Un atleta masculino de 54 años fue evaluado en la clínica del programa de rendimiento cardiovascular de este hospital debido a disnea de esfuerzo progresiva y dolor en el pecho.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual, incluso practicaba ejercicio vigoroso de forma regular, hasta 17
meses antes de la presentación actual, cuando comenzó a sentir presión torácica
intermitente no irradiada y disnea al hacer ejercicio. Se sentía incapaz de
“tomar aire completamente” durante el ejercicio aeróbico de alta intensidad.
El único otro antecedente de molestias en el pecho fue
un episodio de dolor sordo en el pecho del lado izquierdo que duró 2 días, que
había ocurrido después de un viaje en avión 5 años antes de la presentación
actual. En la evaluación en ese momento, el nivel de troponina en sangre era
normal y un electrocardiograma mostró bradicardia sinusal.
Cinco años antes de la presentación actual, se realizó
una angiografía por tomografía computarizada coronaria (ATC) de acuerdo con un
protocolo de diagnóstico acelerado para el dolor torácico. El paciente tenía
una puntuación del Sistema de Información y Datos de la Enfermedad de la
Arteria Coronaria (CAD-RADS) de 0 (rango, 0 a 5, con puntuaciones más altas
indicando más placa aterosclerótica o estenosis grave) y una puntuación de
calcio de la arteria coronaria de 0, lo que indica que no había
calcificaciones. No tenía estrechamiento luminal ni placa no calcificada (
Figura 1A ). Las cámaras cardíacas eran morfológicamente normales (es decir,
tamaño normal y grosor de pared normal al final de la diástole), y los
hallazgos de las imágenes eran consistentes con la función sistólica en reposo
preservada del ventrículo izquierdo ( Figura 1B ).
Figura 1. Pruebas diagnósticas iniciales.
Se obtuvo una imagen de angiografía por tomografía
computarizada coronaria (ATC) 5 años antes de la presentación actual (Panel A).
No hay evidencia de estenosis coronaria ni de placa calcificada o no
calcificada. Los orígenes de las arterias derecha e izquierda son normales. Se
observa un puente superficial proximal de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda. Se obtuvieron imágenes de cine que incluyen la sístole
final y la diástole final (Panel B). El movimiento de la pared es normal (no se
muestra), al igual que los espesores de pared diastólicos finales. Se obtuvo
una imagen de resonancia magnética cardíaca 14 meses antes de la presentación
actual, con el uso de imágenes de precesión libre en estado estable balanceadas
en cine, al final de la diástole en la vista de eje largo de cuatro cámaras
(Panel C). Se observa un engrosamiento concéntrico de la pared del ventrículo
izquierdo de hasta 18 mm (flecha) y no hay disminución del espesor de la pared
desde la base hasta el ápice. Una imagen de realce tardío con gadolinio
preparada con recuperación de inversión sensible a la fase optimizada para
anular el realce normal en el eje corto del ventrículo medio izquierdo (Panel
D) muestra un realce tardío anormal no territorial y no isquémico de bajo nivel
con gadolinio presente en la pared media del tabique interventricular apical
(flecha), con un realce ventricular total cuantificado en el 3 % de la masa
miocárdica. Un electrocardiograma obtenido en la presentación actual (Panel E)
muestra ritmo sinusal, eje hacia la derecha, inversiones difusas de la onda T y
amplitudes disminuidas de la onda R en una distribución septal (derivaciones V
1 y V 2 ) y una distribución lateral alta (derivaciones I y aVL). Los
resultados de la prueba de ejercicio cardiopulmonar (Panel F) se muestran para
el consumo de oxígeno (VO 2 , rojo), la producción de dióxido de carbono (VCO 2
, azul), la frecuencia cardíaca (FC, negro) y la ventilación minuto (VE, verde)
medidos a lo largo del tiempo. Las líneas discontinuas horizontales indican la
frecuencia cardíaca (negra) y el consumo de oxígeno (rojo) previstos al 100 %
en base a controles sanos de la misma edad y sexo. El paciente alcanzó un
rendimiento máximo de trabajo normal (213 vatios, el 100 % del valor previsto),
pero tuvo un consumo máximo de oxígeno muy anormal (19,7 ml por kilogramo por
minuto, el 59 % del valor previsto). AT indica el umbral anaeróbico y BTPS
indica la temperatura y la presión corporales saturadas.
Un mes después del inicio de la presión torácica intermitente
y la disnea al hacer ejercicio, y 16 meses antes de la presentación actual, el
paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. En el examen, había
un soplo mesosistólico de grado 2/6 que no se había identificado previamente.
