Un hombre de 56 años fue ingresado en este hospital debido a dolor en la parte inferior izquierda del abdomen y anemia.
El paciente había gozado de buena salud hasta un año
antes de la consulta actual, cuando comenzó a tener diarrea. Las heces eran
acuosas, espumosas y sin sangre. La diarrea empeoraba después de comer, aunque
no remitía completamente con el ayuno. En ocasiones, la diarrea lo despertaba y
se acompañaba de hinchazón abdominal, pero sin dolor, náuseas ni vómitos.
Once meses antes de la consulta actual, el paciente
fue evaluado en otro hospital. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis reveló engrosamiento de las asas yeyunales proximales. Se observó una
posible fístula entre un asa yeyunal proximal y el colon transverso distal. La
esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia mostraron mucosa festoneada
en la segunda porción del duodeno y mucosa normal en el colon. La biopsia
duodenal mostró atrofia de las vellosidades y linfocitosis intraepitelial; la
biopsia de colon mostró displasia glandular. Las pruebas de IgG e IgA contra la
transglutaminasa tisular fueron negativas. El nivel de IgA fue de 9 mg/dl
(rango de referencia: 47 a 310). Se consideró el diagnóstico de enfermedad
celíaca y se inició tratamiento con una dieta sin gluten. La distensión
abdominal disminuyó, pero la diarrea persistió.
Diez meses antes de la consulta actual, el paciente
fue evaluado en la consulta externa de gastroenterología del otro hospital
debido a diarrea persistente. Los análisis de laboratorio revelaron anemia
ferropénica y un nivel de calprotectina fecal de 493 μg/g (valor de referencia
<50). El estudio de heces resultó positivo para antígeno de Giardia; se
prescribió un tratamiento con tinidazol.
Durante los siguientes ocho meses, varios análisis de
heces resultaron positivos para el antígeno de Giardia, y se administraron
ciclos de antimicrobianos, incluyendo metronidazol, nitazoxanida y metronidazol
más albendazol. La diarrea remitió brevemente con cada ciclo y luego
reapareció. La prueba de detección del virus de la inmunodeficiencia humana
tipos 1 y 2 resultó negativa.
Dos meses antes de la consulta actual, el paciente
ingresó en este hospital por diarrea persistente y una pérdida de peso de 23 kg
en el último año. El nivel de IgG contra Giardia en heces fue de 4,6 U/ml
(valor de referencia: <20,6); se inició tratamiento con nitazoxanida, que se
mantuvo durante 7 días. Los niveles sanguíneos de proteína C reactiva,
cobalamina, folato, vitamina E y vitamina A fueron normales. El nivel de cobre
fue de 65 μg/dl (rango de referencia: 73-129), el de zinc de 49 μg/dl (rango de
referencia: 60-106), el de vitamina K de 0,4 ng/ml (rango de referencia:
0,1-2,2) y el de 25-hidroxivitamina D de 11 ng/ml (rango de referencia: 20-80).
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis (
Figuras 1A y 1B ) reveló engrosamiento mural difuso e hipercaptación mucosa del
colon. Varias asas yeyunales estaban adheridas al colon transverso distal. Se
observaron numerosos ganglios linfáticos mesentéricos prominentes; el bazo
presentaba un tamaño normal. La enterografía por resonancia magnética ( Figuras
1C y 1D ) mostró una fístula enterocólica entre el yeyuno proximal y el colon
transverso distal. El engrosamiento de la pared en un segmento corto y una
estenosis focal del asa yeyunal afectada causaban una leve dilatación yeyunal
proximal. No se observó obstrucción intestinal de alto grado asociada.
Figura 1. Estudios de imagen abdominal.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal
con administración de contraste en fase venosa portal. La imagen axial (Panel
A) muestra un engrosamiento concéntrico de la pared de un segmento largo de asa
yeyunal en el cuadrante superior izquierdo (en círculo). La imagen coronal
(Panel B) muestra una posible fístula entre el yeyuno y el colon transverso
(flecha). Posteriormente, se realizó una enterografía por resonancia magnética
(RM). Las imágenes coronales de eco de espín turbo de medio Fourier de un solo
disparo (Paneles C y D) confirman la presencia de la fístula (Panel C, flechas)
y muestran una estenosis focal en el asa yeyunal afectada (Panel D, flecha).
