, pero puede ocurrir hasta en el 4 % de los pacientes, manifestándose como
infección genitourinaria local o enfermedad diseminada. Se han notificado casos
raros de sepsis por BCG .
Similar a M. tuberculosis , BCG puede establecer
latencia. En la reactivación, la infección por BCG típicamente tiene un inicio
subagudo, que puede incluir el desarrollo de masas inflamatorias. Las
complicaciones osteoarticulares de la diseminación de BCG pueden incluir PJI,
que típicamente ocurre meses a años después de la administración de BCG. 18-21
Se informó que este paciente tuvo sepsis después de la administración de BCG.
Aunque la causa de la sepsis y el enfoque del tratamiento son desconocidos, es
plausible que la sepsis se debiera a BCG, lo que sugeriría siembra hematógena.
Aunque PJI debido a BCG es raro, este diagnóstico coincide con todas las
características principales en este caso, incluyendo la evolución temporal y la
cronicidad, la sinovitis inflamatoria y la presencia de una masa de tejido blando.
Este organismo crece fácilmente en cultivo micobacteriano, y en este caso, el
diagnóstico de PJI debido a M. bovis BCG podría confirmarse con un cultivo
micobacteriano de tejido periprotésico, líquido sinovial o ambos.
Diagnóstico presuntivo
Infección articular periprotésica por Mycobacterium
bovis bacilo de Calmette–Guérin.
Manejo quirúrgico
Los resultados del análisis del líquido sinovial de
este paciente fueron compatibles con IAP, y sus síntomas y hallazgos de imagen
indicaron aflojamiento del implante, presumiblemente relacionado con una
infección. Dado que los hallazgos de imagen no indicaron una neoplasia, no
realicé una biopsia por punción preoperatoria. Planeé tomar muestras de tejido
intraoperatorias para análisis de secciones congeladas, desbridamiento e
irrigación, y posteriormente una revisión del componente en una sola etapa.
Consideré un abordaje en dos etapas, que habría
implicado la explantación de un componente y la colocación de un espaciador
temporal estabilizador articular con cemento impregnado de antibiótico, seguido
de una reconstrucción definitiva dos o tres meses después, tras completar la
terapia antimicrobiana parenteral. Sin embargo, decidí no ofrecer el abordaje
en dos etapas. Este paciente mayor, frágil y con pie caído crónico habría
tenido dificultades con las limitaciones de carga y movilidad impuestas por la
colocación del espaciador. Además, la consolidación de los tejidos blandos en
presencia de estasis venosa profunda habría resultado cada vez más difícil con
las reintervenciones. Finalmente, la naturaleza indolente de su presentación
sugería que era probable el éxito con un abordaje en una sola etapa.
Bajo guía ecográfica, se tomó una muestra del proceso
de tejido blando en la cara lateral de la rodilla con una aguja gruesa. El
análisis de cortes congelados mostró inflamación crónica y restos necróticos,
sin evidencia de cáncer. Se realizó una artrotomía limitada. Se observó un área
de tejido blando blanquecino y carnoso que surgía del cóndilo lateral del
fémur. Se tomó una muestra generosa de tejido, y el análisis de cortes
congelados mostró hallazgos histológicos similares a los observados
previamente. Se envió tejido adicional para análisis microbiológico. Se
administró tratamiento empírico con vancomicina y ceftriaxona.
La rodilla quedó ampliamente expuesta. Se extirpó el
tejido inflamatorio del fémur lateral, lo que provocó un gran defecto óseo. Los
componentes femoral y tibial se encontraron visiblemente sueltos y se retiraron
fácilmente; los mantos de cemento se desprendieron en gran medida y el cemento
residual se eliminó por completo. Se realizó una sinovectomía intensiva,
desbridamiento e irrigación exhaustiva. Se preparó de nuevo la extremidad y se
cubrió con campos quirúrgicos, y se utilizó una segunda configuración
quirúrgica formal. La rodilla se reconstruyó con implantes de vástago largo con
bisagra, fijados con cemento impregnado con vancomicina y gentamicina. Se cerró
la herida con un drenaje y el paciente se recuperó sin complicaciones.
Pruebas de diagnóstico
Se enviaron muestras de tejido para cultivo de
bacterias, hongos y micobacterias. El tejido también se congeló para su
conservación y posible análisis molecular. Tras 11 días de incubación, los
cultivos no mostraron crecimiento, por lo que la muestra congelada se envió
para análisis de ADN bacteriano y micobacteriano, mediante amplificación y
secuenciación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sin embargo, tres
días después, el cultivo de micobacterias mostró crecimiento en medio líquido.
El laboratorio de microbiología realizó la tinción de Ziehl-Neelsen para
confirmar la presencia de bacilos acidorresistentes, y el diagnóstico de
trabajo se actualizó a IAP micobacteriana.
Poco después, la prueba de ADN dio positivo para secuencias
específicas del complejo M. tuberculosis . Además, el microorganismo que se
había cultivado en el laboratorio de microbiología se identificó como complejo
M. tuberculosis mediante espectrometría de masas MALDI-TOF
(desorción-ionización láser asistida por matriz-tiempo de vuelo), que
identifica microorganismos basándose en sus firmas proteicas únicas. El
diagnóstico de trabajo se actualizó a PJI debido al complejo M. tuberculosis .