Se realizó un electrocardiograma y, según se informó, mostró ritmo sinusal,
nuevo eje hacia la derecha, reducción de la progresión de la onda R y nuevas
inversiones de la onda T inferolateral, en comparación con el
electrocardiograma obtenido 5 años antes de la presentación actual. Los
hallazgos en la radiografía de tórax fueron, según se informó, normales, al
igual que los resultados de las pruebas de laboratorio, incluido un hemograma
completo, mediciones de la función renal y niveles sanguíneos de electrolitos,
aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, albúmina, proteína total,
hierro, dímero D y tirotropina. Se inició tratamiento con aspirina y se
planificaron pruebas cardíacas adicionales.
Diez días después, el paciente se sometió a una
ecocardiografía de estrés. Un electrocardiograma obtenido cuando el paciente
estaba en reposo mostró inversiones de la onda T, y un ecocardiograma mostró un
ventrículo izquierdo hiperdinámico con insuficiencia mitral leve. Después de 11
minutos de ejercicio en bicicleta, se desarrolló una leve presión en el pecho y
disnea, junto con depresiones horizontales y descendentes del segmento ST (2
mm) en las derivaciones inferolaterales, pero no se detectaron anomalías
inducibles del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo.
Seis semanas después, y 14 meses antes de la
presentación actual, el paciente fue evaluado en la clínica de cardiología de
este hospital. Refirió presión torácica intermitente continua y disnea durante
el esfuerzo durante el ejercicio riguroso. El examen físico fue reportado
normal. La electrocardiografía mostró inversiones de la onda T que eran más
pronunciadas que las observadas en estudios de imágenes previos y una nueva
onda Q en la derivación aVL. La ecocardiografía transtorácica mostró un
ventrículo izquierdo hiperdinámico con engrosamiento de la pared simétrico (17
mm), obliteración ventricular izquierda intracavitaria sistólica sin un
gradiente del tracto de salida o de la cavidad media, dilatación de la vena
cava inferior y biauricular, engrosamiento de la pared del ventrículo derecho y
engrosamiento de la válvula mitral. Se realizaron estudios de imágenes
adicionales.
La resonancia magnética cardíaca, realizada de acuerdo
con el protocolo de diagnóstico para la evaluación de la sospecha de miocardiopatía
hipertrófica, confirmó un engrosamiento concéntrico de la pared del ventrículo
izquierdo de hasta 18 mm y una falta de estrechamiento del espesor de la pared
del ventrículo izquierdo desde la base hasta el ápex ( Figura 1C ). No se
observó evidencia de edema miocárdico; sin embargo, se observó un realce tardío
focal de gadolinio (definido como 6 DE por encima de la intensidad de la señal
de referencia) que afectaba al 3 % del miocardio ventricular izquierdo en el
tabique interventricular apical de la pared media ( Figura 1D ). La valva
mitral anterior parecía estar levemente elongada. Estos hallazgos fueron
sugestivos pero no diagnósticos de miocardiopatía hipertrófica.
El monitoreo Holter mostró latidos ectópicos
ocasionales, con un latido ventricular de 3 latidos y latidos
supraventriculares cortos. Un panel de pruebas genéticas que evaluó 56 genes
asociados con la miocardiopatía hipertrófica, incluidos los genes que codifican
miosina, titina, lamina, transtiretina y la subunidad γ2 de la proteína quinasa
activada por AMP, fue negativo. Los hijos adultos del paciente se sometieron a
una ecocardiografía con fines de detección y dieron negativo para engrosamiento
de las paredes ventriculares.
Durante el año siguiente, los síntomas del paciente
persistieron. Un ecocardiograma de esfuerzo repetido mostró insuficiencia
mitral leve en el esfuerzo máximo, con un gradiente máximo del tracto de salida
del ventrículo izquierdo de 12 mmHg; la presión arterial aumentó apropiadamente
con el ejercicio. Fue derivado a la clínica del programa de rendimiento
cardiovascular de este hospital para una prueba de esfuerzo cardiopulmonar,
orientación sobre el ejercicio y una prescripción de ejercicio.
En la clínica del programa de rendimiento
cardiovascular, el paciente informó haber practicado deportes durante toda su
vida, incluyendo varios deportes en la universidad y haber mantenido un régimen
de ejercicio vigoroso de ciclismo, hockey y remo después de la universidad;
comenzó a competir en triatlones durante su cuarta década de vida. Describió
una disminución insidiosa pero progresiva de la tolerancia al ejercicio durante
los 17 meses anteriores a la presentación actual, que estuvo acompañada de una
creciente dificultad para recuperarse después del ejercicio. Informó malestar y
distensión abdominal superior que se produjo cuando paseó a su perro después de
comer y un historial de ronquera de 2 semanas. Además, no informó síncope,
mareos, palpitaciones, diaforesis o sofocos. No había tenido edema, ortopnea,
disnea paroxística nocturna, cambio de peso, hematomas o sangrado, o síntomas
neurológicos. No había sido vacunado contra el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo.