Se realizó una endoscopia digestiva alta (EDA) junto con una enteroscopia de empuje y una colonoscopia. Se observó mucosa nodular anormal difusa en el duodeno y el yeyuno. La fístula en el yeyuno proximal estaba rodeada de ulceración y tejido friable, sin una masa claramente definida. La colonoscopia mostró una fístula de 1 mm en el colon transverso con ulceración circundante y un íleon terminal de aspecto normal.
Las biopsias de duodeno y yeyuno ( Figura 2 )
mostraron enteritis neutrofílica de actividad variable. Se observó un
infiltrado inflamatorio linfoide en la lámina propia, así como una disminución
de las células plasmáticas. En la muestra duodenal también se identificaron
microorganismos compatibles con Giardia. En la muestra yeyunal se observó
ulceración con tejido de granulación mucoso y exudado fibrinopurulento, sin
evidencia de cáncer. La tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus y
adenovirus fue negativa en las muestras de intestino delgado, y la tinción para
CD117 evidenció mastocitos con características morfológicas y distribución
normales.
Figura 2. Muestras de biopsia del duodeno y yeyuno.
En la tinción con hematoxilina y eosina, la biopsia
duodenal muestra vellosidades normales e infiltrado inflamatorio linfoide en la
lámina propia (Paneles A y B). La biopsia yeyunal muestra ulceración con
granulación de la mucosa (Panel C). La biopsia duodenal también muestra
microorganismos aislados compatibles con Giardia (Panel D, flecha).
Las biopsias de la zona de la fístula colónica mostraron fragmentos de tejido de granulación en organización y exudado fibrinopurulento, hallazgos compatibles con ulceración en presencia de un trayecto fistuloso. Las tinciones especiales para microorganismos infecciosos —incluidas la tinción de ácido peryódico de Schiff, la tinción de plata metenamina de Grocott, la tinción de Steiner y la tinción ácido-alcohol resistente— resultaron negativas. La presencia de escasas células plasmáticas en la lámina propia de la mucosa enterocólica fue compatible con deficiencia de inmunoglobulinas.
El paciente presentó resultados negativos en las
pruebas de IgG, IgA e IgM contra enterocitos; IgG e IgA contra gliadina; e IgG
e IgA contra transglutaminasa tisular. La prueba de anticuerpos contra
transglutaminasa tisular se realizó mientras seguía una dieta sin gluten. Las
pruebas para detectar la presencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 también
resultaron negativas, al igual que la prueba de amplificación de ácidos
nucleicos en sangre para detectar ADN de Tropheryma whipplei .
Se realizaron pruebas adicionales para detectar inmunodeficiencia.
Los niveles sanguíneos de IgM e IgA fueron indetectables. El nivel de IgG fue
de 1190 mg/dl (rango de referencia: 614 a 1295), con un nivel normal de IgG1
pero con niveles bajos de IgG2, IgG3 e IgG4. La electroforesis sérica con
inmunofijación mostró un componente IgG lambda M en la región gamma (0,81
g/dl). Se sospechó un diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado
incierto. La citometría de flujo realizada en sangre periférica reveló una
población de células asesinas naturales (NK) inmunofenotípicamente anormal con
características sugestivas de clonalidad. Un frotis de sangre periférica mostró
una subpoblación de células linfoides de aspecto monótono, ligeramente
agrandadas, con núcleos redondos a indentados, cromatina condensada y abundante
citoplasma granular pálido excéntrico. La secuenciación de una muestra de
sangre mediante un panel rápido de hemo fue normal. Se consideró que la
población expandida de células NK se debía a una autoinmunidad o a una
infección; se programó una citometría de flujo de control en 6 meses para
reevaluar dicha población.
Se sospechó un diagnóstico de enfermedad de Crohn. El
paciente estuvo hospitalizado durante aproximadamente un mes y recibió 17 días
de nutrición parenteral total, la cual se redujo gradualmente a medida que
aumentaba su ingesta oral de alimentos. La diarrea remitió durante el ingreso.