El complejo M. tuberculosis comprende varias especies, incluida la cepa
atenuada BCG de M. bovis . Ni la prueba de ADN ni la espectrometría de masas
MALDI-TOF permitieron discriminar las especies dentro del complejo.
A continuación, se realizó una prueba de ácido
nucleico diseñada para la discriminación de especies. Esta prueba amplifica
cuatro regiones genómicas, cuya presencia varía entre las especies del complejo
M. tuberculosis . 22 Se encontró una secuencia pan- complejo M. tuberculosis ,
y las cuatro regiones genómicas objetivo de la prueba estaban ausentes. Este
resultado confirmó el diagnóstico de IAP por BCG de M. bovis .
El método de diagnóstico final fue la prueba de
susceptibilidad a los antimicrobianos. El aislado se analizó primero con un
enfoque molecular en el que se amplificaron y secuenciaron los genes implicados
en la resistencia a los fármacos antimicobacterianos. 23 Se predijo que el
aislado sería susceptible a la isoniazida, la rifampicina y el etambutol. Se
detectó una mutación H57D en el gen pncA , un hallazgo consistente con la
resistencia a la pirazinamida. Esta mutación es característica de M. bovis ,
que tiene resistencia intrínseca a la pirazinamida. La susceptibilidad a la
isoniazida, la rifampicina y el etambutol se confirmó posteriormente con un
ensayo fenotípico. El aislado no pudo crecer en un medio líquido que contenía
estos antibióticos, un hallazgo que indica la ausencia de resistencia adquirida
a los fármacos.
Diagnóstico microbiológico
Infección articular periprotésica por el bacilo de
Calmette-Guérin de Mycobacterium bovis sensible a fármacos.
Manejo y seguimiento de enfermedades infecciosas
En el caso de esta paciente, se consideró un amplio
diagnóstico diferencial para la IAP, incluyendo M. bovis . Sin embargo,
inicialmente se consideró que la causa más probable era un patógeno bacteriano
más común. Por lo tanto, mientras se incubaban los cultivos de las muestras
intraoperatorias, la paciente recibió tratamiento empírico con daptomicina y
ceftriaxona, que presentan actividad contra los patógenos bacterianos más probables:
estafilococos, estreptococos, enterococos, cutibacterium y especies aerobias de
enterobacterales.
Cuando las muestras intraoperatorias mostraron
crecimiento de bacilos acidorresistentes en caldo líquido, se sospechó la
presencia del complejo M. tuberculosis . El diagnóstico se confirmó en 48 horas
mediante pruebas moleculares independientes realizadas en una muestra de
tejido. Para evaluar la presencia de enfermedad diseminada y otras
localizaciones de infección (p. ej., vejiga o vasculatura), se realizaron
imágenes del torso y se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo de
micobacterias. La tomografía computarizada de tórax no mostró anomalías, por lo
que no se obtuvo esputo para cultivo.
Se suspendió el tratamiento con daptomicina y ceftriaxona.
Aunque M. bovis BCG era el patógeno más sospechoso en ese momento, no se
pudieron descartar otras especies del complejo M. tuberculosis . Debido a que
el paciente no tenía factores de riesgo para la adquisición de M. tuberculosis
multirresistente , se consideró un régimen típico de tratamiento empírico:
rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida. Sin embargo, la pirazinamida
puede causar brotes de gota, y se sabía que el paciente tenía un nivel elevado
de ácido úrico al inicio. Se inició tratamiento con rifampicina, isoniazida,
etambutol y piridoxina. Se ajustaron varios de los medicamentos a largo plazo
del paciente, dadas las interacciones medicamentosas anticipadas con la
rifampicina.
Tres semanas después de iniciar el tratamiento, se
presentó una erupción generalizada. Esta se resolvió inmediatamente al
suspender el tratamiento antimicobacteriano. Posteriormente, se reintrodujo el
tratamiento, añadiendo un antimicrobiano por semana. Inicialmente, se inició
tratamiento con isoniazida, sin observarse ninguna reacción. Una semana después
de añadir etambutol, se presentó una erupción urticarial pruriginosa en el
tronco. Se suspendió el tratamiento con isoniazida y etambutol, y la erupción
se resolvió.
El paciente expresó una gran angustia por el tratamiento
antimicobacteriano y requirió controles de laboratorio, que, según él, causaban
más efectos tóxicos y alteraciones que la propia infección. Se le brindó
asesoramiento exhaustivo sobre la relación riesgo-beneficio, y el paciente
solicitó tiempo para hablar de las opciones con sus hijos. Una vez identificado
el aislamiento como M. bovis BCG, se le ofreció tratamiento con isoniazida y
rifampicina únicamente, que rechazó.
Seis meses después de la cirugía, el paciente ha
sanado satisfactoriamente, sin evidencia de recaída de la infección ni dolor.
Sigue viviendo de forma independiente.
Diagnóstico final
Infección articular periprotésica por Mycobacterium
bovis bacilo de Calmette–Guérin.
Traducido De Case 7-2026: A 91-Year-Old Man with Left
Knee Pain
Authors: Sandra B. Nelson, M.D. https://orcid.org/0000-0002-1949-7884, Tina Shiang, M.D., Erik T. Newman, M.D., Barbra M. Blair, M.D., and Sarah M. Schrader, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations Published February 25, 2026 N Engl J Med 2026;394:907-916 VOL. 394 NO. 9
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513545?query=featured_secondary_home
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