El historial médico del paciente incluía artritis,
cirugías para reparar desgarros en ambos manguitos rotadores, meniscectomías en
ambas rodillas y pólipos colónicos. Los medicamentos incluían aspirina; no
tenía reacciones adversas conocidas a los medicamentos. El paciente trabajaba
como ejecutivo y vivía en los suburbios de Nueva Inglaterra con su familia.
Bebía alcohol socialmente y había consumido cocaína intranasal en el pasado
remoto; nunca había consumido tabaco. Su historial familiar incluía enfermedad
coronaria prematura e insuficiencia cardíaca en su padre; hipertensión,
fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca en su madre; y dislipidemia en
varios familiares.
En el examen, la frecuencia cardíaca era de 81 latidos
por minuto y la presión arterial de 116/70 mm Hg. La presión venosa yugular era
de 13 cm de agua y se observaba el signo de Kussmaul. Se observaron pequeños
angiomas (<4 mm) en la piel del tronco. El resto del examen fue normal.
Un electrocardiograma obtenido cuando el paciente
estaba en reposo mostró ritmo sinusal, eje hacia la derecha, inversiones de la
onda T y amplitudes QRS disminuidas, en comparación con el electrocardiograma
obtenido 5 años antes de la presentación actual ( Figura 1E ). La prueba de
ejercicio cardiopulmonar ( Figura 1F ) reveló un consumo máximo de oxígeno
reducido a 19,7 ml por kilogramo de peso corporal por minuto (59% del valor
previsto, en comparación con los controles no atletas emparejados por edad y
sexo), un umbral ventilatorio al 83% del consumo máximo de oxígeno y un aumento
del pulso de oxígeno deteriorado, que es un sustituto del aumento del volumen
sistólico. Dado que el paciente tenía una espirometría y oxigenación normales,
estos hallazgos sugirieron un deterioro grave del ejercicio debido a la
limitación cardiovascular.
Los niveles sanguíneos de albúmina, globulina,
proteína total y tirotropina fueron normales. Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se prescribió furosemida y espironolactona y se
realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
En este atleta masculino de alto rendimiento de 54
años, se desarrolló una disminución insidiosa de la capacidad funcional y una
disnea de esfuerzo que empeoró progresivamente durante un período de 17 meses.
La angio-TC coronaria realizada 5 años antes de la presentación actual había
descartado una cardiopatía isquémica. La ecocardiografía realizada 3 meses
después del inicio de la disnea de esfuerzo reveló un engrosamiento de la pared
del ventrículo izquierdo, que no había estado presente en la angio-TC coronaria
anterior. Las paredes ventriculares engrosadas pueden desarrollarse en atletas
que participan en un entrenamiento riguroso de resistencia y fuerza. Sin
embargo, esta afección suele asociarse tanto con hipertrofia excéntrica como
con dilatación ventricular, que no se observaron en este paciente. Además, el
grosor de la pared ventricular izquierda en los atletas mide típicamente entre
13 y 15 mm; el grosor de la pared ventricular izquierda de 17 mm observado en
el ecocardiograma de este paciente hace que la hipertrofia cardíaca atlética
sea un diagnóstico poco probable, y se indicó la evaluación de otras causas de
engrosamiento de la pared ventricular izquierda. 1
Miocardiopatía hipertrófica
En ausencia de antecedentes de hipertensión, el
engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo es indicativo de
miocardiopatía. 1,2 Inicialmente, se consideró un diagnóstico de miocardiopatía
hipertrófica en este paciente. El engrosamiento biventricular, el leve
alargamiento de la valva mitral anterior y el realce tardío de gadolinio
observados en la resonancia magnética cardíaca de este paciente son compatibles
con miocardiopatía hipertrófica. Aunque no tenía características de obstrucción
en la ecocardiografía de estrés, la ausencia de este hallazgo no descarta la
miocardiopatía hipertrófica. Ninguno de sus hijos adultos tenía características
de miocardiopatía hipertrófica en la ecocardiografía; sin embargo, la ausencia
de hallazgos en los niños no cambia la probabilidad de miocardiopatía
hipertrófica en el paciente, ya que el genotipo de su padre podría no haber
sido heredado por los hijos, o las características de la enfermedad podrían no
haberse manifestado aún. Cabe destacar que las pruebas genéticas comerciales
recientes en el paciente no detectaron ninguna de las causas genéticas más
comunes de miocardiopatía hipertrófica. Aunque no se puede descartar
definitivamente una miocardiopatía hipertrófica de origen genético, la
evolución temporal de los síntomas progresivos de este paciente, a lo largo de
17 meses, sería inesperada. Se debería considerar una explicación alternativa
para la disnea de esfuerzo.