Se inició el tratamiento con infliximab, administrándose la primera dosis dos
días antes del alta. Ante la presencia de hipogammaglobulinemia, se administraron
dos dosis de inmunoglobulina intravenosa antes de iniciar la inmunosupresión
con infliximab.
Tras el alta, la diarrea no reapareció y el paciente
se alimentaba con normalidad. Volvió a su trabajo en la construcción.
Diez días antes de la consulta actual, el paciente
comenzó a sentir dolor sordo en la parte inferior izquierda del abdomen.
Durante los siguientes diez días, las heces fueron oscuras de forma
intermitente, sin hematoquecia ni melena. Dos días antes de la consulta actual,
un análisis de laboratorio ambulatorio reveló un nivel de hemoglobina de 6,8
g/dl (rango de referencia: 13,2 a 17,1 g/dl); dicho nivel había sido de 8,0
g/dl al ser dado de alta de este hospital un mes antes. Su médico de cabecera
le recomendó acudir al servicio de urgencias de este hospital para su
evaluación.
En urgencias, el paciente refirió mareos ocasionales
con los cambios de posición y dolor abdominal leve y persistente en la fosa
ilíaca izquierda. Sus antecedentes médicos incluían nefrolitiasis y
dislipidemia; entre sus antecedentes quirúrgicos figuraban apendicectomía y
colecistectomía. Además de infliximab, tomaba colecalciferol, cianocobalamina,
sulfato ferroso y un complejo multivitamínico. No se conocían reacciones
adversas a la medicación. El paciente nació en Brasil y residía en Estados
Unidos desde hacía 27 años. Su última visita a Brasil había sido 7 años antes
de la consulta actual. Vivía con su esposa y sus dos hijos adolescentes en la
costa de Massachusetts. Su vivienda contaba con suministro de agua potable
municipal. Nunca había fumado ni consumía alcohol ni drogas. Su hermana
falleció a los 44 años por causas desconocidas.
En la exploración física, la temperatura temporal era
de 36,6 °C, la presión arterial de 113/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 84 latidos
por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 100 % respirando aire ambiente. El índice de masa
corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros)
era de 24,0; el peso había disminuido 4 kg en el mes transcurrido desde su alta
hospitalaria. El cuadrante inferior izquierdo del abdomen era doloroso a la
palpación. Los tobillos presentaban edema leve. No se observaron hemorroides
externas y el tono rectal era normal. El tacto rectal no reveló heces ni sangre
visible.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa,
alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina,
bilirrubina y ácido láctico fueron normales, al igual que los resultados de las
pruebas de coagulación y función renal. El nivel de hemoglobina fue de 7,5 g/dl
(rango de referencia: 13,5 a 17,5 g/dl); el hemograma completo y la fórmula
leucocitaria fueron normales.
La angiotomografía computarizada (angio-TC) de abdomen
y pelvis ( Figura 3 ) no mostró evidencia de sangrado activo, pero reveló un
marcado engrosamiento concéntrico de la pared y dilatación aneurismática de dos
segmentos discontinuos del yeyuno proximal, ubicados en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen. Estos segmentos presentaban hipocaptación mural,
sugestiva de isquemia de la pared intestinal. Las asas yeyunales proximales
adyacentes presentaban hipercaptación mucosa.
Figura 3. Angiografías por TC.
Las imágenes coronales (paneles A y B) y una imagen
axial (panel C) muestran un asa yeyunal hipocaptante (flechas blancas) con
marcado engrosamiento y dilatación aneurismática, sin obstrucción intestinal.
También se observan asas yeyunales hipercaptantes adyacentes (paneles A y C,
flechas negras).
El paciente fue ingresado en el hospital. Se le
realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 56 años, originario de Brasil, recibió
diagnósticos provisionales de enfermedad celíaca y deficiencia de IgA tras
presentar diarrea no sanguinolenta. La diarrea persistió a pesar de seguir una
dieta sin gluten, y en los meses siguientes, evaluaciones adicionales revelaron
giardiasis crónica, deficiencia de IgM y evidencia de desnutrición en las
pruebas de laboratorio, además de confirmar la presencia de una fístula enterocólica.