Miocardiopatía restrictiva
Varias características del examen físico y de las
pruebas cardíacas de este paciente sugieren una fisiología restrictiva. El
signo de Kussmaul se identificó en el examen en la clínica del programa de
rendimiento cardíaco. Normalmente, la disminución de la presión intratorácica
durante la inspiración provoca un aumento del retorno venoso al corazón con una
disminución correspondiente de la presión venosa yugular. El signo de Kussmaul
es la ausencia de una disminución o un aumento paradójico de la presión venosa
yugular durante la inspiración atribuido a la incapacidad del ventrículo
derecho para adaptarse a un aumento del retorno venoso. El signo de Kussmaul se
observa en pacientes con enfermedades que provocan un deterioro del llenado del
ventrículo derecho, incluido el infarto del ventrículo derecho, la pericarditis
constrictiva y las miocardiopatías restrictivas.
El electrocardiograma mostró una disminución del
voltaje del complejo QRS, en comparación con los hallazgos observados 5 años
antes de la presentación actual, a pesar del engrosamiento de la pared del
ventrículo izquierdo observado en la ecocardiografía. Estos hallazgos son consistentes
con el engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo debido a una
enfermedad miocárdica infiltrativa, varias de las cuales causan miocardiopatía
restrictiva. La ecocardiografía mostró no solo paredes ventriculares engrosadas
sino también agrandamiento biauricular con tamaños normales de las cámaras
ventriculares, un patrón consistente con la fisiología restrictiva. Este patrón
fue corroborado además por la prueba de ejercicio cardiopulmonar, que mostró
hallazgos consistentes con un aumento reducido del volumen sistólico en
respuesta al ejercicio a pesar de la función ventricular intacta. En este
paciente, la fisiología restrictiva debido a un trastorno que causa
miocardiopatía restrictiva es el diagnóstico más probable.
Las enfermedades no infiltrativas asociadas con
miocardiopatía restrictiva incluyen esclerosis sistémica, miocardiopatía
diabética, síndrome hipereosinofílico, fibroelastosis endocárdica y trastornos
idiopáticos (incluidos aquellos causados por mutaciones en genes que codifican
desmina y proteínas sarcoméricas). 2,3 Las enfermedades no infiltrativas no son
causas probables de miocardiopatía en este paciente sobre la base de la
historia clínica, los síntomas presentes y la evolución temporal de la
enfermedad.
La hidroxicloroquina penetra en los miocitos e induce
una enfermedad de almacenamiento lisosomal adquirida que puede provocar
miocardiopatía, aunque esto suele ocurrir después de varios años de uso de
hidroxicloroquina. 4 Dado que los síntomas de este paciente se desarrollaron
durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), le
preguntaría al paciente sobre el uso no revelado de hidroxicloroquina.
Las enfermedades de almacenamiento asociadas con la
miocardiopatía restrictiva incluyen la enfermedad de Fabry, la enfermedad de
Gaucher y las enfermedades de almacenamiento de glucógeno. 2,3 Aunque este
paciente tenía angiomas en la piel, no tenía otros hallazgos que fueran
compatibles con la enfermedad de Fabry o cualquier otra de las enfermedades de
almacenamiento.
Enfermedades infiltrativas que causan miocardiopatía
La sarcoidosis, una enfermedad infiltrativa
caracterizada por granulomas no caseosos, se asocia con miocardiopatía
restrictiva. 3 La linfadenopatía es una manifestación común de la enfermedad.
La linfadenopatía mediastínica puede provocar la compresión del nervio laríngeo
recurrente izquierdo, lo que produce parálisis de las cuerdas vocales y
ronquera. 5 La sarcoidosis también puede afectar directamente a las cuerdas
vocales. Dado que en la revisión de los síntomas de este paciente se informó de
antecedentes de ronquera, la sarcoidosis sigue siendo un posible diagnóstico en
este caso.
La amiloidosis puede complicarse con una
miocardiopatía restrictiva a través del depósito de proteínas anormales en el
miocardio. Los antecedentes de enfermedad ligamentosa de este paciente (es
decir, desgarros en ambos manguitos rotadores) pueden proporcionar una pista
importante. La descripción original de los trastornos ligamentosos asociados
con la amiloidosis incluía no solo el síndrome del túnel carpiano y la
estenosis del canal lumbar, sino también desgarros del manguito rotador. 6
Sospecho que este paciente tiene una miocardiopatía
restrictiva sintomática progresiva, probablemente debida a amiloidosis
cardíaca. Para establecer un diagnóstico de amiloidosis, obtendría los niveles
de cadenas ligeras libres en suero y una muestra de biopsia de la almohadilla
grasa para la tinción con rojo Congo y la tipificación de proteínas.
Impresión clínica
Al evaluar a este paciente con sospecha de
miocardiopatía hipertrófica, nos sorprendió su rápida disminución de la
capacidad de ejercicio y el consumo máximo de oxígeno objetivamente reducido en
la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, en contraste con su alto nivel previo de
aptitud aeróbica. El ritmo de la disminución y el hallazgo del signo de
Kussmaul nos llevaron a considerar miocardiopatías restrictivas y trastornos
que imitan la miocardiopatía hipertrófica. Dado que algunas características de
la presentación de este paciente eran sugestivas de amiloidosis, se realizó una
electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación y una prueba de cadenas
ligeras libres séricas. La distensión abdominal y la disnea por esfuerzo
disminuyeron después del tratamiento con furosemida y se inició
espironolactona.
Seis días después de la visita inicial en la clínica
del programa de rendimiento cardiovascular, se dispuso de los resultados de la
electroforesis de proteínas séricas y del análisis de cadenas ligeras libres en
suero. El nivel sérico de IgG fue de 715 mg por decilitro (rango de referencia,
700 a 1600), el nivel de IgA de 29 mg por decilitro (rango de referencia, 66 a
436) y el nivel de IgM de 13 mg por decilitro (rango de referencia, 43 a 279).
Se detectó proteína monoclonal de cadena ligera kappa en la inmunofijación
sérica. El nivel de cadena ligera lambda libre fue de 3,1 mg por litro (rango
de referencia, 5,7 a 26,3) y el nivel de cadena ligera kappa libre fue de
3653,9 mg por litro (rango de referencia, 3,3 a 19,4), con una relación
kappa:lambda de 1178,68 (rango de referencia, 0,30 a 1,70). El paciente fue
remitido al centro oncológico de este hospital para una biopsia de médula ósea
y tratamiento adicional de la enfermedad.
Diagnóstico clínico
Miocardiopatía restrictiva por proceso infiltrativo
compatible con amiloidosis.
Discusión patológica
El examen microscópico de una muestra de biopsia de
médula ósea, teñida con hematoxilina y eosina, y una muestra de aspirado de
médula ósea, teñida con Giemsa, reveló una médula ligeramente hipercelular para
la edad del paciente ( Figura 2A ). Las células plasmáticas atípicas con
núcleos hipercromáticos se dispersaron individualmente y en pequeños grupos por
toda la médula, comprendiendo aproximadamente el 40% de la celularidad (como se
confirmó mediante inmunotinción CD138 y MUM1) ( Figura 2B ). La hibridación in
situ para cadenas ligeras kappa y lambda mostró expresión monotípica de kappa
en las células plasmáticas. No se observó evidencia de deposición de amiloide
en la tinción con rojo Congo de la muestra de biopsia de médula.
Figura 2. Muestras de biopsia de médula ósea y de
almohadilla grasa.
La tinción de Giemsa de una muestra de biopsia de
médula ósea (Panel A) muestra una población de células plasmáticas atípicas
(células plasmáticas representativas señaladas con flechas) que se infiltran en
la médula como células individuales y en pequeños grupos. La inmunotinción para
CD138 (Panel B) muestra que las células plasmáticas representan aproximadamente
el 40% de la celularidad de la médula. La tinción con hematoxilina y eosina de
una sección de la muestra de biopsia de la almohadilla grasa (Panel C) revela
un engrosamiento excéntrico de las paredes de los vasos por una sustancia
cerosa (flechas). En la tinción con rojo Congo, la sustancia es de color rosa
salmón bajo microscopio óptico estándar (Panel D, flecha) y muestra
birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada (Panel E), hallazgos
compatibles con amiloide. La tinción inmunofluorescente de la muestra de
biopsia de la almohadilla grasa fue positiva para la cadena ligera kappa (Panel
F) y negativa para todos los demás antígenos analizados, un hallazgo que,
cuando se considera junto con los hallazgos de la biopsia de médula ósea, es
diagnóstico de amiloidosis AL.