Recibió tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) por sospecha de enfermedad de Crohn antes de presentar un empeoramiento
de la anemia y pérdida de peso. El conjunto de hallazgos inusuales del paciente
evolucionó con el tiempo, lo que conllevó cambios en los diagnósticos
provisionales que podrían explicar las anomalías. Por lo tanto, es importante
considerar cada uno de los diagnósticos provisionales, así como los hallazgos
clave que requieren mayor explicación para llegar al diagnóstico correcto.
Enfermedad celíaca
Se diagnosticó enfermedad celíaca tras observarse mucosa festoneada en el duodeno durante una endoscopia digestiva alta (EDA), con atrofia de las vellosidades y linfocitosis intraepitelial en el examen histopatológico. Sin embargo, la serología para anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (TgA) resultó negativa, ya que la prueba de IgA es más precisa para el diagnóstico de la enfermedad celíaca que la de IgG. Si bien la deficiencia concomitante de IgA podría haber generado un resultado falso negativo, otros indicios apuntaban a un diagnóstico distinto.
La diarrea no remitió con la adopción de una dieta sin
gluten. Además, los hallazgos de la tomografía computarizada —el engrosamiento
de las asas yeyunales proximales y, en particular, la posible fístula entre el
yeyuno proximal y el colon transverso— no eran compatibles con un diagnóstico
de enfermedad celíaca. De hecho, posteriormente el paciente dio negativo en las
pruebas para la presencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8, asociados a la
enfermedad celíaca, un hallazgo que proporcionó evidencia convincente en contra
del diagnóstico .
Deficiencia de IgA
La deficiencia selectiva de IgA es la
inmunodeficiencia más común, que afecta aproximadamente a 1 de cada 500
personas en Norteamérica. Generalmente se trata de un hallazgo incidental en
pruebas de laboratorio; la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Cuando
se detecta una deficiencia de IgA, se realizan pruebas cuantitativas de
inmunoglobulinas para determinar si también existen deficiencias de IgM e IgG.
En este paciente, la giardiasis crónica sugería una inmunodeficiencia
clínicamente significativa. Diez meses después del diagnóstico inicial de
deficiencia de IgA, pruebas adicionales revelaron una deficiencia de IgM.
Fístula del intestino delgado
La tomografía computarizada inicial del paciente,
realizada en el otro hospital, mostró una posible fístula entre un asa yeyunal
proximal y el colon transverso. La enterografía por resonancia magnética es más
sensible que la tomografía computarizada para la detección de fístulas
intestinales; nueve meses después de la tomografía computarizada inicial, la
enterografía por resonancia magnética realizada en este hospital confirmó la
presencia de una fístula enterocólica.
Las fístulas originadas en el intestino delgado son
poco frecuentes y su diagnóstico diferencial es limitado. La enfermedad de
Crohn es la causa más común de fístulas del intestino delgado, pero la
afectación yeyunal se presenta solo en el 3 % de los pacientes con enfermedad
de Crohn, mientras que la afectación ileal ocurre en casi dos tercios de los
pacientes. La afectación yeyunal que resulta en una fístula es aún menos común
en pacientes con enfermedad de Crohn. Por lo tanto, es importante considerar
otras posibles causas de una fístula enterocólica.
La ingestión de cuerpos extraños, la diverticulosis y
la isquemia pueden causar fístulas en el intestino delgado. La tomografía
computarizada realizada durante el primer ingreso del paciente a este hospital
no mostró hallazgos sugestivos de isquemia ni de enfermedad diverticular del
intestino delgado. Los cuerpos extraños, como un palillo de dientes ingerido,
no siempre son radiopacos, pero la presencia de un cuerpo extraño aislado no
suele asociarse con engrosamiento de la pared intestinal ni realce de la
mucosa, hallazgos compatibles con una inflamación yeyunal extensa.
La enteropatía autoinmune es un diagnóstico improbable
en este caso, dado el resultado negativo de la prueba de anticuerpos contra
enterocitos y la ausencia de destrucción epitelial marcada en el examen
histopatológico de las muestras de biopsia yeyunal. Además, las pruebas
resultaron negativas para diversos patógenos entéricos inusuales asociados con
fístulas del intestino delgado, incluyendo tinciones especiales para
microorganismos infecciosos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para
* T. whipplei* .