Tres días después de que se realizó la biopsia de médula ósea, se obtuvo una muestra de biopsia de la almohadilla grasa para examen microscópico y tinción de inmunofluorescencia, una técnica que ha demostrado tener una alta sensibilidad para la detección de ciertos tipos de amiloide. 7 Las secciones de la muestra teñidas con hematoxilina y eosina ( Figura 2C ) revelaron un engrosamiento excéntrico de las paredes de los vasos focales por una sustancia cerosa rosada consistente con amiloide. En la tinción con rojo Congo, la sustancia cerosa era rosa salmón bajo microscopía óptica estándar y mostró birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada, hallazgos característicos del amiloide ( Figura 2D y 2E ). La tinción inmunofluorescente de la muestra de la almohadilla grasa ( Figura 2F ) fue positiva para cadenas ligeras kappa, un hallazgo consistente con la expresión de cadenas ligeras de las células plasmáticas clonales encontradas en la médula ósea. La tinción para cadenas ligeras lambda, transtiretina, amiloide A sérico, β 2 microglobulina, apolipoproteína A1, fibrinógeno y cadenas pesadas IgG, IgA e IgM fue negativa.
En conjunto, los hallazgos en las muestras de biopsia
de médula ósea y de la almohadilla grasa fueron diagnósticos de amiloidosis
sistémica de cadena ligera de inmunoglobulina (AL) (el depósito anormal de
cadena ligera de inmunoglobulina secundaria a una discrasia de células
plasmáticas).Se realizó hibridación in situ con fluorescencia en la muestra de
médula ósea, que reveló la translocación cromosómica t(11;14) en las células
plasmáticas clonales. Esta translocación da como resultado un producto de
fusión ciclina D1:IgH, un hallazgo común en pacientes con amiloidosis AL. 8
Diagnóstico patológico
Amiloidosis AL.
Pruebas cardíacas adicionales
Un ecocardiograma transtorácico obtenido 3 semanas
después del diagnóstico de amiloidosis AL mostró características clásicas de
miocardiopatía amiloide; algunos de estos hallazgos habían estado presentes en
el estudio de imágenes previo del paciente, pero el nuevo estudio mostró
evidencia de enfermedad progresiva ( Figura 3A, 3B, 3C y 2E ). Las paredes
ventriculares izquierda y derecha estaban engrosadas y la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo permaneció normal (ver Videos 1 y 2 , disponibles con
el texto completo de este artículo en NEJM.org). Sin embargo, la
ecocardiografía de seguimiento de marcas con Doppler reveló un deterioro grave
de la contracción sistólica longitudinal con una deformación ventricular
izquierda global de -10,1% (valor de referencia, <-19%). La vista en ojo de
buey con codificación de colores de cada uno de los 17 segmentos del ventrículo
izquierdo mostró una mejor contracción en el vértice que en la base, lo que es
un patrón típico en pacientes con amiloidosis cardíaca conocido como
“preservación apical”, que puede disminuir o desaparecer en la enfermedad
tardía.
Figura 3. Ecocardiograma transtorácico e imágenes de
esfuerzo.
Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico 3 semanas
después del diagnóstico de amiloidosis AL. Una vista apical de cuatro cámaras
del ventrículo izquierdo (Panel A) y un ecocardiograma de seguimiento de marcas
con Doppler (Panel B) muestran una contracción longitudinal del ventrículo
izquierdo codificada por colores, donde el rojo indica una mayor contracción
relativa, observada predominantemente en los segmentos apicales en un patrón de
conservación apical, típico de la amiloidosis. Las vistas en diana de la
tensión longitudinal global del ventrículo izquierdo en este paciente (Panel C)
y en un paciente sano (Panel D) muestran una reducción general grave de la
tensión en este paciente con miocardiopatía amiloide, con conservación relativa
en el ápex del ventrículo izquierdo, un hallazgo clásico en la miocardiopatía
amiloide. Un estudio Doppler pulsado transmitral (Panel E) muestra una onda A
muy pequeña con un tiempo de desaceleración normal, un hallazgo sugestivo de
disfunción contráctil auricular izquierda.
Se observó una onda A diminuta en el flujo Doppler transmitral ( Figura 3E ); esto puede ocurrir cuando la presión de llenado del ventrículo izquierdo es alta (patrón restrictivo), pero también se ve a menudo en pacientes con amiloidosis debido a la infiltración de las aurículas, una condición que conduce a la disfunción contráctil auricular. En la ecocardiografía, la medición de la tensión auricular izquierda (definida como el porcentaje de acortamiento y alargamiento de la pared auricular a lo largo del ciclo cardíaco) mostró no solo un deterioro grave de la contracción auricular izquierda sino también un llenado auricular deteriorado, muy probablemente como resultado de un marcado aumento de la rigidez debido a la infiltración amiloide del miocardio auricular. Este síndrome de aurícula rígida resulta en una presión auricular izquierda elevada y empeora la congestión asociada con la disfunción diastólica ventricular. En este paciente, se observó un engrosamiento de la válvula mitral debido a la infiltración de tejido valvular (que resultó en insuficiencia mitral moderada), así como evidencia adicional de deterioro diastólico del ventrículo izquierdo y una vena cava inferior dilatada.
El paciente se sometió a una nueva resonancia magnética
cardíaca ( Figura 4A ), que reveló un agrandamiento biauricular y un
engrosamiento continuo concéntrico de la pared del ventrículo izquierdo.
Mientras tanto, después de que se realizó la exploración inicial, se habían
establecido valores normales de miocardio de referencia específicos del
escáner, y se había implementado el mapeo estándar del tiempo de relajación
longitudinal (T1) y del tiempo de relajación transversal (T2) en todos los
protocolos de resonancia magnética cardíaca; los valores de relajación T1
miocárdica estaban notablemente elevados a 1182 ms (rango de referencia, 938 a
1094) ( Figura 4B ). Los hallazgos cualitativos compatibles con amiloidosis
cardíaca incluyeron engrosamiento biventricular, realce tardío anormal
biventricular y biauricular de gadolinio y cinética de gadolinio compatible con
una marcada expansión de la captación del espacio extracelular. La resonancia
magnética cardíaca inicial realizada 2 años antes se comparó con los estudios
de imágenes más recientes, destacando una progresión de la enfermedad y
hallazgos generales que eran más compatibles con un diagnóstico de amiloidosis
AL.
Figura 4. Repetición
de la resonancia magnética cardíaca.
Las imágenes seleccionadas de la resonancia magnética
cardíaca repetida revelan un aumento del realce tardío anormal no territorial y
no isquémico de gadolinio (Panel A), que ahora afecta el tabique
interventricular medio (flecha blanca), así como el ventrículo derecho y ambas
aurículas (flechas amarillas). Ambas aurículas también están agrandadas. Además
del engrosamiento persistente de la pared, los valores de relajación T1
miocárdica están notablemente elevados (Panel B) a 1182 ms (rango de
referencia, 938 a 1094), con un aumento de la señal evidente en el tabique
interventricular medio (flechas).
Discusión sobre la gestión
El tratamiento de la amiloidosis AL se inspira en los
regímenes utilizados para el tratamiento del mieloma múltiple. Con un
tratamiento eficaz y respuestas hematológicas, puede haber una mejora en la
función de los órganos afectados y un mejor pronóstico. 9
El inhibidor del proteasoma bortezomib se utiliza
habitualmente para tratar la amiloidosis AL, especialmente en combinación con
ciclofosfamida y dexametasona (CyBorD). 10 Además, el anticuerpo monoclonal
anti-CD38 daratumumab se utiliza ahora con el régimen CyBorD sobre la base de
los resultados del ensayo ANDROMEDA, 11 y este régimen de tratamiento fue
seleccionado para este paciente. Este ensayo de fase 3 evaluó el uso de
daratumumab con CyBorD (grupo daratumumab) en comparación con CyBorD solo
(grupo de control) en pacientes con un nuevo diagnóstico de amiloidosis AL.