Los cánceres intestinales, como el adenocarcinoma de
intestino delgado, el linfoma y otros trastornos linfoproliferativos, pueden
causar fístulas en el intestino delgado. Las muestras de biopsia endoscópica
obtenidas de la zona donde se observó inflamación yeyunal evidente en la
tomografía computarizada mostraron un infiltrado linfocítico-histiocítico mixto
con enteritis neutrofílica activa. Sin embargo, el infiltrado en la lámina
propia no era compatible con un infiltrado clonal monótono y no se observó
destrucción epitelial. Por lo tanto, a pesar de la población clonal anormal de
células NK en sangre periférica, que se interpretó como indicativa de
gammapatía monoclonal de significado indeterminado, no se encontraron indicios
de cáncer intestinal durante el primer ingreso del paciente en este hospital.
El infiltrado inflamatorio observado en el estudio histopatológico
de la biopsia yeyunal era típico de la enfermedad de Crohn, salvo por la
aparente ausencia de células plasmáticas. Este hallazgo sugiere que una
inmunodeficiencia primaria podría ser la causa subyacente del cuadro clínico de
este paciente.
Inmunodeficiencia primaria
La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la
inmunodeficiencia sintomática más frecuente que se desarrolla en la edad
adulta, con una incidencia de hasta 1 de cada 25 000 personas de raza blanca.
Sin embargo, varios aspectos de la presentación de este paciente serían inusuales
para la IDCV. Los síntomas de la IDCV suelen aparecer durante la primera o la
tercera década de la vida. Las infecciones respiratorias recurrentes afectan
aproximadamente a tres cuartas partes de los pacientes con IDCV y no se
reportaron en este caso. No se dispone de información sobre las respuestas de
anticuerpos a antígenos T-dependientes o T-independientes, como los que se
encuentran en las vacunas; se esperaría una respuesta de anticuerpos deficiente
en un paciente con IDCV.
Aunque el paciente presentaba deficiencias de IgA e
IgM, no tenía deficiencia de IgG total, hallazgo esencial en todos los
criterios diagnósticos propuestos para la inmunodeficiencia común variable
(IDCV). Resulta interesante que la electroforesis sérica con inmunofijación
mostrara una banda monoclonal de IgG. Sin embargo, el paciente presentaba
deficiencias en todas las subclases de IgG excepto en IgG1, y una gammapatía
monoclonal de significado indeterminado podría explicar el nivel normal de IgG
total. Estos hallazgos sugieren una alteración en la maduración de las células
B y un cambio de isotipo. Independientemente de si se diagnostica al paciente
con IDCV o con una hipogammaglobulinemia primaria idiopática que no cumple completamente
los criterios de IDCV, las deficiencias de inmunoglobulinas, la ausencia de
células plasmáticas en la biopsia intestinal y la giardiasis recurrente
sugieren una condición dentro del espectro de la IDCV.
Se han descrito manifestaciones gastrointestinales en
al menos el 20 % de los pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV).
Dichas manifestaciones pueden incluir infecciones entéricas; enteropatía
crónica no infecciosa, que puede presentar características clínicas o
patológicas similares a las de la enfermedad celíaca; o enfermedad inflamatoria
intestinal, que puede provocar afectación del intestino delgado o del colon
similar a la observada en la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. En la
literatura se describen muy pocos casos de enteropatía por IDCV complicada con
una fístula.Los hallazgos patológicos, endoscópicos y de imagen de este
paciente se asemejaban en gran medida a los de la enfermedad de Crohn. Dada la
gravedad de su cuadro clínico y la presencia de la fístula enterocólica, la
decisión de sus médicos de iniciar el tratamiento con el anticuerpo anti-TNF-α
infliximab parece razonable. El infliximab es eficaz para tratar la enfermedad
de Crohn fistulizante, y se han descrito casos de uso exitoso de infliximab (y
otros agentes biológicos) en el tratamiento de la enteropatía similar a la
enfermedad inflamatoria intestinal que se presenta en la IDCV.
Segunda hospitalización
Un mes después del tratamiento con infliximab, el
paciente presentó dolor abdominal bajo izquierdo de reciente aparición y
empeoramiento de la anemia. Se realizó una angiotomografía computarizada
(angio-TC) para descartar hemorragia gastrointestinal activa, pero en su lugar
se observó un marcado engrosamiento de la pared y dilatación de dos segmentos
del yeyuno proximal con hipocaptación de contraste en la mucosa, lo que sugería
isquemia. Estos hallazgos ponen en duda mi suposición inicial de que la fístula
enterocólica no era causada por isquemia. Plantearé nuevas hipótesis en las que
la pérdida intestinal de factores de coagulación por inflamación del intestino
delgado podría predisponer a la trombosis, aunque en el informe de la TC no se
describió ninguna trombosis.
Vale la pena considerar una máxima de Sir Arthur Conan
Doyle, expresada a través del personaje de Sherlock Holmes: «Es un error
capital teorizar antes de tener datos. Inconscientemente, uno empieza a
manipular los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de adaptar las
teorías a los hechos» .¹⁰ Los datos clave que me llevaron al diagnóstico en
este caso se encuentran en la revisión de las imágenes de la tomografía
computarizada (TC), que muestran un engrosamiento nuevo y profundo del yeyuno,
que altera la arquitectura intestinal normal, con una dilatación marcada. Este
hallazgo es un recordatorio importante de la necesidad de revisar personalmente
las fuentes primarias de datos, que en este caso son las imágenes de la TC. Los
hallazgos en las imágenes sugieren fuertemente otra manifestación
gastrointestinal de la inmunodeficiencia común variable (IDCV): un linfoma de
intestino delgado.
Linfoma de intestino delgado
En hasta un 10 % de los pacientes con
inmunodeficiencia común variable (IDCV), se desarrolla cáncer linfoide, con
mayor frecuencia linfoma no Hodgkin de células B. Dada la estimulación
inmunitaria crónica asociada a la infección entérica recurrente, así como la
inflamación entérica persistente relacionada con las respuestas inmunitarias
mucosas desreguladas que se producen en la IDCV, no es sorprendente que se
desarrollen linfomas en localizaciones extranodales. Cabe destacar que estudios
epidemiológicos han vinculado el tratamiento con anticuerpos anti-TNF-α a un
mayor riesgo de linfoma no Hodgkin, independientemente de si la enfermedad está
relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr. La relación temporal
entre la presentación actual del paciente y el inicio del tratamiento con
infliximab sugiere la posibilidad de que este tratamiento haya sido un factor
contribuyente. También es posible que este tratamiento haya desenmascarado un
linfoma intestinal latente que ya estaba presente en el momento de la
presentación inicial. Sin embargo, los resultados de las evaluaciones
histopatológicas previas no sugirieron que este fuera el caso.
Este paciente probablemente presentaba un linfoma no
Hodgkin de células B del yeyuno, que complicaba una enteropatía tipo Crohn
secundaria a una hipogammaglobulinemia primaria idiopática. El diagnóstico debe
confirmarse mediante enteroscopia de empuje con biopsia y estudio
histopatológico del yeyuno.
Diagnóstico Presuntivo
Linfoma de células B no Hodgkin del yeyuno que
complica una enteropatía tipo Crohn resultante de una hipogammaglobulinemia
primaria idiopática.
Discusión patológica
Se obtuvieron muestras de biopsia yeyunal ( Figura 4
). La tinción con hematoxilina y eosina mostró infiltración difusa de células
linfoides grandes con cromatina vesicular y restos apoptóticos asociados. La
tinción inmunohistoquímica mostró que las células grandes eran linfocitos B
CD20 positivos con coexpresión variable de CD10, BCL6 y MUM1; estas
características son compatibles con el diagnóstico de linfoma difuso de células
B grandes. El índice de proliferación Ki-67 fue de aproximadamente 70 a 80 %.
Figura 4. Muestras de biopsia del yeyuno.
La tinción con hematoxilina y eosina de secciones
representativas del yeyuno muestra una infiltración difusa de grandes células
linfoides con cromatina vesicular y restos apoptóticos asociados (Panel A). La
tinción inmunohistoquímica muestra que las células grandes son linfocitos B
CD20 positivos (Panel B) con coexpresión variable de CD10, BCL6 y MUM1 (Paneles
C, D y E, respectivamente). El índice de proliferación Ki-67 es de
aproximadamente 70 a 80 % (Panel F).