Cabe destacar que el ensayo excluyó a los pacientes con afectación cardíaca
grave (definida como un nivel de propéptido natriurético tipo B N-terminal de
>8500 ng por litro, una presión arterial sistólica de <90 mm Hg o una
clasificación de la New York Heart Association de estadio IIIB o IV en la
selección). El ensayo mostró que la adición de daratumumab se asoció con un
porcentaje significativamente mayor de pacientes con una respuesta hematológica
completa (53,3% en el grupo de daratumumab frente a 18,1% en el grupo de
control; razón de riesgo relativo, 2,9; intervalo de confianza del 95% [IC],
2,1 a 4,1; P < 0,001). Además, la supervivencia libre de deterioro de
órganos importantes o progresión hematológica también favoreció al grupo de
daratumumab, con una razón de riesgo de 0,58 (IC del 95%, 0,36 a 0,93).Se están
investigando tratamientos que atacan los propios depósitos amiloides, como los
anticuerpos monoclonales birtamimab y anselamimab. 12,13
Seguimiento
Los pacientes con amiloidosis cardíaca y disfunción
contráctil auricular tienen un mayor riesgo de formación de trombos en la
aurícula izquierda, y el tratamiento con apixabán se inició aunque el paciente
estaba inicialmente en ritmo sinusal. La infiltración miocárdica auricular por
amiloide se asocia con el desarrollo posterior de fibrilación auricular, que
más tarde se produjo en este paciente. Se podría esperar que la ausencia de
contracción auricular durante el ritmo sinusal cause un deterioro sintomático mínimo
con el inicio de la fibrilación auricular (ya que no hay patada auricular que
perder); sin embargo, cuando la fibrilación auricular se desarrolla en
pacientes con amiloidosis, el deterioro ocurre típicamente, incluso si la
frecuencia ventricular no es excesivamente alta, lo que es más probable que sea
el resultado de un ritmo irregular en la hemodinámica cardíaca. 14 Los síntomas
cardíacos de este paciente empeoraron después del inicio de la fibrilación
auricular, y se inició el tratamiento con amiodarona como precursor de la
cardioversión eléctrica. La alternativa del aislamiento venoso pulmonar basado
en catéter para terminar la fibrilación auricular, aunque más eficaz en el
contexto de muchas otras enfermedades, tiene poca eficacia en la aurícula infiltrada
en pacientes con amiloidosis. 15 Los pacientes con compromiso cardíaco asociado
con amiloidosis AL tienen un mal pronóstico y a menudo mueren por insuficiencia
cardíaca progresiva o muerte cardíaca súbita; los desfibriladores implantables
profilácticos rara vez son eficaces. 16
El paciente continuó tomando diuréticos y continuó con
ejercicios aeróbicos y de pesas submáximos. Desafortunadamente, entre el tercer
y cuarto ciclo de quimioterapia, el paciente sufrió un paro cardíaco en su casa
durante la noche y no se lo pudo reanimar.
Diagnóstico final
Amiloidosis AL.
Nota de los editores de registros de casos: lecciones
aprendidas
1. La presencia del signo de Kussmaul fue un hallazgo
clave en el examen que motivó la consideración de miocardiopatías restrictivas.
2. A este paciente se le diagnosticó originalmente una
miocardiopatía hipertrófica no obstructiva sobre la base de un ecocardiograma
previo que mostró un engrosamiento concéntrico de la pared del ventrículo
izquierdo de 17 mm y una fracción de eyección conservada. Esto representa un
error común, a saber, la caracterización errónea del engrosamiento de la pared
del ventrículo izquierdo (un diagnóstico descriptivo) como hipertrofia
ventricular izquierda (un diagnóstico patológico). Aunque la mayoría de los
casos de aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo representan
una hipertrofia verdadera, el diagnóstico diferencial debe incluir un proceso
infiltrativo, de los cuales el más común es la amiloidosis.
3. La amiloidosis se asocia a un engrosamiento
concéntrico de la pared del ventrículo izquierdo (como el que presentaba este
paciente) y puede presentarse un engrosamiento de la pared del ventrículo
derecho. Por el contrario, la miocardiopatía hipertrófica suele asociarse a una
hipertrofia septal asimétrica (aunque son posibles otras distribuciones y
variantes) y el engrosamiento de la pared del ventrículo derecho es poco
frecuente.
4.La ronquera es una característica de la amiloidosis
causada por la infiltración de las cuerdas vocales. Es una pista del tipo de
amiloide, ya que se limita casi exclusivamente a la amiloidosis AL (y no a la
amiloidosis por transtiretina). Por supuesto, un marcado agrandamiento de la
aurícula izquierda también puede afectar al nervio laríngeo recurrente y
provocar ronquera.
5. Aunque la electroforesis de proteínas séricas es
parte de los estudios de laboratorio para la amiloidosis AL, puede ser negativa
en hasta el 50% de los pacientes. Por lo tanto, si solo se solicita la
electroforesis de proteínas séricas, o “electroforesis de proteínas séricas con
inmunofijación refleja”, se pasará por alto un resultado anormal en la
inmunofijación sérica (observada en aproximadamente el 85% de los pacientes con
amiloidosis AL). Este es un error común, ya que las cadenas ligeras libres a
menudo no se obtienen a menos que la inmunofijación (suero u orina) tenga
resultados anormales.
Traducido de:
Case 3-2025: A 54-Year-Old Man with Exertional Dyspnea
and Chest Pain
Authors: Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II,
M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D.
https://orcid.org/0000-0003-3623-7491, and Bailey M. Hutchison, M.D.Author Info
& Affiliations
Published January 22, 2025
N Engl J Med 2025;392:383-394
VOL. 392 NO. 4
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300900
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