Diagnóstico patológico
Linfoma difuso de células B grandes.
Debate sobre la gestión
El linfoma difuso de células B grandes es el tipo más
común de linfoma no Hodgkin, con aproximadamente 25 000 casos anuales en
Estados Unidos. En el caso de este paciente, sospechamos que una
inmunodeficiencia subyacente, un factor de riesgo conocido para el linfoma no
Hodgkin, contribuyó al desarrollo de la enfermedad.
El linfoma difuso de células B grandes es un cáncer de
sangre agresivo que resulta mortal sin tratamiento. El tratamiento con
quimioterapia y rituximab, un anticuerpo monoclonal, logra la curación en
aproximadamente dos tercios de los casos. Existen diversos esquemas de
tratamiento disponibles, y el Índice Pronóstico Internacional (IPI) se utiliza
con frecuencia para guiar la selección de la terapia. Las puntuaciones del IPI
oscilan entre 0 y 5, donde las puntuaciones más altas indican una enfermedad de
mayor riesgo con un peor pronóstico. Anticipándose al tratamiento con
quimioinmunoterapia, el especialista en enfermedades infecciosas evaluó al paciente
en relación con las pruebas persistentemente positivas para el antígeno de
Giardia.
No encontramos bibliografía que informara sobre la
duración de la positividad en la prueba de antígeno de Giardia, pero dudamos
que la positividad al antígeno hubiera persistido tanto tiempo si la giardia se
hubiera erradicado por completo. Dado que no se disponía de una prueba
cuantitativa de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Giardia,
realizamos una revisión de las láminas histopatológicas como método alternativo
y detectamos una carga sustancial de trofozoítos de Giardia en la luz del
yeyuno. Por lo tanto, consideramos que el paciente presentaba giardiasis
crónica activa refractaria a los intentos de tratamiento con múltiples
fármacos.
En pacientes con giardiasis crónica, la respuesta
inmunitaria de la mucosa suele fallar. Cuando esto ocurre, el tratamiento puede
requerir ciclos prolongados o terapias combinadas, algunas de las cuales ya se
le habían prescrito a este paciente. Le preguntamos si la falta de adherencia
al tratamiento podría ser un factor contribuyente. El paciente expresó su
preocupación por tomar demasiados antibióticos y reconoció que no había
completado todos los ciclos anteriores debido a estas preocupaciones.
Al seleccionar el régimen de tratamiento, consideramos
tratamientos de rescate para la giardiasis refractaria, como la quinacrina
combinada con metronidazol o tinidazol. La quinacrina no estaba disponible.
Como alternativa, prescribimos un tratamiento combinado prolongado —un ciclo de
21 días de albendazol combinado con metronidazol— con la intención de
monitorizar los síntomas y, en caso de recurrencia, realizar una prueba de
positividad de antígenos. El paciente completó un ciclo de 7 días de
metronidazol y, en la consulta de seguimiento, informó la resolución de los
síntomas de la giardiasis.
El paciente recibió seis ciclos de quimioinmunoterapia
con rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona, esquema
elegido debido a su bajo índice pronóstico internacional (IPI) (<2).
Presentó mínimos efectos secundarios y alcanzó la remisión completa al
finalizar el tratamiento. Actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento
y se ha programado una evaluación inmunológica integral para detectar cualquier
inmunodeficiencia subyacente.
Diagnóstico final
Linfoma difuso de células B grandes.
Traducido de:
“A 56-Year-Old Man with Left Lower Abdominal Pain and
Anemia”
Authors: Bruce E. Sands, M.D.
https://orcid.org/0000-0001-5762-5042, Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D., Jacob
E. Lemieux, M.D., D.Phil., P. Connor Johnson, M.D.
https://orcid.org/0000-0002-3943-6608, and Dingani Nkosi, M.B., B.S.,
Ph.D.Author Info & Affiliations Published October 29, 2025 N Engl J Med
2025;393:1731-1740
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412540 VOL. 393 NO. 17
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412540?query=featured_secondary_home
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